L infection sur matériel Prise en charge chirurgicale

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1 L infection sur matériel Prise en charge chirurgicale Michel-Henri FESSY Service d Orthopédie Traumatologie Groupement Hospitalier Sud Orthopédie Traumatologie du Sport L Y O N S U D LYON le 26 novembre 2008

2 Un sujet trop vaste Infection sur matériel d ostéosynthèse matériel transitoire l os est il consolidé? Infection sur prothèse matériel définitif

3 Définitions Ostéite:infection osseuse par inoculation directe (fracture ouverte, chirurgie, mixte) et par convention sur un os solide Ostéomyélite: infection par voie hématogène Pseudarthrose suppurée: un triple problème: l infection la perte de substance osseuse la couverture Arthrite

4 L ostéite sur matériel Aborder en décortication Ablation de matériel Excision osseuse: séquestrectomie Les prélèvements Drainage et fermeture cutanée directe par lambeau souvent différé

5 L ostéite sur matériel

6 L ostéite sur matériel

7 L ostéite sur matériel

8 L ostéite sur matériel Séquestrectomie

9 L ostéite sur un os en voie de consolidation Laver Prélever Discuter de laisser en place de façon transitoire le matériel si l infection est contrôlée

10 La pseudarthrose infectée une prise en charge univoque TRAITER L INFECTION Ablation de matériel Excision osseuse séquestrectomie évidement Prélèvements Stabilisation: la fixation externe Antibiothérapie ASSURER LA CONSOLIDATION

11 La pseudarthrose infectée 1: prise en charge avec fermeture cutanée Aborder en décortication Ablation de matériel et des corps étrangers Excision large du foyer osseux infecté et des tissus mous (séquestrectomie évidement) Comblement éventuel par matériel inerte (technique de la membrane induite) Drainage et fermeture cutanée directe ou par lambeau (même temps ou différé) Stabilisation: la fixation externe

12 La pseudarthrose infectée prise en charge avec fermeture cutanée Quelques semaines plus tard: la reconstruction Greffe cortico spongieuse Greffe inter-tibio-péronière Transfert osseux micro-vasclarisé

13 La pseudarthrose infectée 2: la greffe spongieuse à ciel ouvert (Papineau) Premier temps Excision large du foyer osseux infecté et des tissus mous Stabilisation: la fixation externe Comblement de la cavité par du tulle gras apparition d un bourgeon charnu Deuxième temps Greffe spongieuse autologue

14 La pseudarthrose infectée la greffe spongieuse à ciel ouvert (Papineau) irrigation Fistules P 1 : curetage Bourgeonnement

15 La pseudarthrose infectée la greffe spongieuse à ciel ouvert (Papineau) P 2 : Comblement Colonisation par Épidermisation par le spongieux les bourgeons spontanée

16 La pseudarthrose infectée 3: la membrane induite selon Masquelet Premier temps Excision large du foyer osseux infecté et des tissus mous Fixation externe Comblement par du ciment aux AB Fermeture apparition d une membrane induite Deuxième temps Greffe spongieuse autologue

17 La pseudarthrose infectée 4: la méthode d Ilizarov Respecter la vascularisation de l os Respecter l élasticité de l os Elasticité et stabilité pour une compression dynamique axiale

18 La pseudarthrose infectée la méthode d Ilizarov «l ostéoméylite brûle dans le feu de la régénération osseuse»

19 La pseudarthrose infectée 5: l amputation

20 Infection sur prothèse

21 Infection sur PTH «L infection postopératoire après prothèse totale de hanche est la plus triste de toutes les complications.» Sir John Charnley 1982

22 1960 : John CHARNLEY Infection : 10% Amélioration de l ambiance opératoire Antibiothérapie préventive 40 ans plus tard, infection inférieure à 1 %

23 Chaque année arthroplasties totales de hanche sont implantées de par le monde en France infection = 1 % Soit 700 nouvelles arthroplasties infectées par an

24 CHIRURGIE PROTHETIQUE, CHIRURGIE de CLASSE 1 PROPRE (refined clean) L INFECTION DOIT ETRE CONSIDEREE COMME UNE COMPLICATION INACCEPTABLE

25 La prévention primaire Intervention qui vise à réduire autant que possible le risque, sa survenue, ou ses conséquences

26 DES FACTEURS FAVORISANTS DES FACTEURS GENERAUX Age et obésité Diabète Déficience immunitaire Dénutrition Corticothérapie Foyer septique à distance (urinaire, dentaire, sinusien )

27 DES FACTEURS FAVORISANTS DES FACTEURS LOCAUX La polyarthrite rhumatoïde multiplie les risques septiques par 2,6 Une intervention préalable non prothétique sur la hanche multiplie le risque d infection par 2 Dans la révision prothétique, le risque septique peut atteindre 12 % Attention à l état cutané

28 DES FACTEURS FAVORISANTS LA PERIODE PRE OPERATOIRE Durée d hospitalisation précédant l intervention Attention à la préparation cutanée du patient

29 DES FACTEURS FAVORISANTS LA PERIODE OPERATOIRE La contamination per-opératoire directe La contamination per-opératoire indirecte (aéro contamination) L expérience du chirurgien La durée de l intervention Les greffes

30 DES FACTEURS FAVORISANTS LA PERIODE OPERATOIRE l antibioprophylaxie recommandations de la SFAR

31 Mme G. Une antibioprophylaxie non-conforme (choix et modalité d administration)

32 DES FACTEURS FAVORISANTS LA PERIODE POST OPERATOIRE Le problème du redon L hématome Le retard de cicatrisation la fréquence des pansements et leur modalité

33 DES FACTEURS FAVORISANTS LE MATERIEL IMPLANTE Implant cimenté Implant sans ciment

34 DES FACTEURS FAVORISANTS Conférence de consensus HAS «Compte tenu de l efficacité avérée sur le plan infectieux, il est recommandé d utiliser un ciment contenant un aminoside (gentamicine ou tobramycine), dans le cadre d une prophylaxie anti-infectieuse, lors d une arthroplastie primaire cimentée»

35 La prévention secondaire Intervention qui cherche à révéler l'atteinte pour prévenir l'aggravation de la maladie, par des soins précoces

36 DIAGNOSTIC trois situations : INFECTION AIGUE POST OPERATOIRE PRECOCE fièvre inflammation locale douleurs écoulement

37 DIAGNOSTIC trois situations : Infection tardive hématogène La prothèse allait bien bactériémie douleur aiguë secondaire dans la hanche, hyperthermie Infection à partir d un foyer dentaire, d un foyer cutané, d un foyer urinaire

38 DIAGNOSTIC trois situations : Infection retardée ou chronique un patient qui n a jamais été bien avec sa prothèse L ARTHROPLASTIE TOTALE DE HANCHE PERMET UNE MARCHE SANS CANNE, SANS BOITERIE, SANS DOULEUR DE FACON ILLIMITEE Toute prothèse qui va mal doit faire suspecter jusqu à preuve du contraire un problème septique

39 DIAGNOSTIC CLINIQUE DOULEURS INFLAMMATOIRES :90 % FIEVRE : 40 % INFLAMMATION LOCALE : 30 % ABCES OU FISTULE : 20 %

40 DIAGNOSTIC Insister sur l interrogatoire : les suites de l intervention L hyperthermie Des pansements prolongés Un écoulement Des antibiotiques pendant longtemps Évacuation d un hématome AUTANT DE SIGNES SUSPECTS

41 DES ARGUMENTS BIOLOGIQUES NF VS CRP Courbe évolution CRP après intervention

42 LA RADIOGRAPHIE SIMPLE rechercher des signes de descellement rechercher l appposition périostée rechercher des géodes g multiples

43 LA RADIOGRAPHIE SIMPLE Les ossifications péri p prothétiques tiques

44 LA SCINTIGRAPHIE OSSEUSE Une scintigraphie négative permet-elle d éliminer une anomalie sur la prothèse intérêt du temps angio-scintigraphique La scintigraphie aux polynucléaires marqués

45 L ARTHROGRAPHIE ET LA PONCTION DE HANCHE L examen pivot Ponction en milieu stérile Recherche des polynucléaires Mise en culture Recherche du germe LE DIAGNOSTIC POSITIF DE L INFECTION SUR PROTHESE RESTE BACTERIOLOGIQUE (PNN altérés)

46 Monsieur B. Alexandre

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48 CRP: 15mg/l Scinti standard hyperfixation Scinti PN marquée normale Ponction de hanche stérile Mais une évolution tout à fait anormale certes sujet jeune mais couple alumine alumine

49 Révision en deux temps: temps 1 15 prélèvements = 15 pousses propioni bacterium acnes

50 Révision en deux temps: temps 2

51 La prévention tertiaire Intervention visant à éviter les rechutes ou les complications.

52 TRAITEMENT Tarir l infection Sauvegarder la fonction

53 Méthode 1 L excision lavage (avec conservation des implants)

54 Excision lavage avec conservation des implants Dans sa phase initiale l infection est uniquement articulaire Dans sa phase initiale l interface os prothèse ne serait pas contaminé C est une chirurgie qui conserve les implants donc une chirurgie considérée comme simple une solution potentielle dans la phase aigüe

55 Excision lavage Technique chirurgicale Voie d abord La même voie est reprise Le trajet est idéalement excisé La trochantérotomie est ses fils Le geste Excision des tissus infectés Luxation prothétique Synovectomie Remplacement éventuel des pièces modulaires Prélèvements multiples bactério et ana path Lavage au sérum Drainage Et les AB

56 Excision lavage Résultats Délai Infection post op Taux de succès Infection secondaire Taux de succès < S3 80 % 50 % S3 S6 56 % 30 % > S6 40 % 15 % Symposium SOFCOT 2001

57 Excision lavage Résultats Pas d influence du germe Difficulté dans l infection de définir avec précision la date de début

58 Excision lavage Résultats Cockarel 100 % d échec au-delà de 2 semaines Krasin 100% de réussite à 10 jours

59 Excision lavage Indications Fait partie de l arsenal thérapeutique Très bonne indication avant S2 Peut être proposé jusqu à J45 Dans le cadre de l infection post opératoire immédiate Dans le cadre d une infection secondaire par voie hématogène en l absence de descellement

60 Méthode 2 Le changement de prothèse

61 Le changement de prothèse Principe Nettoyer l interface os prothèse Implanter du matériel non contaminé Une chirurgie avec des impératifs spécifiques

62 Le changement de prothèse Technique chirurgicale Choisir la voie d abord une voie d abord large privilégier la voie postéro externe

63 Le changement de prothèse Technique chirurgicale Explanter tous les corps étrangers Excision des tissus mous infectés Ablation de la prothèse Ablation de la totalité des corps étrangers (ciment, vis, cerclages, substituts osseux ) Ablation de l os séquestré Multiplier les prélèvements bactério et ana path

64 Le changement de prothèse Technique chirurgicale Explanter tous les corps étrangers 1. Le temps acétabulaire 2. Le temps fémoral peu de difficultés

65 Le changement de prothèse Technique chirurgicale Explanter tous les corps étrangers 1. Le temps acétabulaire 2. Le temps fémoral Tout par en haut La fémorotomie la fenêtre pour un nettoyage endofémoral parfait son principe sa hauteur sa fermeture

66 LE VOLET FEMORAL : WAGNER 1989 Explantation complète et rapide Extraction complexe Stimulation de l ostéogenèse Adaptation contenant et contenu Retension des fessiers

67 LA VOIE TRANS FEMORALE TAILLE D UN VOLET ANTERO-EXTERNE Totalité du Grand Trochanter

68 LA VOIE TRANS FEMORALE DISSECTION, RESECTION DE LA CAPSULE

69 POUR S ASSURER D UNE EXPLANTATION COMPLETE DES CORPS ETRANGERS

70 Le changement de prothèse Technique chirurgicale Vient ensuite le temps de la réimplantation en un temps en deux temps Retrouver une hanche mobile stable et indolore

71 Le changement de prothèse Technique chirurgicale Avec ou sans spacer? Un point de vue souvent divergent entre orthopédistes et infectiologues

72 Le changement de prothèse Technique chirurgicale Vient ensuite le temps de la réimplantation 1. Le temps acétabulaire 2. Le temps fémoral Une cupule standard Un renfort métallique et des greffes recentrer la hanche

73 Le changement de prothèse Technique chirurgicale

74 Le changement de prothèse Technique chirurgicale

75 Le changement de prothèse Technique chirurgicale

76 Le changement de prothèse Technique chirurgicale Vient ensuite le temps de la réimplantation 1. Le temps acétabulaire 2. Le temps fémoral Ponter les lésions ou non Des difficultés: longueur raideur stabilité le long terme

77 Le changement de prothèse Technique chirurgicale Vient ensuite le temps de la réimplantation Quel délai? Quel critère?

78 Le changement de prothèse Technique chirurgicale Une certitude l antibiothérapie double et prolongée Quelle durée? Quel critère?

79 Méthode 3 La mise en résection

80 Le changement de prothèse Technique chirurgicale Exceptionnellement la réimplantation n est pas effectuée l opération de Girdlestone la traction initiale une semelle de 4 cm les cannes

81 Un exemple: Monsieur N. Drépanocytose homozygote - nécrose PTH x 2

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84 Monsieur Q.

85 Un autre exemple: Monsieur P.

86 2nde arthrotomie échec

87 3ème arthrotomie échec

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89 Fémur Gd.Troch.

90 Fémur Gd.Troch.

91 Fémur

92 Fémur Gd.Troch.

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94 Madame R.

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99 UN CAS DIFFICILE Reprise de PTH Bilan pré op rassurant La bactério revient positive Que faire?

100 CONCLUSIONS Chaque cas est un cas unique Caractère multidisciplinaire Réactivité des équipes Travail en coordination