TROUBLES RESPIRATOIRES EN FIN DE VIE. Dr M. SANSONETTI Formation Epsilon

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1 TROUBLES RESPIRATOIRES EN FIN DE VIE Dr M. SANSONETTI Formation Epsilon

2 TROUBLES RESPIRATOIRES EN FIN DE VIE Fréquents : 30 à 75% des patients en phase terminale Causes variées Angoissants De mauvais pronostic Rarement isolés Multifactoriels Subjectivité 2

3 TROUBLES RESPIRATOIRES EN FIN DE VIE Dyspnée Toux Râles Encombrement Hémoptysie Dysphonies 3

4 DYSPNEE: Définition «Difficulté de respirer» Sensation subjective de mouvement respiratoire pénible,liée à une respiration laborieuse, inconfortable et angoissante. Elle comprend à la fois la perception de la sensation et la réaction à cette sensation. Pronostic péjoratif. Soulagement difficile. Altère la qualité de vie. 4

5 DYSPNEE: Définition La dyspnée est ce que le patient dit qu elle est. Dyspnée Angoisse Peur de mourir Anxiété croissante L anxiété majore la dyspnée et la dyspnée majore l anxiété. 5

6 DYSPNEE: physiopathologie Il existe plusieurs mécanismes plus ou moins associés: Fatigue des muscles respiratoires ( cachexie) Augmentation de la commande motrice délivrée aux muscles respiratoires Stimulation anormale des récepteurs sensoriels musculaires, pulmonaires ou chémorécepteurs Fatigue diaphragmatique Anémie Pas d intérêt majeur vis-à-vis du diagnostic ni du traitement mais s attacher à diminuer la pression dans les voies aériennes et corriger l hypoxie. 6

7 Dyspnée: diagnostic I Le diagnostic est clinique. Apprécier la vitesse d apparition du symptôme: Rapide Progressive Paroxystique Rechercher un encombrement associé. Chercher les ATCD pneumologiques. 7

8 Dyspnée: diagnostic II Apprécier la limitation de l autonomie physique, le retentissement sur le sommeil. Déterminer les caractéristiques de la dyspnée. Apprécier les conséquences émotionnelles et cognitives pour le patient et l entourage. Voir l interprétation donnée ( déni: «asthme», causes variées alléguées mais pas la maladie causale ). 8

9 Dyspnée: évaluation Echelle en 5 stades: peu utile en fin de vie Echelles verbales ou numériques:faciles à réaliser par les soignants Mais variabilité très grande des résultats au cours du temps peut aider en orientation, en surveillance ou pour instaurer un traitement d urgence. Permet surtout de faire parler le patient de ce symptôme. 9

10 Dyspnée: examens complémentaires Aucun n est systématiquement nécessaire. A discuter et décider en fonction des bénéfices attendus. Indiqués pour orienter le diagnostic étiologique et le traitement. 10

11 Dyspnée: examens complémentaires Radiologie pulmonaire Gaz du sang ou surtout oxymétrie de pouls (SaO2< 80%=hypoxie sévère) NFS, bactério Angioscaner thoracique, fibroscopie bronchique ECG, échographie cardiaque 11

12 Principes généraux de traitement des troubles respiratoires en fin de vie Le traitement doit être individualisé, discuté au cas par cas voire au jour le jour. Dans tous les cas, s attacher à Atténuer l inconfort Apaiser l anxiété:peur de mourir étouffé, peur de s endormir et de ne pas se réveiller. Rassurer l entourage Discuter un traitement symptomatique et étiologique si un réel bénéfice est attendu sur le confort et l autonomie. 12

13 Traitement: mesures générales I Proposer une position demi assise Eviter la panique: calme, espace, air autour du patient Permettre d exprimer les craintes Expliquer les traitements, les bénéfices attendus Soins de bouche réguliers Désencombrement doux Soutien psychologique, relaxation 13

14 Traitement: mesures générales II Traitement symptomatique Si crépitants: Lasilix 60 à 80 mg IV. Si encombrement: désencombrement doux et lutte contre sa reconstitution. Corticothérapie 1mg/kg/j (réduit l œdème péritumoral,effet bronchodilatateur). Si spasme bronchique: broncho-dilatateurs Dans la chambre de mélange ou en aérosol:bricanyl monodose +/- Atrovent 4 à6/j En comprimé ou en injectable 14

15 Traitement: mesures générales III Oxygène Peut corriger l hypoxie,améliorer la sensation de dyspnée, calmer l anxiété MAIS, ce n est pas la panacée Le malade le souhaite-t-il? Comment ( masque, lunettes)? Pour les mouvements? Faut-il une surveillance? Attention à la peur d en manquer au domicile Si possible, en discontinu. Attention aux ATCD pneumo éventuels pour le débit. Ne pas s en contenter en disant «j ai fait quelque chose». 15

16 Traitement: mesures générales IV Traitement symptomatique Calmer l anxiété:molécules à demi-vie courte Atarax 25 ou 50mg 1à 2 cp/j Xanax 0,25 1à3 cp/j Morphine: Doses plus faibles que dans le traitement de la douleur ( 2,5à5mg/4H ou augmentation des doses de 25% si déjà sous opioïdes) AUCUN RISQUE diminue la sensibilité des récepteurs à l hypoxie, la fréquence respiratoire, la fatigue musculaire, la fréquence cardiaque. L utilisation peut être intermittente. 16

17 Dyspnée d installation rapide. Embolie pulmonaire: anticoagulants. Infection: antibiotiques à discuter. Pleurésie: ponctions+/- pleurodèse. Pneumothorax: drainage (recollement partiel). Syndrome cave supérieur:corticoïdes, anticoagulants, stent cave, radiothérapie. Epanchement péricardique:ponction. 17

18 Dyspnée croissante:etiologies Penser que diverses étiologies peuvent être associées. Progression tumorale Séquelles de traitement Etat fonctionnel cardio-respiratoire Anémie Discuter un traitement spécifique: chimio ou radiothérapie 18

19 Dyspnée croissante:etiologies Progression tumorale: Voies aériennes centrales: bourgeon, infiltration, compression Médiastin: syndrome cave supérieur,paralysie phrénique, fistule oesobronchique Parenchyme: lymphangite Epanchements: plèvre, péricarde Atteinte sous diaphragmatique: ascite ou distension Atteinte cérébrale Séquelles de traitement: Amputation post chirurgie, fibrose post radio ou chimiothérapie 19

20 Dyspnée croissante: moyens thérapeutiques Lymphangite: O2, Corticoïdes 0,5 à 1mg/kg, Bronchodilatateurs, discuter chimio Ascite: ponctions Iatrogène: Corticoïdes ( si <1 an), O2, sinon surveillance, broncho-dilatateurs. Anémie: Transfusions ( si mal tolérée), Erythropoïétine 20

21 Dyspnée croissante:tumeur obstructive Techniques endoscopiques ou radiologiques interventionnelles Tumeur endobronchique Laser ou thermocoagulation Endoprothèse Carcinome in situ: Photothérapie Cryothérapie Tumeur extrinsèque Dilatation Endoprothèse Endocuriethérapie Techniques de réalisation exceptionnelle (1O% des cas) Besoin d équipes de proximité formées. 21

22 Suffocation, Râles agoniques Sédation si accord du patient et de la famille, équipes prévenues Prescriptions anticipées Hypnovel 1mg sublingual ou 2mg sous-cutané, renouvelable 22

23 Hémoptysies Signe fonctionnel inquiétant, parfois caché. De plus en plus fréquentes du fait de la durée d évolution des cancers. Anticiper une récidive abondante. Apprécier l origine: fibroscopie bronchique et angioscaner Glypressine:1mg/4H IV: HTA. Radiologie interventionnelle en urgence ( embolisation artérielle bronchique par coils: particules non résorbables) pour le confort sauf au stade ultime; peut être répétée. Arrêt des traitements faisant potentiellement saigner. Parfois cataclysmique: décision à prendre de ne pas réanimer. 23

24 Toux C est un réflexe pour libérer les voies aériennes. Chercher si elle est productive ou non, après l alimentation ou la boisson, avec sang ou non. En fin de vie, elle peut être rebelle, épuisante, insomniante, douloureuse, syncopale, émétisante. Soulager avec des antihistaminiques, des antitussifs ( Silomat), des corticoïdes, la Morphine. Les aérosols d anesthésiques sont discutés (Xylocaïne). Kinésithérapie respiratoire. 24

25 Dysphonies Envahissement du récurrent entraînant une paralysie des cordes vocales. Cancer ORL Maladies neurologiques:décision éthique vis-à-vis des troubles respiratoires et de leur prise en charge Infection par mycose 25

26 Conclusion Les troubles respiratoires sont fréquents en fin de vie. Souvent gènants pour l autonomie et le confort et la qualité de vie du patient. Ils sont angoissants pour le patient, l entourage et les soignants. Ils sont difficiles à évaluer. Les traitements ont souvent une efficacité limitée. Dans tous les cas, c est le ressenti subjectif du patient qui doit guider la prise en charge. La radiologie interventionnelle peuvent se faire même en fin de vie et améliorer le confort. Recherche et coopération entre les différentes spécialités concernées pourront améliorer la prise en charge dans l avenir. 26

27 Râles agoniques Encombrement laryngé n entravant pas vraiment la respiration Positionnement Aspiration? Ou fibroaspiration puis Scopolamine 0.5mg 1 à 6 Amp/j IV sous cut ou Scopoderm 1 ou plusieurs patchs/72h ou Scoburen 20mg 1 à 2 Amp/j sous cut pour assécher. 27

28 Encombrement bronchique Utiliser les fluidifiants avec précaution Limiter l hydratation générale Eviter les aspirations naso-trachéales Kinésithérapie douce adaptée à l état de fatigue du patient: aide à l expectoration, drainage, clapping. 28

29 Laser endobronchique Laser Nd YAG. Effet immédiat souvent spectaculaire et répétable. Utilisé en coagulation ou en vaporisation. Risques, assez rares, de perforation élevé, d hémorragie, d hypoxie. Protection des yeux de l opérateur. 29

30 Hoquet rebelle Non douloureux, il est source d angoisse. Souvent lié à une distension gastrique ou une ascite ou une pleurésie. Traiter par anti-acides, charbon ou Haldol. 30

31 Dyspnée: stades Par le soignant:echelle de Sadoul: Stade 1: dyspnée pour efforts importants Stade 2: dyspnée d exercice 1 étage ou côte. Stade 3: dyspnée marche en terrain plat Stade 4: dyspnée à marche lente. Stade 5: Dyspnée au moindre effort ( parole, déshabillage) Par le malade: Echelle visuelle analogique: de «pas essoufflé» à «très essoufflé». Echelle numérique de 0 à 10 de «dyspnée légère» à «dyspnée maximale». 31

32 Cryothérapie endobronchique Pas dans l urgence Technique: Azote liquide Sous fibroscopie, sans AG Destruction sphérique en contact latéral sur la sonde +/- profonde Nécrose tissulaire non hémorragique retardée entre J8 et J15: fibro parfois nécessaire pour ablation de l escarre. Compter plusieurs séances 2 à 4 espacées de 4à8j. Précautions d usage: Pas de risque de perforation ni cicatrice fibreuse car le cartilage est cryorésistant. Possibilité de fièvre: corticoïdes 32

33 Curiethérapie Action carcinostatique locale: la tumeur est en contact direct avec une source radioactive lors d une fibroscopie. Effet retardé. Si infiltration pariétale< 1cm sans obstruction vasculaire qui elle ne récupère pas. 33