Huitièmes journées Anesthésie-Réanimation de l Axe Charleroi Reims Le 24/11/2013

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1 Huitièmes journées Anesthésie-Réanimation de l Axe Charleroi Reims Le 24/11/2013 Lucas MILLONCOURT CCA Anesthésie-Réanimation

2 POURQUOI UNE EXCLUSION PULMONAIRE? ABSOLUE LES INDICATIONS Éviter la contamination : Infection ; Hémorragie massive Contrôler la ventilation : Fistule bronchopleurale Bulle d emphysème volumineuse ou kyste géant Ouverture de l arbre bronchique (chirurgicale, traumatique) Transplantation pulmonaire Vidéo-thoracoscopie EXPOSITION CHIRURGICALE Pneumonectomie, lobectomie, résection atypique Anévrisme de l aorte thoracique Chirurgie de l œsophage ; médiastin ; rachis thoracique ; cardiaque mini-invasive Benumof J. Alfrey D. Anesthésie en chirurgie thoracique. Anesthésie. Miller Chapitre 52, pp

3 LES DISPOSITIFS La référence : la sonde double lumière a = tube de Robertshaw droit b = tube de White c = tube de Carlens d = tube de Robertshaw gauche

4 LES DISPOSITIFS : Mise en place d une SDL Présentation SDL lumière bronchique au zénith (ergot vers la commissure interaryténoïdienne). Mandrin retiré dès le passage des CV. Rotation 90 antihoraire si SDL G horaire de 90 si SDL Dte. Avancer jusque l obtention d une résistance. Vérification : auscultation ± fibroscopie, ou radioscopie. Sonde Double Lumière Taille (French) Ø(mm) externe Ø int (mm) bronche Ø int (mm) trachéal Taille patient (cm) 35 11,7 4,3 4,5 T< ,3 4,5 4,7 160<T< ,9 4,9 170<T< ,7 5,4 5,4 T>175

5 LES DISPOSITIFS : SDL droite ou gauche? Exclusion possible du poumon gauche ou droit avec les deux types de sonde. Les sondes droites sont plus faciles à poser, mais ne sont pas toujours étanches. En pratique : SDL gauche pour toute intervention sauf : Pneumonectomie G Sténose bronche souche G Echec de la SDL G

6 Bloqueurs bronchiques : LES DISPOSITIFS Tube porteur d un ballonnet gonflable distal. Sonde Univent : tube en PVC à ballonnet avec un canal de 2 mm de diamètre dans lequel coulisse un bloqueur bronchique. Bloqueur de Arndt : introduit à travers une sonde simple lumière standard et dirigé grâce au fibroscope et à un lasso situé en partie distale.

7 BLOQUEURS BRONCHIQUES : LE RETOUR Back To Blockers? The Continued Search for the Ideal Endobronchial Blocker Cohen, Edmond M.D.

8 Dispositif d exclusion endobronchique conçu pour la gestion des VA : Matériel radio-opaque introduit à travers une sonde endotrachéale standard. Comporte deux branches distales dotées d un ballonnet gonflable et d une lumière centrale. Des marqueurs imprimés sur le corps indiquent la longueur jusqu à ses extrémités distales. L EZ-Blocker

9 Etude (SFAR 2013 (R483)) : Simulation et évaluation de la mise en place d un bloqueur bronchique de type EZ-BLOCKER par des internes d anesthésie réanimation Etude expérimentale prospective : Menée au Laboratoire de Simulation de Situations Critiques (LSSC) de la faculté de médecine de Reims. Période d un mois : du 25/02/2013 au 21/03/2013. But : évaluer la mise en place d une technique alternative au tube double lumière dans la gestion des voies aériennes pour la ventilation uni-pulmonaire en utilisant un bloqueur bronchique type EZ-Blocker par des internes d anesthésie réanimation (analyse du taux de succès et du temps moyen de positionnement).

10 MATÉRIELS 15 internes volontaires en anesthésie-réanimation du CHU de REIMS, d anciennetés diverses dans le cursus (tableau 1) ont participé à ce travail. Ancienneté Nombre d interne en anesthésie 1 ère et 2 ième année 4 3 ième et 4 ième année 8 5 ième année 3 5 EZ-Blocker (Teleflex Incorporated) avec 10 sondes d intubation Rüsch (Teleflex Incorporated) ont été utilisés pour un total de 92 simulations effectuées. Reproduction d un environnement type bloc opératoire avec : Mannequin «haute-fidélité» type SimMan (Laerdal) Ventilateur type Julian (Dräger) et écran de scope (Philips). Fibroscope bronchique (Olympus)

11 MÉTHODES Formation théorique initiale (30 minutes) : Présentation PowerPoint sur les instructions d utilisation de l EZ- Blocker. Démonstration vidéo réalisée au laboratoire de simulation de situations critiques. Séances de simulation filmées sur caméra fixe. Maximum 3 sessions sur une période d un mois avec pose successive de 3 EZ-blocker. Toutes les poses d EZ-Blocker sont précédées d une IOT puis la consigne est donnée d exclure le poumon gauche.

12 MÉTHODES (2) La mesure du temps de positionnement du dispositif (après vérification par le participant de l IOT) démarre lors de la mise en place de l adaptateur multiport jusqu au contrôle fibroscopique jugé satisfaisant par le participant jugé. Echec de mise en place du dispositif soit : Temps de pose supérieur à 450 secondes. Erreur d'exclusion pulmonaire (exclusion du poumon droit). EZ-Blocker mal positionné lors de la vérification. Un repositionnement du bloqueur bronchique est compté à chaque fois qu un nouveau positionnement du dispositif est effectué par le participant après son contrôle fibroscopique. Positionnement de l EZ-blocker contrôlé à la fois par : La mesure du volume expiré en VPC. Une dernière fibroscopie réalisée par l investigateur de l étude. Mannequin ventilé systématiquement en VPC à 25mmHg de Pinspi.

13 ANALYSE STATISTIQUE Les variables quantitatives sont exprimées en moyennes et écarts-types, et le taux de succès en pourcentage. Le test de Wilcoxon pour mesures appariées est utilisé pour comparer les moyennes des temps de positionnement entre la première tentative et les suivantes (p<0,05 considéré comme une différence statistiquement significative).

14 RÉSULTATS : TAUX DE SUCCÈS Taux cumulé de succès lors des deux premières tentatives est de 60% et atteint 92% après les sept essais suivants. 90 % des échecs se situent lors des 5 1ères tentatives( les 2 échecs lors des 4 derniers essais sont des erreurs de latéralisation). Au total 18 échecs de mise en place du dispositif sur les 92 tentatives : 10 échecs de pose d EZ-Blocker pour délai dépassé. 4 malpositions lors du contrôle fibroscopique par l investigateur de l étude. 4 erreurs d exclusion pulmonaire. Par ailleurs, il y a eu deux intubations œsophagiennes sur les 92 poses d EZ-Blocker, mais non comptabilisées comme échec. (Diagnostic fait avant le début de la procédure et réintubation concluante.)

15 RÉSULTATS (2): TEMPS MOYEN DE POSITIONNEMENT Tous les temps moyens de positionnement à partir de la cinquième tentative sont significativement inférieurs au temps moyen de la première tentative (p = 0.03). Le temps moyen lors des 4 tentatives initiales est de 235,5 ± 81 sec. Après 5 essais supplémentaires ce temps est de 106 ± 20 sec. Tous les temps de positionnement du dispositif qui sont inférieurs ou égaux à 90 secondes ont été réalisés après le quatrième essai. Le temps de positionnement le plus court est de 58 secondes lors du neuvième essai d un des participants.

16 RÉSULTATS (3) : NOMBRE DE REPOSITIONNEMENTS Nombre moyen de repositionnements 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, Tentatives Le nombre moyen de repositionnements passe de 1,33 lors de la première pose à 0.16 à la neuvième tentative. A partir de 6 poses d EZ-blocker sur mannequin «hautefidélité» un repositionnement du dispositif sous contrôle fibroscopique n est nécessaire que dans moins d un tiers des mises en place.

17 DISCUSSION Peu de données de la littérature : 12 références PubMed dont 7 depuis mars Elément commun à ces études : le temps nécessaire à la mise en place d un bloqueur bronchique est plus long que l insertion d une sonde double lumière. 2 études utilisant les mêmes paramètres mesurés (tps de l ouverture de l adaptateur multiport jusqu au contrôle fibroscopique) pour déterminer les durées moyennes de positionnement du dispositif: Végh dans Journal of Anesthesia en 2012 Mungroop et al. dans le British Journal of Anesthesia en Temps de positionnement respectivement de 76 et 70 secondes. Comparable à nos données retrouvées une fois l apprentissage de la technique de l EZ-Blocker effectué en l occurrence 106 secondes après la cinquième tentative et même 86 secondes après la septième tentative.

18 DISCUSSION (2) Mais disparité des repositionnements nécessaires pour l insertion correcte de l EZ-Blocker : Mourisse et al. constatent dans Anesthesiology 2013 un taux de positionnement initial correct faible (15% soit 7 sur 49 patients). NB : dans le groupe contrôle (SDL) l incidence de positionnement adéquate est également faible (25%). A l inverse Mungroop et al. dans le BJA ne constatent aucune malposition sur les 11 patients inclus. Dans l étude de Vegh de 2012 (sur 10 patients) : 2 malpositions sur 10 qu il explique par une intubation oro-trachéale trop profonde.

19 DISCUSSION (3) Dans notre étude expérimentale sur mannequin «hautefidélité», il ressort 2 principales causes de mauvais positionnement de l EZ-Blocker : Comme Vegh et al. l ont décrit une intubation trop profonde : l EZ-Blocker s insérant directement dans la bronche souche droite. L introduction de l EZ-Blocker dans l adaptateur multiport puis la sonde d intubation de manière non horizontale ou sa rotation dans la sonde, ne permettant pas une insertion optimale sur la carène.

20 CONCLUSION L apprentissage dans des conditions de simulation proche de la réalité clinique, de l accès aux VA pour la chirurgie uni-pulmonaire, utilisant la technique de l EZ-Blocker est rapide et presque acquise après 5 procédures : 90 % des échecs se situent lors des cinq premières tentatives. Tous les temps moyens de positionnement à partir de la cinquième tentative sont significativement inférieurs au temps moyen de la première tentative (p = 0.03). Le temps moyen lors des quatre tentatives initiales est de 235,5 ± 81 sec, alors que ce temps lors des cinq derniers essais est de 106 ± 20 sec (temps proche des données de la littérature).

21 Simulation et évaluation de la mise en place d un bloqueur bronchique de type EZ-BLOCKER par des internes d anesthésie réanimation Lucas Milloncourt 1, Florent Zahles 1, Claire Lepousé 1, Pascal Gallet 1, Alain Léon 1 1 Laboratoire de Simulation de Situations Critiques, UFR Médecine, REIMS, France SFAR2013 R483 Introduction: En 2012, un rapport de mission de l HAS [1] sur les pratiques de simulation en médecine préconise dans sa première recommandation un objectif éthique : «jamais la première fois sur le patient». Ceci est particulièrement vrai pour l accès aux voies aériennes en chirurgie uni-pulmonaire, quelle que soit la technique utilisée. L objectif de cette étude est l évaluation de la mise en place d une technique alternative au tube double lumière pour l accès aux VA utilisant l EZ-Blocker par des internes d anesthésie réanimation. Matériel et Méthodes: Quinze internes en anesthésie-réanimation, volontaires, ont participé à cette étude expérimentale, prospective, réalisée après une formation théorique initiale comprenant une présentation PowerPoint sur les instructions d utilisation et une démonstration vidéo. Toutes les séances ont été filmées et enregistrées. Elles se sont déroulées en 3 sessions sur une période d un mois avec pose successive de 3 EZ-blocker (Teleflex ) dans un environnement reproduisant un bloc opératoire : mannequin haute résolution type SimMan (Laerdal ), ventilateur type Julian (Dräger ), sonde d intubation ID 8,0 (Rüsch ) et fibroscope bronchique (Olympus ). Toutes les poses d EZ-Blocker sont précédées d une intubation oro-trachéale (IOT). La mesure du temps de positionnement du dispositif ne débute qu après vérification par le participant de l IOT. Le mannequin est ventilé en VPC à 25mmHg de P inspiratoire. Le positionnement de l EZ-blocker est contrôlé à la fois par la mesure du volume expiré en VPC et par une dernière fibroscopie réalisée par l investigateur de l étude. Les données sont exprimées en moyennes, écarts-types et pourcentages, le test de Student pour mesures appariées étant utilisé pour comparer les moyennes. Résultats: Le taux cumulé de succès lors des deux premières tentatives est de 60%, et atteint 92% après les sept essais suivants. Le temps moyen lors des quatre tentatives initiales est de 199,5 ± 34 sec. Ce temps, après cinq essais supplémentaires est de 106 ± 20 sec (p<0.001). Le nombre moyen de repositionnement passe de 1,33 lors de la première pose à 0.16 à la neuvième tentative. Discussion: L apprentissage dans des conditions de simulation proche de la réalité clinique, de l accès aux VA pour la chirurgie uni-pulmonaire, utilisant la technique de l EZ-Blocker est rapide et presque acquise après 5 procédures pour un taux de succès supérieur à 90% et des temps moyen de positionnement proche des données de la littérature comme le constate Vegh[2] (76 ± 15 s). L apprentissage est aisé et rapide. Cette alternative à la mise en place des tubes double lumière apparaît intéressante et reste à évaluer dans la même population dans des conditions cliniques réelles. Références: [1] HAS 2012 jvier; Simulation en santé [2] J Anesth Jun;26(3):375-80