Analyse documentaire sur les pratiques exemplaires de contrôle des ERV basées sur des données probantes

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1 Analyse documentaire sur les pratiques exemplaires de contrôle des ERV basées sur des données probantes Comité consultatif provincial des maladies infectieuses (CCPMI) Publié en août 2012 Révisé en décembre 2012

2 L Agence ontarienne de protection et de promotion de la santé (Santé publique Ontario) est une société de la Couronne vouée à la protection et à la promotion de la santé de l ensemble de la population ontarienne, ainsi qu à la réduction des inégalités en matière de santé. En tant qu organisation pivot, Santé publique Ontario met les connaissances et les renseignements scientifiques les plus pointus du monde entier à la portée des professionnels de la santé publique, des travailleurs de la santé de première ligne et des chercheurs. Santé publique Ontario offre un soutien scientifique et technique spécialisé en matière de maladies infectieuses et transmissibles, de surveillance et d épidémiologie, de promotion de la santé, de prévention des maladies chroniques et des traumatismes, de santé environnementale et de santé au travail, de préparation aux situations d urgence en santé et de services de laboratoires de santé publique dans le but d aider les fournisseurs de soins, le système de santé publique et les ministères partenaires à prendre des décisions et des mesures en connaissance de cause en vue d améliorer la santé et la sécurité de la population de l Ontario. Le Comité consultatif provincial des maladies infectieuses sur la prévention et le contrôle des infections (CCPMI-PCI) est un comité multidisciplinaire composé de professionnels de la santé possédant de l expertise et de l expérience en matière de prévention et de contrôle des infections. Le comité conseille Santé publique Ontario en matière de prévention et de contrôle des infections associées aux soins de santé, en prenant en compte le système de santé dans son ensemble, à des fins de protection des clients/patients/résidents et des fournisseurs de soins de santé. Le CCPMI-PCI prépare des produits de connaissance sur les pratiques exemplaires qui sont fondés sur des données probantes dans la mesure du possible, pour aider les organisations de soins de santé à améliorer la qualité des soins et la sécurité des clients/patients/résidents. Avis de non-responsabilité à l'égard des documents sur les pratiques exemplaires Le présent document a été préparé par le Comité consultatif provincial des maladies infectieuses sur la prévention et le contrôle des infections (CCPMI-PCI). Le CCPMI-PCI est un organisme consultatif multidisciplinaire scientifique qui conseille l Agence ontarienne de protection et de promotion de la santé (Santé publique Ontario) sur des faits probants relatifs à plusieurs aspects de l'identification, de la prévention et du contrôle des maladies infectieuses. Les travaux du CCPMI-PCI reposent sur les meilleures preuves existantes et sont mis à jour selon les besoins. Les outils et les documents sur les pratiques exemplaires que le CCPMI-PCI produit sont l'expression de l'opinion généralisée de ses membres relativement aux pratiques qu'ils jugent prudentes. Ces ressources sont mises à la disposition des services de santé publique et des fournisseurs de soins de santé. Référence suggérée : Agence ontarienne de protection et de promotion de la santé; Comité consultatif provincial des maladies infectieuses; Analyse documentaire sur les pratiques exemplaires de contrôle des ERV basées sur des données probantes, Toronto, Ontario; Imprimeur de la Reine pour l Ontario, décembre REMARQUE : Le présent document vise uniquement à fournir des pratiques exemplaires. Nous invitons les établissements de soins de santé à faire le nécessaire pour mettre en œuvre ces pratiques exemplaires dans un effort d'amélioration de la qualité des soins. Comité consultative provincial des maladies infectieuses (CCPMI) Agence ontarienne de protection et de promotion de la santé Tel: Courriel: Le présent rapport peut être reproduit sans autorisation, en totalité ou en partie à des fins éducatives seulement. Imprimeur de la Reine pour l Ontario 2012 ISBN : Analyse documentaire sur les pratiques exemplaires de contrôle des ERV basées sur des données probantes i

3 Le CCPMI tient à souligner la contribution et l expertise du groupe de travail qui a mis au point le présent document : Membres du CCPMI-PCI : D re Mary Vearncombe, présidente Directrice médicale Prévention et contrôle des infections, microbiologie Centre Sunnybrook des sciences de la santé, Toronto D re Irene Armstrong Médecin-hygiéniste adjointe Toronto Public Health, Toronto Donna Baker Chef, Prévention et contrôle des infections Soins continus Bruyère, Ottawa Anne Bialachowski Chef, Prévention et contrôle des infections St. Joseph s Health Care, Hamilton Rena Burkholder Professionnelle en prévention et contrôle des infections Hôpital général de Guelph, Guelph Judy Dennis Chef, Prévention et contrôle des infections Centre hospitalier pour enfants de l est de l Ontario, Ottawa D r Kevin Katz Spécialiste en maladies infectieuses et microbiologiste médical Directeur médical, Prévention et contrôle des infections Hôpital général de North York, Toronto D re Allison McGeer Directrice, Contrôle des infections Hôpital Mount Sinai, Toronto Shirley McLaren Directrices des Services à la clientèle CBI Home Health, Kingston D re Kathryn Suh Directrice associée, Prévention et contrôle des infections Hôpital d Ottawa, Ottawa D r Dick Zoutman Professeur, Divisions de microbiologie médicale et des maladies infectieuses Université Queen s, Kingston Médecin-chef, Quinte Health Care, Belleville Membres d office : Erika Bontovics Chef, Politiques et programmes en matière de maladies infectieuses Ministère de la Santé et des Soins de longue durée, Toronto D r Leon Genesove Médecin en chef, Unité des soins de santé Direction de la santé et de la sécurité au travail Ministère du Travail, Toronto Pat Piaskowski Coordonnatrice de réseau Réseau de contrôle des infections de la région du Nord-Ouest de l Ontario Santé publique Ontario, Thunder Bay Liz Van Horne Responsable des questions scientifiques Chef, Ressources sur la prévention et le contrôle des maladies infectieuses, Santé publique Ontario, Toronto Personnel de Santé publique Ontario : Camille Achonu Épidémiologiste Prévention et contrôle des infections D re Maureen Cividino Médecin, Médecine du travail Shirley McDonald Experte/rédactrice technique, Ressources sur la prévention et le contrôle des infections D r Samir Patel Microbiologiste clinique Laboratoire de Santé publique Ontario Analyse documentaire sur les pratiques exemplaires de contrôle des ERV basées sur des données probantes ii

4 Ce document est à jour en date de décembre Le nouveau contenu présenté dans cette mise à jour est surligné en in gris dans le document. Sommaire des révisions importantes de la version de décembre 2012 : Page Révision 2 Information sur la méthodologie de recherche 3 Inclusion d information sur les données de l Ontario relatives aux ERV 8 Réponse du CCPMI : Risque relatif aux ERV chez les patients immunodéprimés 8 Réponse du CCPMI : Inclusion des données de l Ontario relatives aux ERV 10 Réponse du CCPMI : Relation entre la durée de l hospitalisation et l infection 11 Inclusion de changements aux pratiques d évaluation et recommandations provisoires 12 Nouvel Annexe A sur la méthodologie de recherche 13 Nouvel Annexe B sur les données épidémiologiques provinciales et nationales relatives aux ERV Analyse documentaire sur les pratiques exemplaires de contrôle des ERV basées sur des données probantes iii

5 Table Des Matières SOMMAIRE... 1 I. CONTEXTE... 1 II. EXAMEN DES ÉLÉMENTS DE PREUVE SCIENTIFIQUE SUR LES ERV (EN DATE DE JUILLET 2012)... 3 A. INCIDENCE DES ERV SUR LES RÉSULTATS CLINIQUES Risque d infection parmi les patients colonisés ERV chez les patients à risque élevé Morbidité et mortalité associées aux infections aux ERV Incidence des infections aux ERV sur les durées de séjour à l hôpital... 4 B. MESURES DE SURVEILLANCE ET DE CONTRÔLE Efficacité et viabilité des mesures de contrôle des ERV Questions relatives au mouvement des patients Coûts associés aux ERV Incidence des ERV à l échelle régionale Incidence des précautions supplémentaires sur les patients, incluant des précautions contre les contacts avec les ERV... 6 C. QUESTIONS FUTURES LIÉES À LA RéSISTANCE Transfert de gènes de résistance Disponibilité d antibiotiques pour traiter les infections aux ERV... 6 III. RÉPONSES DU CCPMI-IPC AUX ARGUMENTS À L APPUI DE LA CESSATION DES MESURES DE CONTRÔLE DES ERV À LA LUMIÈRE DE L ANALYSE DOCUMENTAIRE... 8 IV. CONCLUSIONS V. RECOMMANDATIONS ANNEXE A : MÉTHODOLOGIE DE RECHERCHE BASES DE DONNÉES DE RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE CONSULTÉES RECHERCHES DANS LA DOCUMENTATION PARALLÈLE VI. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES Analyse documentaire sur les pratiques exemplaires de contrôle des ERV basées sur des données probantes iv

6 Sommaire Le Comité consultatif provincial des maladies infectieuses prévention et contrôle des infections (CCPMI-PCI) a mis à jour, en date de juillet 2012, son analyse documentaire relative aux ouvrages publiés sur le contrôle des entérocoques résistants à la vancomycine (ERV). Le présent document contient un résumé détaillé de cette analyse. Compte tenu des éléments de preuve contenu dans la documentation, le CCPMI-PCI continue de recommander le dépistage à l admission et la surveillance des ERV, ainsi que la mise en œuvre des mesures de contrôle présentées dans le document relatif aux pratiques exemplaires du CCPMI-PCI sur les pratiques de bases et précautions supplémentaires, intitulé Annexe A : Dépistage, analyse et surveillance des organismes antibiorésistants (OA) pour tous les établissements de soins de santé. L Annexe A est disponible à l adresse : Les principaux volets des programmes de contrôle des ERV recommandés sont les suivants : a) Contrôle du recours à la vancomycine b) Dépistage rapide de la colonisation par les ERV et des infections aux ERV c) Surveillance par mise en culture (selles, écouvillonnage rectal) afin de repérer les patients colonisés par les ERV d) Hospitalisation en chambre individuelle et port de gants et de blouses (au besoin) pour le contact avec des patients infectés et leur environnement. I. Contexte Les entérocoques résistants à la vancomycine (ERV) sont des souches d'enterococcus faecium et d'enterococcus faecalis qui ont une résistance à l'antibiotique vancomycine. Les mesures de prévention et de contrôle des infections (PCI) se sont révélées un moyen efficace d interrompre la transmission des ERV, ce qui réduit les risques de développement d une infection aux ERV, incluant une bactériémie. 1-5 L Ontario et beaucoup d autres administrations publiques recommandent actuellement l adoption de mesures de surveillances et de contrôle des ERV (p. ex. Agence de la santé publique du Canada (ASPC) 6, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 7, Provincial Infection Control Network de la Colombie-Britannique (PICNet)). 8 Le document relatif aux pratiques exemplaires du CCPMI-PCI sur les pratiques de bases et précautions supplémentaires, intitulé Annexe A : Dépistage, analyse et surveillance des organismes antibiorésistants (OA) pour tous les établissements de soins de santé présente des pratiques exemplaires en matière de surveillance et de contrôle des ERV. 9 L Annexe A est disponible à l adresse : Le 25 juin 2012, trois hôpitaux ontariens d enseignement offrant des soins tertiaires ont apporté des changements à leurs pratiques de PCI relatives à la surveillance des ERV. Un 4 e hôpital a emboîté le pas le 5 juillet Des résultats similaires avaient été obtenus dans les quatre hôpitaux, soit une hausse des taux de colonisation par les ERV parmi les patients malgré la mise en œuvre de mesures intensives de contrôle des ERV. Parmi les modifications apportées aux pratiques figurait l abandon : Analyse documentaire sur les pratiques exemplaires de contrôle des ERV basées sur des données probantes 1

7 a) du dépistage des ERV chez les patients; b) de la prise de précautions supplémentaires (PS) auprès des patients infectés aux ERV; c) de la divulgation des éclosions d ERV. Le 5 juillet 2012, des représentants de ces hôpitaux ont rencontré le CCPMI-PCI pour expliquer les motifs à l origine de la modification des pratiques relatives aux ERV. Les quatre hôpitaux ont présenté les arguments suivants à l appui de la modification des pratiques : 1. Les ERV avaient causé peu de cas d infections cliniques et aucun résultat néfaste grave connu sur la santé dans les quatre hôpitaux, malgré une hausse des taux de colonisation. 2. L utilisation de précautions supplémentaires entraîne des effets indésirables. 3. Le recours aux PS pour le contrôle des ERV a nui au mouvement des patients et à leur accès aux soins au sein de l hôpital. 4. Des coûts considérables étaient rattachés à la surveillance des ERV et à l isolement des patients infectés dans leurs hôpitaux. 5. Les craintes de transfert de la résistance à la vancomycine à d autres pathogènes, comme le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM), dans des proportions significatives sur le plan clinique, ne se sont pas matérialisées. 6. Il existe maintenant des antibiotiques pour traiter les cas d infection aux ERV, ce qui n était pas le cas par le passé. 7. Malgré l efficacité des mesures de contrôle actuelles touchant la transmission des ERV, les coûts des mesures de contrôle des ERV et les ressources requises pour les mettre en œuvre n étaient pas viables dans leurs hôpitaux. De plus, selon ces hôpitaux, il n existait aucune preuve à l appui d une amélioration de la sécurité et des résultats des patients au moyen de ces mesures, qui utilisaient des ressources pouvant servir à d autres activités de PCI. 8. La norme relative aux pratiques de base en matière de PCI (p. ex. l hygiène des mains, le nettoyage environnemental et les ensembles de mesures de prévention des infections liées aux cathéters intravasculaires centraux) est plus élevée en Ontario qu elle ne l était auparavant, au moment du recensement des premiers cas d ERV. Un des hôpitaux recueillera des données sur les infections aux ERV et leurs incidences négatives sur une base prospective. Un hôpital a indiqué qu il fera le suivi des données sur l accès des patients pour surveiller l effet des modifications apportées. Aucun des quatre hôpitaux n a mené d analyse coûts-avantages avant d abandonner leurs activités de contrôle. Ils ont recommandé aux autres hôpitaux de continuer de suivre les recommandations actuelles du CCPMI en attendant les résultats des travaux de collecte de données en cours. Pour aider les établissements de soins de santé qui passent actuellement en revue leurs programmes de contrôle des ERV, le CCPMI-PCI a officiellement mis à jour son analyse documentaire sur ce type de programmes, en date de juillet Vous trouverez ci-après un résumé des conclusions de cette analyse. Vous trouverez un sommaire de la méthodologie de recherche à l Annexe A. Vous pouvez consulter la stratégie détaillée de recherche à l adresse : c/pidac%20ipc_vre%20search%20strategy_fr_201 3_02_07.pdf (en anglais). Analyse documentaire sur les pratiques exemplaires de contrôle des ERV basées sur des données probantes 2

8 II. Examen des éléments de preuve scientifique sur les ERV (en date de juillet 2012) A. INCIDENCE DES ERV SUR LES RÉSULTATS CLINIQUES 1. Risque d infection parmi les patients colonisés La majorité des personnes touchées sont colonisées par des ERV dans le gros intestin et ne développent pas d infection. 10 Cependant, les patients colonisés par des ERV courent un risque accru de développer une infection aux ERV : Dans son examen des études publiées sur l incidence de la bactériémie aux ERV chez les patients colonisés par les ERV, mené en 2008, Salgado 11 a repéré une étude auprès de résidents de maisons de soins infirmiers indiquant qu aucun des 36 résidents avait développé une bactériémie, quatre études auprès de patients cancéreux indiquant que 15,7 % des patients colonisés avaient développé une bactériémie et trois études auprès de patients greffés indiquant que 23 % des patients colonisés avaient développé une bactériémie. Une étude de quatre ans menée dans un centre médical tertiaire possédant un programme de dépistage actif a rapporté la croissance d ERV dans les prélèvements cliniques effectués sur 15 % des patients chez qui ont avait initialement détecté la colonisation par les ERV. 12 Une seconde étude de quatre ans menée dans un autre centre médical tertiaire possédant un programme de dépistage actif des patients admis dans toutes leurs unités médicales et chirurgicales a révélé que 4,1 % des patients colonisés par les ERV avaient développé une bactériémie aux ERV durant le séjour à l hôpital ayant occasionné la colonisation. 3 Dans le cadre d une étude de 15 mois menée dans un centre médical universitaire de 750 lits possédant un programme de surveillance active des ERV à l unité de soins intensifs uniquement, 8 % des patients ont développé une infection aux ERV subséquente (bactériémie primaire dans 26 % des cas). Un décès de patient était attribuable à une infection aux ERV. 13 Plus d un tiers (37 %) des infections aux ERV se sont déclarées après le congé. Les infections qui se déclarent après le congé sont souvent graves. D entre elles, 20 % incluent une bactériémie et 30 % entraîne une réhospitalisation. 13 Les données de l Ontario des sept dernières années font état d une augmentation des infections, y compris des bactériémies, allant de pair avec l accroissement de la colonisation par les ERV 14, 15 (Annexe B). 2. ERV chez les patients à risque élevé Le risque de développer une infection aux ERV après la colonisation est de beaucoup supérieur chez certaines populations de patients Des études menées auprès de patients présentant des affections hématologiques malignes ont révélé des risques de développement d une bactériémie aux ERV après colonisation de 18, % Les patients ayant une infection aux ERV mouraient plus tôt et utilisaient plus de ressources. 21, 22 Chez les patients ayant subi une greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques, la bactériémie aux ERV a été associée à une réduction importante de la survie, même en cas de traitement à l aide du linézolide 17, 20, 23 ou du daptomycin, ou des deux. Analyse documentaire sur les pratiques exemplaires de contrôle des ERV basées sur des données probantes 3

9 3. Morbidité et mortalité associées aux infections aux ERV Deux méta-analyses (2003, 2005) ont été menées pour comparer l incidence des bactériémies aux ERV et à entérocoques sensibles à la vancomycine (ESV). 24, 25 Dans les deux cas, le taux de mortalité associé aux ERV était supérieur au taux associé aux ESV sans égard aux autres facteurs de risque. Les études visées par ces méta-analyses ont été produites avant la mise en marché de nouveaux agents de traitement des ERV. Cependant, trois études plus récentes menées auprès de patients ayant subi une greffe de la moelle osseuse et été traités au moyen d antimicrobiens plus récents continuent d obtenir de mauvais résultats en ce qui 17, 20, 23 concerne le traitement des ERV. Selon un article récent, des infections aux ERV peuvent se développer en plus d infections à ESV, plutôt qu au lieu de celles-ci. Les auteurs ont établi un lien entre la bactériémie aux ERV et l utilisation d un cathéter veineux central, la neutropénie et la greffe allogénique de moelle osseuse, ainsi qu entre la bactériémie à ESV et l âge, l exposition au métronidazole et les maladies gastrointestinales (RC 6,4; IC 95 %, 1,2-34,5). Ils ont déterminé que l absence de chevauchement substantiel des facteurs de risque d ERV et d ESV laissait présager des différences sur le plan de la pathogénèse et entendre que l environnement joue un rôle plus important dans la bactériémie aux ERV, contrairement aux sources endogènes, plus particulièrement le tractus intestinal, qui jouent un rôle crucial dans le développement de la bactériémie à ESV. 24 Si d autres études viennent confirmer ces résultats, on devrait mesurer l incidence des infections aux ERV de façon séparée, plutôt qu en la comparant à celle des infections à ESV. 4. Incidence des infections aux ERV sur les durées de séjour à l hôpital De nombreuses études ont révélé que la durée de l hospitalisation augmente en présence d une bactériémie aux ERV Une étude a démontré que les bactériémies aux ERV augmentaient de 18 jours la durée des séjours, comparativement aux bactériémies à ESV. 26 D autres études ont révélé que les bactériémies nosocomiales aux ERV prolongeaient les hospitalisations de 17 jours et les hospitalisations en soins intensifs de 12 jours. 27 Une méta-analyse 22 menée en 2003 a aussi permis de constater une augmentation des durées de séjour d ensemble et du nombre de jours aux soins intensifs. Dans le cadre d une étude de cas prospective menée en 2008, la durée moyenne des séjours était considérablement plus longue chez les patients colonisés par des ERV qui avaient développé une infection sanguine (IS) aux ERV (44,2 jours) que chez ceux qui n avaient pas développé d IS (19,4 jours). 3 B. MESURES DE SURVEILLANCE ET DE CONTRÔLE 1. Efficacité et viabilité des mesures de contrôle des ERV De nombreuses études ont démontré que les mesures de contrôle des ERV sont efficaces en milieux endémiques. 1, 4, 12, La mise en œuvre rapide de mesures de contrôle des ERV pourrait mener à une réduction des mesures générales de contrôle requises au fil du temps. Une étude menée dans deux hôpitaux d une même ville sur une période de six ans a démontré que l hôpital qui n effectuait pas de surveillance de base des ERV affichait 2,1 fois plus de cas de bactériémie aux ERV que celle qui effectuait couramment le dépistage chez les patients à haut risque d ERV. Elle a aussi révélé que les isolats d ERV avaient tendance à être de nature monoclonale, ce qui signale une source horizontale ou commune se propageant à l intérieur de l établissement 32. Dans le cadre d une étude menée en 2007, la mise en œuvre de stratégies efficaces de contrôle des infections a entrainé une réduction importante de la transmission des ERV, malgré un taux de colonisation initiale par les ERV de 43 %. 36 Dans une autre étude portant sur l analyse des données de surveillance d un établissement aux prises avec des cas endémiques d ERV pendant une période de sept ans, les chercheurs ont constaté que la Analyse documentaire sur les pratiques exemplaires de contrôle des ERV basées sur des données probantes 4

10 surveillance de base des ERV, jumelée à d autres mesures, pouvait contrôler les IS aux ERV et la colonisation par les ERV, même en présence d ERV endémiques et de ressources limitées Questions relatives au mouvement des patients Les précautions contre les ERV peuvent occasionner des délais sur le plan des admissions 37, 38 à l hôpital, mais peuvent aussi nuire au transfert vers de établissements ayant des taux endémiques d ERV. La prolongation des séjours en raison du plus grand nombre d infections aux ERV (voir plus haut, section A4) a également une 3, 24, incidence sur le mouvement des patients. 3. Coûts associés aux ERV Les coûts associés à la bactériémie aux ERV sont considérablement plus élevés que ceux associés à 24, la bactériémie à ESV. Malgré les coûts accrus de prestation de services de santé que peuvent initialement occasionner les pratiques de contrôle des infections aux ERV (dépistage, surveillance, précautions contre les contacts), les études qui évaluent le coût du traitement des cas additionnels de IS aux ERV et de la hausse des durées de séjour en l absence de mesures de contrôle indiquent que les programmes de contrôle des ERV ont un bon rapport coût-efficacité qui justifie le coût des mesures de prévention. 39, 40 Une comparaison des données de deux hôpitaux a montré que les coûts des cultures d ERV et de l isolement des patients touchés de l hôpital ayant un programme de contrôle actif des ERV ( $ US) étaient moindre que les coûts de traitement des bactériémies aux ERV excédentaires ( $ US) dans l hôpital n ayant pas de tel programme. 39 Le contrôle des ERV en contexte non endémique affiche un bon rapport coût-efficacité pour l hôpital en raison de la diminution des durées de séjour et des coûts associés au traitement des IS aux ERV qu il entraîne. Les coûts des mesures de contrôle sont considérablement moins élevés que les coûts de traitement ou coûts accrus associés à une augmentation des durées de 39, 41 séjour. 4. Incidence des ERV à l échelle régionale Le vaste bassin de patients non identifiés qui sont colonisés par les ERV et servent de réservoir pour leur transmission constitue un obstacle majeur au contrôle des ERV en contexte endémique. 33 La pression de la colonisation a été incluse aux facteurs de risque indépendants de colonisation par les ERV et d infection aux ERV. 16, 42 Cela signifie qu à mesure que le nombre de patients colonisés augmente, le risque de transmission et de colonisation future augmente également, et occasionne une augmentation correspondante du risque d infection. Si les ERV ne sont pas isolés dans un nombre restreint d établissements et sont transmis à d autres patients d une même région, des établissements autres que celui où les personnes ont été colonisées pourraient devoir assumer les coûts associés au traitement des infections graves aux ERV et à l augmentation des durées de séjour qui en découlent. 13 Les ERV peuvent rapidement se propager dans une région, aidés par le nombre élevé d admission ou de transferts d un établissement à l autre et de visites cliniques 1, 43, qui sont pratique courante au sein du système de santé de l Ontario. Les activités de contrôle actif, qui incluent la surveillance par mise en culture et l isolement des patients infectés 33, ainsi que la bonne communication entre les milieux de soins en ce qui a trait à la PCI 1, peuvent réduire ou éliminer la transmission des ERV dans les établissements de soins d une région. Le dépistage des patients hospitalisés à risque élevé (p. ex. patients admis pour de longs séjours ou dans un état grave, ou l usage d antimicrobiens) au moment de leur transfert dans un nouvel établissement pourrait prévenir le transfert involontaire de patients colonisés par les ERV à d autres établissements de soins de santé. 43 Cependant, les limitations des méthodes actuelles de dépistage des ERV et le temps qu elles requièrent pourraient retarder l obtention des résultats pendant trois à quatre jours et entraîner éventuellement la propagation des ERV et des éclosions dans les établissements d accueil. Analyse documentaire sur les pratiques exemplaires de contrôle des ERV basées sur des données probantes 5

11 5. Incidence des précautions supplémentaires sur les patients, incluant des précautions contre les contacts avec les ERV De nombreuses études sur les PS ont mis en lumière le risque d effet négatif sur la qualité des soins aux patients et la qualité de vie, comme la dépression, l anxiété, le sentiment de solitude et d autres problèmes psychologiques liés à l isolement Cependant, des études récentes ont montré que les patients faisant l objet de précautions contre les contacts ne trouvaient pas que les PS avaient des répercussions négatives sur leurs soins 49, 50, même qu ils y voyaient souvent une amélioration de leurs soins. 50 Certains patients appréciaient l intimité et la solitude que leur procuraient les PS 49, ainsi que la quiétude et la confidentialité offertes par une chambre individuelle. 50 De plus, deux études récentes menées dans des hôpitaux pédiatriques n ont décelé aucune différence dans le comportement des membres du personnel auprès de patients faisant l objet de 54, 55 précautions supplémentaires ou non. Il existe aussi des preuves à l appui d un lien entre l hébergement en chambre individuelle, la réduction du risque d infection et d autres résultats positifs. 56 La décision de mettre en place des précautions supplémentaires relativement à une maladie infectieuse quelconque maintient l équilibre entre les risques/avantages pour le patient et les risques/avantages pour la population hospitalière dans son ensemble. Il est important que les PS ne soient pas mises en pratique plus longtemps que nécessaire et que des professionnels en PCI procèdent fréquemment à des évaluations des risques de transmission dans le but d interrompre les précautions dès qu il sera sécuritaire de le faire. Il est aussi important de mettre en place les soutiens appropriés et de fournir aux patients et leur famille l éducation dont ils ont besoin pour minimiser l incidence des 45, 50, 53, PS. C. QUESTIONS FUTURES LIÉES À LA RÉSISTANCE 1. Transfert de gènes de résistance La possibilité que les ERV transfèrent le gène de résistance à la vancomycine, vana, à des souches de SARM présentes au même moment chez des patients colonisés par les ERV et créent par le fait même des souches de Staphylococcus aureus résistants à la vancomycine (SARV) a contribué aux efforts d adoption de mesures de contrôle des ERV. Malgré des années de circulation simultanée du SARM et des ERV dans certaines régions et le signalement de 12 cas de SARV aux États-Unis, dont huit dans le sud-est du Michigan 61-67, les craintes initiales d une propagation à grande échelle du SARV ne se sont pas matérialisées. Le risque continue d exister, mais semblerait faible, et a été relayé au rang de considération secondaire relativement aux programmes de contrôle des ERV. 2. Disponibilité d antibiotiques pour traiter les infections aux ERV Trois traitements disponibles distincts sont efficaces contre les ERV le daptomycin, le linézolide et la tigécycline. La tigécycline n est pas aussi efficace que le linézolide pour traiter des infections pouvant être mortelles. 68 Son information posologique doit aussi inclure un avis de la Food and Drug administration des États-Unis, présentée sous forme de «boîte noire», en raison des résultats des phases 3 et 4 des essais d homologation du médicament, qui ont montré que les sujets ayant reçu de la tigécycline étaient plus susceptibles de mourir que ceux qui avait reçu aléatoirement des antibiotiques de comparaison. 69 Il a également été démontré que le daptomycin est moins efficace que le linézolide pour le traitement de la bactériémie aux ERV et qu il comporte un taux de récidive plus élevé, ce qui fait du linézolide l agent privilégié pour le traitement des infections graves aux ERV (p. ex. bactériémie) La résistance au daptomycin est peu courante chez les personnes infectées aux Analyse documentaire sur les pratiques exemplaires de contrôle des ERV basées sur des données probantes 6

12 73, 74 entérocoques, mais des cas ont été décrits. Bien que les mécanismes de la résistance soient mal compris, les preuves à l appui de l acquisition de la résistance au daptomycin par des patients traités au daptomycin 72 et de la résistance acquise par mutation ponctuelle 73 laissent entendre que la résistance au daptomycin est susceptible d augmenter avec le recours plus fréquent à cet antibiotique. Dans le cadre d une étude sur la bactériémie aux ERV, 11 % des patients traités au moyen de daptomycin ont donné des signes de résistance au daptomycin. 75 Par conséquent, le linézolide est le seul antibiotique disponible qui soit adéquat pour le traitement d infections à entérocoques potentiellement mortelles, incluant la bactériémie à entérocoques. La résistance au linézolide demeure peu fréquente, mais peut se produire soit par mutations ponctuelles 78 ou par l acquisition horizontale de gènes de résistance. 79 La plupart des infections cliniques aux ERV résistants au linézolide semblent se déclarées durant le traitement de l infection aux ERV, au moment de l acquisition de la résistance Bon nombre d éclosions d infections aux ERV 78, 82, 85- résistants au linézolide ont été rapportées 91, et leur transmission d un établissement à l autre a été décrite en Allemagne et en Grèce. 78, 89, 90 Onze isolats d ERV résistants au linézolide provenant de diverses régions de l Ontario ont été identifiés au laboratoire de Santé publique Ontario entre janvier 2010 et décembre L émergence des ERV mènera invariablement à une hausse du recours au daptomycin et au linézolide pour le traitement des infections aux ERV. Ce recours accru n aura pas uniquement des conséquences sur les entérocoques : le daptomycin et le linézolide sont les deux seuls antibiotiques sur le marché qui sont efficaces pour le traitement des SARM et des staphylocoques à coagulase négative avec sensibilité réduite à la vancomycine. L accroissement du recours au daptomycin et au linézolide sélectionnera la résistance chez les staphylocoques et pourrait nuire à notre capacité de traiter les infections à staphylocoques Analyse documentaire sur les pratiques exemplaires de contrôle des ERV basées sur des données probantes 7

13 III. Réponses du CCPMI-IPC aux arguments à l appui de la cessation des mesures de contrôle des ERV à la lumière de l analyse documentaire ARGUMENT N O 1 : Les ERV ont causé peu de cas d infections cliniques et aucun résultat néfaste grave connu, malgré une hausse des taux de colonisation. RÉPONSE DU CCPMI : Bien que les taux de colonisation par les ERV surpassent les taux d infection aux ERV, les infections aux ERV sont associées à une mortalité, une morbidité et des coûts considérables, particulièrement chez certains groupes de patients à risque élevé. Les patients immunodéprimés courent le plus grand risque d infection aux ERV. À mesure qu accroît le réservoir de patients colonisés par les ERV en milieu hospitalier, il devient plus difficile de protéger les patients à risque élevé contre l exposition aux ERV. Les établissements qui discontinuent leurs mesures de contrôle des ERV peuvent devoir s attendre à afficher des hausses importantes de leurs taux d infection aux ERV, incluant d IS AUX ERV, au cours des prochains deux à cinq ans. Une proportion considérable d infections peut se développer après le congé et entraîner la réhospitalisation, parfois dans un autre établissement. On peut aussi s attendre à une plus grande propagation des ERV d un bout à l autre de la province, accompagnée d une hausse des taux d ERV d ensemble. [section A3] ARGUMENT N O 2 : L utilisation de précautions supplémentaires entraîne des effets indésirables. RÉPONSE DU CCPMI : Certains ouvrages font état de conséquences négatives associées à l utilisation de PS. D autres n ont pas identifié de telles conséquences, et d autres encore indiquent que l hébergement en chambre individuelle a des avantages pour les patients. Compte tenu de la réduction de la morbidité, de la mortalité, des coûts et des durées de séjour qui y est associée, les avantages des programmes de contrôle des ERV (incluant les PS auprès de patients colonisées/infectés) pour la population dans son ensemble surpassent les effets indésirables éventuels des PS pour des patients individuels. Les plans de soins devraient comprendre des mesures de soutien et d éducation afin de minimiser toutes conséquences négatives éventuelles de l adoption de PS. [section B5] ARGUMENT N O 3 : L utilisation de PS pour le contrôle des ERV a nui au mouvement des patients et à leur accès aux soins. RÉPONSE DU CCPMI : Bien que la nécessité de placer certains nouveaux patients en chambre individuelle puisse retarder l admission, il a été clairement démontré que les infections aux ERV augmentent de façon considérable les durées de séjour. Selon les données, y compris des données de l Ontario, les cas d infection ont augmenté à mesure que l a fait la colonisation. Des données publiées laissent entendre que l accroissement des infections entraîne une hausse des durées de séjour (p. ex. comparativement aux infections liées aux entérocoques sensibles à la vancomycine). De plus, l incidence de l accroissement des taux de colonisation sur les transferts dans des hôpitaux qui continuent de mener des programmes d isolement des patients colonisés par les ERV demeure inconnue, mais pourrait occasionner une aggravation générale du mouvement des patients au sein du système de santé dans son ensemble. [section B2] ARGUMENT N O 4 : Des coûts considérables sont rattachés à la surveillance des ERV et à l isolement des patients infectés. Analyse documentaire sur les pratiques exemplaires de contrôle des ERV basées sur des données probantes 8

14 RÉPONSE DU CCPMI : Bien que la surveillance par mise en culture et l isolement des patients colonisés par les ERV occasionnent des coûts considérables, les coûts indirects (p. ex. traitement des infections graves aux ERV, incluant la bactériémie aux ERV, et les durées de séjour accrues) liés à la propagation non restreinte des ERV dans les hôpitaux sont supérieurs aux coûts associés aux mesures d isolement. Les éléments de preuve documentés démontrent que les programmes de contrôle des ERV sont économiques, comparativement aux coûts liés à l augmentation des infections aux ERV (p. ex. traitement, soins intensifs, durées de séjour). L absence d une approche régionale peut entraîner le déplacement à court terme des coûts des hôpitaux qui ont abandonné leurs programmes d isolement des patients colonisés par les ERV vers les hôpitaux qui continuent de suivre les pratiques exemplaires recommandées. À long terme, on peut s attendre à ce que les coûts d ensemble du système de soins de santé associés aux ERV augmentent en raison du manque de stratégie régionale en matière de contrôle. [section B3] ARGUMENT N O 5 : Les craintes de transfert de la résistance à la vancomycine à d autres pathogènes, comme le SARM, dans des proportions significatives sur le plan clinique, ne se sont pas matérialisées. RÉPONSE DU CCPMI : Un petit nombre de cas de transfert de la résistance à la vancomycine des ERV aux SARM, pour créer les SARV, ont été recensés aux États- Unis, mais cela ne s est pas répandu et demeure d une importance secondaire comparativement à la hausse de la morbidité, de la mortalité, des durées de séjour et des coûts associés aux infections cliniques aux ERV. [section C1] ARGUMENT N O 6 : Il existe maintenant des antibiotiques pour traiter les cas d infection aux ERV, ce qui n était pas le cas par le passé. RÉPONSE DU CCPMI : Trois agents sont maintenant disponibles pour le traitement des infections aux ERV, mais l un d eux seulement convient au traitement des bactériémies et des infections pouvant être mortelles (linézolide). La résistance au linézolide s acquiert par mutation ponctuelle et la résistance émergente est clairement liée à une augmentation du recours au linézolide. Des cas de résistance au linézolide ont été observés dans plusieurs territoires, incluant l Ontario. Il n existe aucun nouveau médicament de remplacement advenant la généralisation de la résistance à ces agents. [section C2] ARGUMENT N O 7 : Malgré l efficacité des mesures de contrôle actuelles en ce qui a trait à la transmission des ERV, les coûts des mesures de contrôle des ERV et les ressources requises pour les mettre en œuvre ne sont pas viables. Il n existe aucune preuve à l appui d une amélioration de la sécurité et des résultats des patients au moyen de ces mesures, qui utilisent des ressources pouvant servir à d autres activités de PCI. RÉPONSE DU CCPMI : Bon nombre de territoires ont pu contrôler la propagation des ERV à l aide de mesures de surveillance, de précautions contre les contacts et de services environnementaux. Les stratégies d isolement des patients colonisés par les ERV ont obtenu du succès en milieu endémique et non endémique, et ont fait la preuve de leur bon rapport coût-efficacité et viabilité sur de nombreuses années dans beaucoup de régions. [section B1] ARGUMENT N O 8 : La norme relative aux pratiques de base en matière de PCI est plus élevée en Ontario qu elle ne l était auparavant, au moment du recensement des premiers cas d ERV. RÉPONSE DU CCPMI : Bien que l Ontario ait mis en œuvre plusieurs stratégies réussies pour améliorer les pratiques de PCI en milieu de soins de santé, la transmission des ERV continue et le taux de nouvelles colonisations par les ERV augmente, ce qui confirme le besoin de maintenir les activités de surveillance et d isolement des patients colonisés par les ERV. Analyse documentaire sur les pratiques exemplaires de contrôle des ERV basées sur des données probantes 9

15 IV. Conclusions Compte tenu des éléments de preuve présentés, le CCPMI a conclu que les établissements de soins de santé de l Ontario devraient poursuivre leurs activités de dépistage, de surveillance et d isolement des cas de colonisation par les ERV et d infection aux ERV pour des motifs de sécurité des patients et de rapport coûtsavantages jusqu à ce que les résultats d une évaluation par SPO des changements apportés aux mesures de contrôle des ERV de quatre hôpitaux de l Ontario ne soient disponibles. Analyse documentaire sur les pratiques exemplaires de contrôle des ERV basées sur des données probantes 10

16 V. Recommandations Le CCPMI recommande ce qui suit : 1. Maintien des mesures de contrôle des ERV, comme le recommande l Annexe A : a) dépistage et surveillance active des ERV; b) isolement des patients colonisés par les ERV identifiés, au moyen de précautions supplémentaires; c) nettoyage environnemental accru des chambres des patients colonisés et du matériel utilisé auprès d eux. 2. Gestion des patients transférés d un hôpital ayant abandonné ces pratiques d isolement des patients colonisés par les ERV : a) Les hôpitaux d accueil devraient faire le suivi des taux de colonisation par les ERV et d infection aux ERV parmi les patients admis en provenance de ces hôpitaux. On peut s attendre à une augmentation des taux de colonisation au fil du temps, suivie d une augmentation des taux d infection aux ERV, incluant la bactériémie. Pour la plupart des méthodes de dépistage, l obtention des résultats peut prendre de trois à quatre jours selon les délais d exécution du laboratoire local, ce qui retarde la détection des cas de colonisation. b) On pourrait envisager de gérer ces patients de la même façon qu on le fait les patients hospitalisés dans d autres pays où les taux d ERV sont élevés (p. ou unité de soins au greffés, et patients dont l hospitalisation générale ou l hospitalisation dans une unité de soins intensives a duré longtemps). Les patients des unités médicales courent un risque supérieur à celui des patients des unités chirurgicales. Les patients des unités d obstétrique et unités psychiatriques courent le moins de risque d infection aux ERV. d) Les hôpitaux qui transfèrent des patients chez qui ils ont détecté la colonisation par les ERV devraient en aviser l hôpital d accueil. La collaboration étroite des centres régionaux et la communication claire avec les établissements d accueil sont essentielles. 3. Les établissements de soins de santé devraient attendre les résultats de l évaluation avant de modifier leurs pratiques actuelles. 4. Quatre hôpitaux de l Ontario ont abandonné leurs mesures de contrôles des ERV. Les effets de ces changements de pratiques de contrôle des infections seront évalués en temps réel. SPO collaborera avec ces hôpitaux et d autres hôpitaux de l Ontario pour mesurer les taux d infection aux ERV et les résultats pour les patients. Les conclusions de cette étude seront transmises aux intervenants sur le terrain quand des données seront disponibles. ex. isolement préventif en attendant les résultats du dépistage). c) S il n est pas possible de procéder à l isolement préventif courant (p. ex. nombre insuffisant de chambres individuelles), on devrait envisager l isolement préventif des patients qui courent un risque élevé de colonisation par les ERV dans l établissement duquel ils ont été transférés (p. ex. patients ayant reçu des soins dans une unité de soins intensifs Analyse documentaire sur les pratiques exemplaires de contrôle des ERV basées sur des données probantes 11

17 Annexe A : Méthodologie de recherche Voici un sommaire de la méthodologie de recherche utilisée dans ce rapport. Vous trouverez la méthodologie complète à l adresse : BASES DE DONNÉES DE RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE CONSULTÉES Des recherches documentaires ont été effectuées dans MEDLINE (Ovid) et CINAHL. Des recherches additionnelles ont été menées au moyen de la plateforme Ovid dans Embase et BIOSIS Previews pour des sujets sélectionnés. Seuls des articles anglais publiés depuis 2005 ont été consultés. Les concepts de recherche ont été exprimés au moyen d une combinaison de vocabulaires contrôlés spécifiques aux bases de données (MeSH, Emtree, CINAHL SH) et de mots clés. La logique booléenne et la recherche par approximation ont été appliquées. Les recherches ont été conçues pour recueillir de l information sur huit sujets : Effets néfastes de l isolement des patients Rapport coût-efficacité des mesures de contrôle des infections acquises en milieu de soins de santé Rapport coût-efficacité des mesures de contrôle des entérocoques résistants à la vancomycine Épidémiologie du staphylococcus aureus résistant à la vancomycine Mesures de contrôle des entérocoques résistants à la vancomycine Dépistage et coûts associés aux entérocoques résistants à la vancomycine, et autres mesures Entérocoques résistants à la vancomycine et entérocoques sensibles à la vancomycine : virulence, épidémiologie et résultats pour les patients RECHERCHES DANS LA DOCUMENTATION PARALLÈLE Une recherche a été menée sur Internet pour repérer la documentation parallèle. Plusieurs moteurs de recherches personnalisés ont été utilisés pour effectuer des recherches visant des administrations publiques spécifiques. Les mots clés employés pour cerner les ouvrages pertinents reflétaient les termes de recherche utilisés dans les bases de données bibliographiques et leurs synonymes. Sur le plan conceptuel, les recherches dans la documentation parallèle étaient délimitées de la façon suivante : (VRE ou vancomycin-resistant)/ screening ou control/ (cost ou economic ou expense ou expenditure ou investment) Les moteurs de recherches personnalisés suivants ont servi aux recherches visant des administrations publiques spécifiques (premiers 100 résultats examinés) : Ministères de la Santé et agences de la santé publique provinciaux et fédéral Gouvernements des États américains Gouvernement fédéral américains Gouvernement du Royaume-Uni Gouvernements fédéral et gouvernements d État de l Australie et de la Nouvelle-Zélande Dans le cas des résultats à pertinence élevée, les documents de référence et documents joints par lien ont également été consultés. Des recherches ont également été menées dans les ressources Web spécialisées suivantes : *.who.int/* *.shea-online.org/* *.cdc.gov/* *.apic.org/* *.ecdc.europa.eu/ * *.picnet.bc.ca/* *.idsociety.org/* *.isid.org/* Analyse documentaire sur les pratiques exemplaires de contrôle des ERV basées sur des données probantes 12

18 N bre. de patients colonisés par les ERV N bre de patients ayant une bactériémie à ERV Annexe B : Données épidémiologiques Bien que le nombre de personnes colonisées par les ERV surpasse le nombre de personnes infectées, leurs nombres ont tous deux augmenté dans des proportions similaires au cours des sept dernières années. Des données provenant du programme de gestion de la qualité l Ontario Medical Association, mené auprès des services de laboratoire, sont présentées ci-après. Données relatives aux ERV du programme de gestion de la qualité mené auprès des services de laboratoire : 2005 à 2011 Année Total nouveaux patients colonisés par les ERV N bre de nouveaux patients ayant une bactériémie à ERV Patients de l'ontario colonisés par les ERV ou ayant une bactériémie à ERV* Colonizations Colonisations Bacteremia Bactériémies Année * Basées sur QMP-LS Data Analyse documentaire sur les pratiques exemplaires de contrôle des ERV basées sur des données probantes 13

19 N bre. de patients colonisés par les ERV N bre de patients ayant une infection à ERV Des données nationales obtenues du Programme canadien de surveillance des infections nosocomiales (PCSIN) indiquent également une hausse de l incidence des infections à ERV. Il est à noter qu en 2011, les bactériémies représentaient 30 p. 100 de toutes les infections [données non publiées; Agence de la santé publique du Canada, Vancomycin-resistant Enterococci Infections in Canadian Acute-care Hospitals. Surveillance Report January 1, 1999 to December 31, 2011]. Colonisations par les ERV et infections à ERV dans les hôpitaux du PCSIN* au Canada Colonisation s Infections Année * PCSIN : Programme canadien de surveillance des infections nosocomiales (PCSIN) Analyse documentaire sur les pratiques exemplaires de contrôle des ERV basées sur des données probantes 14

20 Per 1,000 admissions Par admissions Taux d incidence régionale de l infection à ERV par patients, 1999 à 2011 (n=1,241) (REMARQUE : Le centre du Canada inclut l Ontario et le Québec.) East Central West Canada Est Centre Ouest 0.8 0, , , ,5 0, ,3 3 0, , , Année Year of de positive culture culture positive Analyse documentaire sur les pratiques exemplaires de contrôle des ERV basées sur des données probantes 15

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