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1 R E P U B L I Q U E D E M O C R A T I Q U E D U C O N G O U N I V E R S I T E D E K I N S H A S A FACULTE DE MEDECINE ECOLE DE SANTE PUBLIQUE ECONOMIE DE LA SANTE CT-FBR MSP ANALYSE DES RESULTATS DU FINANCEMENT BASE SUR LE PERFORMANCE DANS L AMELIORATION DE LA QUANTITE ET QUALITE DES PRESTATIONS DES SOINS : ETUDE DE CAS DE LA ZS DE LUIZA VERSUS LA ZS DE BILOMBA SOUS PROJET PROSANI/MSH Dr Paul PILIPILI HANGI 1, professeur MUNYANGA MUKONGO 2, CT ERIC MAFUTA 3, DR DELMOND KYANZA 4

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3 TABLE DES MATIÈRES REMERCIEMENTS... 5 LISTE DES TABLEAUX... 8 LISTE DES FIGURES... 9 RESUME I. INTRODUCTION II. GENERALITES QUALITÉ DES SOINS ET SERVICES DE SANTÉ Approches théoriques de la qualité des soins a) Définition de la qualité des soins b) Paradigme Moderne de l Amélioration de la qualité des soins b. 1. Bases conceptuelles de la qualité des soins b. 2. Types de qualité des soins c) Principes de l amélioration de la qualité des soins (AmQ) d) Dimensions de la qualité des soins e) Qualité et coût f) Monographie de l AQ un paradigme Moderne de l AQ des soins Évaluation de la qualité des soins et services dans les FOSA FBR ET AMELIORATION DE LA QUALITE DES SOINS Définition des concepts dans le FBR APPROCHE DE FORMATION SANITAIRE COMPLETEMENT FONCTIONNELLE (FOSACOF) Evaluation des indicateurs FBR des CS en rapport avec l amélioration de la qualité des soins DESCRIPTION DU MONTAGE FBR PROZANI DANS LA ZS DE LUIZA Aperçu du projet PROSANI MONTAGE INSTITUTIONNEL DU FBR DE PROSANI a) PRINCIPALES FONCTIONS DU FBR PROSANI a.1. La régulation a.2. La prestation a.3. Le paiement ou achat a.4.la vérification b) PARTIES PRENANTES c) CONTRACTUALISATION c.1. Forme de contrats c.2. Caractéristiques de cette contractualisation MODELE INSTITUTIONNEL DU FBR III. REVUE DE LA LITTERATURE LE FBR TOUT EN SUSCITANT BEAUCOUP D ESPOIR ET ENTHOUSIASME COMME OPTION DE LA REFORME DU SYSTEME DE SANTE POUR LES PAYS EN VOIE DE DEVELOPPEMENT CEPENDANT LES SCIENTIFIQUES RESTENT PARTAGE QUANT A SON EFFICACITE IV. OBJECTIFS DE L ETUDE OBJECTIF GÉNÉRAL OBJECTIFS SPÉCIFIQUES V. HYPOTHESE D ETUDE VI. MATERIEL ET METHODE LIEU DE L ETUDE

4 6.2. TYPE D ETUDE POPULATION D ETUDE TECHNIQUE D ECHANTILLONNAGE LISTE DES VARIABLES Variables de la qualité des soins Variables de performance des CS. (Quantitatif) Variable indépendante: TECHNIQUE DE COLLECTE DES DONNEES COLLECTES DES DONNEES TRAITEMENT ET ANALYSE DES DONNEES CONSIDERATIONS ETHIQUES VII. RESULTATS ANALYSE DES INDICATEURS FOSACOF DANS LES ZONES D ETUDE Analyse comparée des indicateurs de qualités FOSACOF dans les deux ZS ANALYSE COMPAREE DES INDICATEURS DE PERFORMANCES FBR DANS LES DEUX ZONES D ETUDES AVANT ET A UNE ANNEE DU FBR a) Comparaison des moyennes des indicateurs de performance dans la ZS de contrôle et la ZS expérimentale ANALYSE DE LA PROBLEMATIQUE DE LA MISE EN ŒUVRE DU FBR DANS LA ZS DE LUIZA Perception des acteurs quant à l amélioration de la qualité des soins Perception des acteurs quant à la pertinence, au processus et au design du FBR, Ecart entre le modèle FBR PROSANI et sa mise en œuvre Effets positifs du FBR sur les comportements des personnels de santé pour ce qui est de l amélioration de la qualité des soins Effets négatifs /inattendu du FBR sur le comportement des personnels de santé en ce qui concerne l amélioration de la qualité des soins Effets du FBR sur le système d amélioration de la qualité des soins et services de santé Coûts du FBR Solutions aux problèmes identifiés dans la mise en œuvre du FBR VIII. DISCUSSION EVALUATION QUASI-EXPERIMENTAL Résultats des évaluations FOSACOF de la qualité des soins Indicateurs de performances du FBR ETUDE QUALITATIVE VIII COMPARAISON DES RESUSLATATS DES NIVEAUX NATIONAL, INTERMEDIAIRE ET OPERATIONNEL VIII.2.2. ANALYSE FORCES FIABLESSES VIII.2.3. PROBLEMES ET SOLUTIONS OPERATIONNELLES DANS LA MISE EN ŒUVRE DU FBR IX. LIMITES X. CONCLUSION XI. RECOMMANDATIONS

5 DEDICACE A mes enfants bien aimés MARCELLA NEEMA HANGI ET MAEL HANGI, A ma très chère compagne DEBORRAH N VEDA ALMEIDA A mes chers parents PILIPILI HANGI PAUL et BURUME MWAMUSHEBA, A mes frères et sœurs tous pour votre amour et abnégation, Je dédie ce travail 4

6 REMERCIEMENTS Je saisis l occasion qui m est offert, au travers de ce travail, pour manifester ma reconnaissance envers ceux qui me sont chers. J exprime ma gratitude envers le Seigneur Dieu Tout-Puissant pour sa fidélité et sa grâce éternelle dont je bénéficie quotidiennement au travers de son fils Jésus-Christ. Je remercie le professeur Docteur MUNYANGA MUKONGO SYLVAIN, mon promoteur, pour la disponibilité, l attention, les remarques et l encadrement lors de l élaboration de ce travail. Je remercie aussi Professeur MVUDI MATINGU Séraphin, le chef de travaux et Docteur MAFUTA Eric pour l encadrement, la disponibilité et l assistance dont ils ont toujours fait preuve à mon égard durant cet exercice. Je remercie le staff dirigeant de MSH/PROSANI, plus spécifiquement le Dr OUSMAN FALL et le Docteur DELOMND KIANZA qui sont les promoteurs techniques et financiers du dit travail. Je n oublie pas tous ceux qui, de près ou de loin ont contribué volontairement ou involontairement. Ma gratitude va également au Dr LEON KATAMBAYI de MSH, au Coordonnateur de la CTFBR Bukanga Célestin et à Dr MAKAYA de la CTFBR pour leurs contributions lors de la réalisation du dit travail. Je remercie le corps scientifique, académique et administratif de l École de Santé Publique de Kinshasa pour la disponibilité et l encadrement dont nous avons pu bénéficier durant notre apprentissage, ainsi que toutes les personnes qui au cours de leurs vies, avec passion et amour, ont consenti de leurs ressources afin de forger l être que je suis, Je remercie le SG ai Dr MUKENGESHAYI KUPA Marcel pour son soutien moral et encouragement. Je remercie tous ceux qui m ont soutenu, assisté et ont collaboré de près ou de loin dans l élaboration du présent travail. 5

7 LISTE DES ABREVIATIONS AAP : Agence d achat des performances AQS : Assurance Qualité des Soins AmQ : Amélioration de la Qualité des Soins ACV : Agence d achat et vérification AS : Aire de santé BCZ : Bureau Central de la Zone de Santé B.P : Boite Postal CCC : Communication pour le changement de comportement CODESA : comité de santé CORDAID : Organisation Catholique pour l aide et le développement COGE : Comité de gestion CPN : Consultation prénatale CPoN : Consultation postnatale CPVV : Comité Provincial de Vérification et de Validation CS : Centre de santé CTFBR : Cellule Technique de Financement Basé sur le Résultat DDSSP : Direction de Développement des Soins de Santé Primaires DPS : Division Provinciale de la santé DS : District sanitaire DSSP : Direction des soins de santé primaires DTC- HepBhib3 : Diphtérie tétanos- coqueluche- hépatite B Haemophilus influenzae ECZ : Equipe cadre de la zone de santé ESP : Ecole de santé publique FOSA : Formation sanitaire FOSACOF : Formation Sanitaire complètement fonctionnel FBR : Financement Basé sur les résultats HGR : Hôpital Général de référence HMN : Health Metric Network IRC : International Rescue commity IS : Information sanitaire IT : Infirmier Titulaire LDP : Leadership et Management MCZ : Médecin chef de zone MDH : Médecin directeur d hôpital 6

8 MEG : Médicaments essentiels génériques MIILD : Moustiquaire imprégné d insecticide { longue durée d action MSP : Ministère de la santé publique MSH: Management Sciences of Health OAS : Observatoire Africain de la Santé OMD : Objectifs du millénaire pour le développement OMS : Organisation mondiale de la santé OSC : Organisation de la société civile PCA : Paquet Complémentaire d Activités PEV : Programme Elargi de Vaccination PF : Planification familiale PMA : Paquet Minimum d Activités PNDS : Plan National de Développement Sanitaire PROSANI/MSH : Projet de santé intégré/management Sciences of Health RCA : République Centre Africaine RDC : République Démocratique du Congo RMS : Réseau de Métrologie Sanitaire SMNE : Santé de la mère du nouveau-né et de l enfant SNIS : système national d information sanitaire SPSS: Statistical Package for Social Sciences SRSS : Stratégie de renforcement du système de santé SSP : Soins de santé primaires TBC : Tuberculose TPM+ : Tuberculose à microscopie positive USAID : United States VAT : Vaccin anti tétanique VIH : Virus de l immunodéficience acquise ZS : Zone de santé 7

9 LISTE DES TABLEAUX TABLEAU I : DIMENSIONS DE LA QUALITE DES SOINS ET SERVICES DE SANTE TABLEAU II : SYNTHESE DES RESULTATS DE L EVALUATION TABLEAU III : SCORES FOSACOF ET NIVEAU DE FONCTIONNALITE TABLEAU IV : DONNEES DEMOGRAPHIQUES TABLEAU V : REPARTITION DE LA POPULATION PAR SEXE TABLEAU VI : PRINCIPAUX INDICATEURS DE L ETAT DE SANTE DE LA POPULATION AU COURS DE LA PERIODE DE TABLEAU VII: COUVERTURE GEOGRAPHIQUE DE LA ZS DE LUIZA TABLEAU VIII : DONNEES DEMOGRAPHIQUES TABLEAU IX: PRINCIPAUX INDICATEURS DE L ETAT DE SANTE DE LA POPULATION AU COURS DE TROIS DERNIERES ANNEES TABLEAU X: ACCESSIBILITÉ GÉOGRAPHIQUE DANS LA ZS EN TABLEAU XI COMPARAISON DES MOYENNES DES INDICATEURS FOSACOF OBTENU DANS LA ZS DE LUIZA ET LA ZS DE BILOMBA AVANT L INTERVENTION ET A UNE ANNEE DU FBR TABLEAU XII : COMPARAISON DES MEDIANES DES INDICATEURS FOSACOF OBTENU DANS LA ZS DE LUIZA ET LA ZS DE BILOMBA AVANT L INTERVENTION ET A UNE ANNEE DE MISE EN ŒUVRE DU FBR TABLEAU XIII COMPARAISONS DU NIVEAU DE FONCTIONNALITE DES FOSA DANS LA ZS DE LUIZA ET DANS LA ZS DE BILOMBA AVANT LE FBR ET A UNE ANNEE DU FBR TABLEAU XIV : COMPARAISON DES MOYENNES DES INDICATEURS DE PERFORMANCES OBTENU DANS LA ZS DE LUIZA ET LA ZS DE BILOMBA AVANT L INTERVENTION ET A UNE ANNEE DU FBR TABLEAU XV : COMPARAISON DES MEDIANES DES INDICATEURS DE PERFORMANCES OBTENU DANS LA ZS DE LUIZA ET LA ZS DE BILOMBA AVANT L INTERVENTION ET A UNE ANNEE DU FBR TABLEAU XVI : COMPARAISON DES PROPORTIONS DES INDICATEURS DE PERFORMANCES DANS LA ZS DE LUIZA ET LA ZS DE BILOMBA AVANT L INTERVENTION ET A UNE ANNEE DU FBR TABLEAU XVII PROBLEMES OPERATIONNELS DE LA MISE EN ŒUVRE DU FBR ET SOLUTIONS PROPOSEES

10 LISTE DES FIGURES FIGURE 1 : SCHEMA DES BASES CONCEPTUELLES DE LA QUALITE FIGURE 2 : SCHEMA DE BASE SUR LES DIMENSIONS DES QUALITES DES SOINS FIGURE 3: LES BASES THEORIQUES DU FOSACOF FIGURE 4 : BASES THEORIQUES SUR LA METHODOLOGIE FOSACOF (1) FIGURE 5 : SCHEMAS. MONTAGE INSTITUTIONNEL DU FBR DANS PROSANI

11 RESUME Introduction : L accès aux soins de santé primaires de qualité est l objectif fixé dans le Plan National de Développement Sanitaire Pour atteindre cet objectif, la réforme du financement du secteur de la santé reste une priorité. Une voie pour la réforme du système de santé et sa redynamisation pour l atteinte des OMD est l introduction du FBR au niveau de la ZS. La présente étude décrit une expérience du FBR au niveau de la ZS de LUIZA dans la Province du Kasaï Occidental. Méthodes : Cette étude a recouru dans sa partie quasi-expérimentale à la triangulation de trois méthodes : (i) une analyse documentaire, (ii) Visite et observation active, (iii) l analyse des données d utilisation des services curatifs et préventifs dans les CS. Pour la partie qualitative la collecte des données a été menée au prêt des acteurs des niveaux central, intermédiaire et opérationnel du système de santé en vue d analyser les résultats du FBR dans l amélioration de la qualité des soins et services de santé. Résultats : Cette étude a montré qu { l issue d une année de mise en œuvre du FBR dans la ZS de LUIZA, le score moyen du niveau de fonctionnalité FOSACOF des CS a évolué respectivement de 25,52% ±7,42% à 65,18% ± 11,03% (p=0,000). La moyenne du taux d utilisation des services curatifs et préventifs au niveau de la ZS de LUIZA a augmenté de 31,89% ± 6,78% à 47,28% ±7,98% (p=0,000), cette améliorée est significative par apport à la ZS contrôle 47,28% ±7,98% comparativement à la ZS de BILOMBA 23,36% ± 4,03% (p=0,000). En revanche peu d amélioration de la qualité des soins ont été observé dans le domaine des infrastructures, équipements et dotation en ressources humaines qualifiées. De même certains indicateurs quantitatifs liés { la santé de la mère et de l enfant n ont pas connu une amélioration significative (Utilisation de la CPN1, Couverture vaccinale en (VAT2+), couverture vaccinale en (DTC-Hep-Hib3) et Accouchement assistés par un personnel qualifié). Cette étude a aussi permis de montrer que la stratégie FBR a été perçue par les acteurs impliqués comme s étant bien intégrée au système de santé dans l optique de l amélioration de la qualité des soins et services. En revanche outre la motivation des personnels certifiés des limites ont été soulevés sur l insuffisance du coaching suite { l absence d une APP, le retard dans le paiement des subsides et les ruptures fréquentes en MEGS. Conclusion : Bien des preuves imposent le Financement basé sur le Résultat comme une approche de renforcement du système de santé d un pays { faible revenu pourvu qu il soit mis en œuvre dans 10

12 une perspective holistique agissant sur tous les piliers à savoir les Infrastructures et équipements, les RHS et MEGS. Mots clés : Financement basé sur le résultat, Centre de santé, Qualité des soins et services de santé 11

13 I. INTRODUCTION Le financement du secteur de la santé est un pilier important du système de santé. Nombre de fonctions des systèmes de soins de santé dépendent d'un financement adéquat. Sans la mise en place de mécanismes de financement viables, les idées novatrices appliquées au renforcement de l'infrastructure des soins de santé primaires qui servent de base aux systèmes de santé ne donneront aucun résultat. [1] La problématique du financement du secteur de la santé se pose de façon cruciale et ralenti les efforts pour l atteinte des OMD dans un contexte des ressources limitées. Pour répondre à cette préoccupation, le Ministère de la Santé Publique a initié la réforme du financement de la santé afin de parvenir à une diminution des dépenses irrationnelles, à une meilleure coordination des appuis en promouvant la synergie des interventions dans le but de parvenir progressivement à la couverture universelle en santé. [ 2 ] Ainsi donc le Ministère de la Santé de la RDC et ses partenaires ont adopté, en février 2006, la stratégie de renforcement du système de Santé (SRSS pour pallier aux multiples faiblesses du système de santé congolais. Cette stratégie est mise en œuvre { travers le Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) pour répondre aux préoccupations liées { l amélioration de la qualité des services de santé offerts aux populations. La SRSS a fait du financement l une des priorités pour une offre de soins de santé de qualité { l ensemble de la population, cela en vue d accélérer l atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement [2] Dans l opérationnalisation du PNDS , plusieurs approches du financement de la santé se développent en RDC. Il s agit notamment du financement des services et soins de santé { travers la tarification forfaitaire, les mutuelles de santé, les Fonds d achat de services, le financement basé sur le résultat et de multiples initiatives de couverture universelle. Ces approches sont couplées à la démarche de l amélioration continue de la qualité des soins dans les structures de santé [2]. Face à cette volonté politique manifeste et suite aux différentes réformes du financement amorcées, les résultats sur terrain demeurent mitigés en ce qui est de la santé de la population en RDC. Pour exemple de l année 2004 (MICS-RDC 2010) { l année 2011 (EDS-RDC ), la mortalité infantile aurait baissé régulièrement, passant de 97 { 58. En ce qui concerne la mortalité infanto-juvénile, elle aurait également baissé (de 158 { 104 ). [ 3 ] Ainsi il importe à ces jours de se poser des questions fondamentales sur l efficacité et l efficience des approches mise en œuvre ainsi que des effets et résultats des toutes ces réformes du financement de la santé sur l amélioration de la qualité des soins et son impact sur la sante de la population. 12

14 L une des approches de financement de la santé en vogue ces dernières années et le financement basé sur le résultat, en RDC une majorité des partenaires optent pour le FBR comme solution pour améliorer la qualité des soins, cependant force est de constater que très peu d études sont menées sur terrain pour certifier les effets et résultats du FBR. Il est donc important que des études apportent plus de lumière sur les résultats du FBR en RDC en vue de trouver les éléments techniques d adaptation de cette approche dans le contexte spécifique de la RDC. En effet le FBR partage avec le concept des Soins de santé primaires d Alma Ata des années 1970 et l initiative de Bamako des années 1990 les mêmes objectifs sociaux en fournissant des services de qualité tant pour les pauvres que les riches [4]. Depuis les années 1990, les initiatives FBR ont été développées en Asie (Cambodge) et à partir de 2000 au Rwanda, en RDC et au Cameroun. Plusieurs études ont montré que le FBR donne des résultats encourageants par rapport aux systèmes traditionnels, non seulement concernant les résultats quantitatifs des services de santé, mais aussi concernant l efficience, la qualité et l équité ( LOEWEN et Harding,2005, SOETERS et Griffiths,2003 ; MEESSEN et al.2007, et MEESSEN al [4]. Il faut noter que dans le système de santé traditionnelle, la qualité est souvent analysée de la manière isolée, comme un programme vertical. Dans le système FBR les subsides ne sont pas dotés seulement pour les outputs quantitatifs mais aussi pour les indicateurs de qualité Le concept FBR évolue différemment d un pays { l autre et son applicabilité relève du mode d action adopté par chaque Etat. Des expériences pilotes introduites au Rwanda par CORDAID/HDP, HealthNet7TPO, la Coopération Technique Belge (CTB) et autres bailleurs ont produits des résultats positifs. Ainsi le FBR s est étendu dans les autres pays de la région des Grands Lacs. Depuis 2012, 30 pays appliquent le FBR en Afrique et plusieurs autres pays dans le monde. Au Rwanda, la réforme du système sanitaire par un programme FBR a vu le jour à partir de 2002 et au Burundi c est en L'intensification du FBR au Rwanda a été documentée par une évaluation d'impact et a trouvé des résultats impressionnants sur le volume et la qualité de certains services [ 5 ] Seuls, le Rwanda et le Burundi ont réussi sa mise à échelle nationale. Cette évolution si rapide du FBR au niveau national et régional est le fruit de l intérêt, de la sensibilité, de l environnement institutionnel et surtout du fait que cette approche de financement a suscité un espoir aux gouvernements et aux Bailleurs de fonds d atteindre des résultats en termes d amélioration de la santé des populations et dans l optique de motiver et de stabiliser le personnel de santé [ 6 ]. 13

15 Le FBR attire l attention dans le monde entier. Il y a plusieurs preuves que le FBR améliore les services de santé comme au Rwanda et Burundi Où le FBR est devenu une politique nationale respectivement en 2006 et 2010 Il constitue une bonne voie pour l atteinte des OMD. Le FBR s éloigne des idées traditionnelles existantes du système sanitaire, ce qui entraine souvent de la résistance à laquelle il faut faire face pour dissiper les inquiétudes. [ 7 ]( En général, on peut observer que la quantité et la qualité des soins et services de santé augmentent avec l implémentation du FBR [ 8 ] Parlant du FBR en RDC, l expérience pilote a commencé en 2005 dans deux zones de santé (ZS) de la Province du Sud Kivu, par la suite dans 4 autres Provinces : Kasaï Oriental, Kasaï Occidental, Province orientale et Nord-Kivu. Actuellement en RDC, le rapport d activités annuel 2013 de Cellule Technique du Financement Basé sur le Résultat du Secrétariat Général à la santé montre une extension de la cartographie Nationale de l approche FBR en RDC. La couverture du FBR en RDC se présente de la manière suivante : CORDAID 6 ZS (Sud KIVU, Bas Congo) soit 1,208 million habitants ; le PS9FED/UE avec 21 ZS (K. Oriental, K. Occidental, N. Kivu, P. Oriental) soit 3,5 millions habitants ; MSH-PROSANI/USAID 7 ZS (K. Oriental, K. Occidental, S. Kivu et Katanga) soit 1 million habitants, PROVIC 1 ZS (Kinshasa) ; H4+/ACDI 9 ZS (Bas Congo, Bandundu et Kinshasa ) soit 9 ZS et BM/PARSS 84 ZS ( Maniema, Equateur,Katanga, Kinshasa et Bandundu) 12 millions d habitants. Toutes ces expériences du FBR en RDC depuis 2005 ne se sont pas soldées par des études méthodiques pour en évaluer les résultats et capitaliser les échecs afin de définir une approche de financement FBR adaptée à la RDC. Ainsi la place de cette étude peut contribuer à répondre à la problématique de la mise en œuvre du FBR dans le contexte de la RDC. Pour ce qui est du Projet de Santé Intégré en RDC (PROSANI), cible de notre étude, on note que ce projet financé par le gouvernement américain et mis en œuvre par le Consortium constitué par MSH, IRC et OSC a pour objectif d aider le MSP { atteindre ses objectifs d amélioration de l offre, la qualité ainsi que l utilisation des services de santé par l ensemble de la population congolaise pour améliorer sa santé. En recourant au FBR, PROSANI croit qu un programme de FBR associé { l objectif d amélioration de la qualité et d accès aux soins y afférent, peut influer sur les autres piliers du système tant au niveau de la zone d intervention de PROSANI qu au niveau du pays tout entier [ 9 ]. Au vue donc de l ampleur du FBR dans le monde et des progrès qui seraient tributaires { cette approche dans d autres pays, il convient d évaluer par une méthodologie scientifique les effets et résultats des approches pilotes mises en œuvre dans différentes ZS en RDC. 14

16 Ainsi dans le cadre de cette étude, l impact du FBR sur l amélioration de la qualité des services et des soins de santé serait évidente, mais jusqu { l heure actuelle ce sujet est insuffisamment couvert par les recherches pour la RDC, ce sujet n a pas encore été abordé par une étude scientifique dans les ZS couvertes en RDC. En outre l amélioration de la qualité des soins et services de santé peut être certes occasionnée par le FBR tel que développé par PROSANI ; mais elle peut également être due à une motivation intrinsèque du système de santé étant donné diverses actions qui améliorent les conditions de travail dans les formations sanitaires en RDC dans le cadre de la mise en œuvre du PNDS Vu que l amélioration de la qualité des prestations des soins et services de santé est érigée en un programme de l axe stratégique du PNDS relatif au développement de la ZS ; cette recherche va étudier les résultats du FBR sur l amélioration de la qualité des services dans les formations sanitaires de type centre de santé (CS) au niveau opérationnel dans un contexte des ressources limitées. Ainsi nous chercherons à voir si les interventions FBR de PROSANI dans la ZS de LUIZA contribuent { l amélioration de la qualité des soins et services de santé dans les CS. QUESTIONS DE RECHERCHE Il y a-t-il une association entre la mise en œuvre du FBR et l amélioration de la qualité des soins et services de santé dans les FOSA? Quelles sont les problèmes en rapports avec la mise en application du FBR dans la ZS de LUIZA? II. GENERALITES Dans la perspective de répondre efficacement aux objectifs de la présente étude, il sied de s imprégner de la quintessence des principales notions, réflexions, concepts et expériences sur le financement basé sur le résultat et l amélioration de la qualité des soins et services de santé à travers le monde. Ceci constitue le socle pour la discussion et l interprétation des résultats de la présente étude et permet de préciser la particularité éventuelle de la contribution attendue, par rapport à ce qui est connu et pratiqué dans d autres milieux et contexte. 15

17 2.1. QUALITÉ DES SOINS ET SERVICES DE SANTÉ Approches théoriques de la qualité des soins Le souci d amélioration de la qualité existe dans une grande variété des structures sanitaires. Les possibilités d amélioration existent partout, dans les communautés, les dispensaires ruraux, les hôpitaux de district, les hôpitaux de soins tertiaires, jusqu aux systèmes globaux tels que les Ministères de la Santé. Bien que les principes d amélioration de la qualité demeurent vrais pour toutes ces structures, chacune d elles exprime différents besoins pour l amélioration de la qualité. a) Définition de la qualité des soins Compte tenu du caractère multidimensionnel de la qualité et des multiples perspectifs, le concept de la qualité appliquée aux soins est très complexe, et il n existe pas de définition universellement admise. Pour l OMS [ 10 ] : le terme qualité a plusieurs acceptions différentes, mais le contexte de notre étude, il désigne la valeur ou le degré d excellence d une chose ou d une activité. En matière de soins de santé, la qualité est la mesure dans laquelle les ressources disponibles ou les services offerts répondent { des normes préétablies. L application de ces normes est généralement censée permettre d obtenir les résultats souhaités. Il est très utile de rendre explicite la définition de la qualité de soins afin de faciliter sa mesure par des indicateurs, nous citerons quelques définitions proposées par certains experts dans le domaine de la qualité des soins de santé : - «Fournir les soins de qualité consiste à appliquer la science médicale de manière à maximiser les résultats qu on en tire sans pour cela augmenter les risques» (Avedis Donabedian, MD 1980) - «C est l exécution correcte (conforme aux normes) d interventions que l on sait sûre et qui sont abordables pour la société en question et qui ont aussi le pouvoir d avoir un impact sur la mortalité, la morbidité, l invalidité et la malnutritions en fonction des besoins du client» ( Roemer et Aguilar) - «la qualité, c est la conformité aux conditions ou spécifications» (Phil Crosby, 1979) - «Faire la bonne chose, bien et la première fois» (ODI Consulting) - «En matière de soins de santé (et non plus de soins cliniques et/ou hospitaliers uniquement), la qualité est la mesure dans laquelle les ressources disponibles ou les services répondent à des normes préétablies qui incluent le point de vue du client» - Pour l OMS, les soins de qualité sont des services conformes aux normes locales ou nationales y afférentes, délivrés en cas de besoin, au niveau requis du système de santé [ 11 ]. 16

18 b) Paradigme Moderne de l Amélioration de la qualité des soins b. 1. Bases conceptuelles de la qualité des soins En matière de soins de santé (et non plus de soins cliniques et/ou hospitaliers uniquement), la qualité est la mesure dans laquelle les ressources disponibles ou les services répondent à des normes préétablies qui incluent le point de vue du client [ 12 ]. Figure 1 : Schéma des bases conceptuelles de la qualité Figure 2 : Schéma de base sur les dimensions des qualités des soins 17

19 b. 2. Types de qualité des soins Une schématisation permet de représenter les points de vue respectifs des bénéficiaires et des professionnels de santé, de montrer que l'expérience des patients dépend à la fois de leurs attentes et de la qualité délivrée et donc de distinguer 4 types de qualité : Ce schéma indique l'importance qu'il y a à connaître les attentes des patients afin que la qualité voulue ne corresponde pas aux seules exigences des professionnels. La qualité en elle-même serait la résultante des quatre types de qualité : Tableau I : Dimensions de la qualité des soins et services de santé La qualité voulue La qualité délivrée La qualité attendue La qualité ressentie La qualité voulue (ou spécifiée) est relative aux normes définies et formulée sous forme de critères explicites pour apprécier la conformité de la qualité délivrée. La qualité délivrée est celle que le prestataire donne effectivement, celle que reçoit réellement le patient. La qualité attendue par les patients se construit autour de leurs besoins de santé, mais aussi de leur expérience antérieure dans le système de soins La qualité ressentie est celle qu expérimente le patient. Elle dépend à la fois de la qualité attendue et de la qualité délivrée. c) Principes de l amélioration de la qualité des soins (AmQ). L amélioration de la qualité repose sur quatre principes qui sont valables pour toutes les activités d assurance qualité, y compris l AmQ. Ces principes sont les suivants : Une focalisation sur le client : Les services devraient être conçus de manière à répondre aux besoins et aux attentes des clients et de la collectivité. Comprendre que le travail est un ensemble de processus et de systèmes : Les prestataires doivent comprendre le système de soins et ses principaux processus de services afin de les améliorer. La mise { l essai des changements et l importance de l utilisation des données : Les changements sont testés pour déterminer s ils produisent ou non les améliorations requises. Les données sont utilisées pour analyser les processus, identifier les problèmes et déterminer si les changements ont engendré des améliorations. Le travail en équipe : Le meilleur moyen d obtenir une amélioration est par le biais d une approche en équipe pour la résolution de problèmes et l amélioration de la qualité. 18

20 d) Dimensions de la qualité des soins Les experts de la qualité reconnaissent généralement plusieurs dimensions distinctes de la qualité qui varient en importance suivant le contexte. Toutes ces dimensions ne pèsent pas toujours le même poids dans le cadre d un programme donné. Les besoins et les attentes des consommateurs changent en fonction de la technologie et l éducation. Bien que les besoins varient, certaines préoccupations communes aux consommateurs internes et externes ont été identifiées par des recherches. On les désigne par l expression de «dimensions de la qualité». La qualité présente de nombreuses dimensions dont certaines sont plus importantes que d autres : - La performance/compétence technique : La mesure dans laquelle les tâches effectuées par les agents de santé et les établissements sanitaires répondent aux attentes en matière de qualité technique (c est-à-dire le respect des standards). (personnels qualifiés, plateau technique adéquat) - L efficacité des soins : La mesure dans laquelle les résultats escomptés des soins sont atteints. - L efficacité de la prestation de services : Le ratio des extrants des services par rapport aux coûts de la production de ces services. - La sécurité : La mesure dans laquelle les risques de blessure, d infection ou autres effets secondaires négatifs peuvent être minimisés. - L accès aux services : La mesure dans laquelle les services de soins de santé ne sont pas limités par des obstacles géographiques, économiques, sociaux, organisationnels ou linguistiques. - Les relations interpersonnelles : La confiance, le respect, la confidentialité, la courtoisie, la sensibilité aux besoins, la sympathie, l écoute efficace et la communication entre les prestataires et les clients. - La continuité des services : La fourniture de soins par le même prestataire durant toute la durée des soins (le cas échéant) et l orientation appropriée et dans des délais convenables, ainsi que la communication entre prestataires. - L infrastructure matérielle et le confort : L apparence matérielle de l établissement, la propreté, le confort l intimité et d autres considérations qui sont importantes pour les clients. - Le choix : Le cas échéant, le choix, par le client du prestataire, du plan d assurance ou du traitement. Liberté des clients de choisir le prestataire vers lequel ils veulent se diriger). - L efficience (rapport coût efficacité) : Quantité des services produits par rapport aux coûts 19

21 - L innocuité : Niveau de réduction des risques de blessure, infection et effets secondaires néfastes ou autres dangers La compréhension des besoins des patients et la réponse à ces besoins sont essentielles à la qualité des soins. Selon la manière dont ces besoins sont satisfaits, les clients décident s ils reviendront pour d autres visites, s ils finiront le traitement préconisé, s ils paieront pour les services et/ou s ils recommanderont les services { d autres personnes. De pair avec la compréhension des différentes dimensions de la qualité, il est également important de reconnaître que les clients ont différents besoins. D abord, en plus des services effectifs qu ils demandent pour leur santé, les clients ont également des attentes ou des désirs concernant des services que les prestataires ne comprennent peut-être pas nécessairement. Cela représente un défi pour les prestataires de soins de santé, qui doivent non seulement fournir les soins de santé nécessaires, mais qui doivent aussi le faire d une manière qui soit acceptable pour leurs clients. Deuxièmement, un centrage sur les clients ne se limite pas à faire en sorte que ceux-ci soient satisfaits. Ils ont également besoin de renseignements afin d avoir accès à des services et de pouvoir prendre des décisions pertinentes. e) Qualité et coût La qualité est souvent par erreur mise en équation avec les diplômes et équipements professionnels qui peuvent tous être onéreuse. Plusieurs gestionnaires estiment qu ils ne peuvent pas se permettre la qualité parce qu il y a beaucoup d autres priorités. Par exemple, la première priorité est l expansion du service, spécialement pour les programmes ayant des objectifs de couverture. Dans d autres cas, la priorité perçue est d amener les services jusqu aux normes nationales ou internationales Mais il faut dire également que la mauvaise qualité a un coût. Les hypothèses courantes concernant la qualité sont que : La meilleure qualité nécessite toujours des ressources complémentaires L assurance qualité est un luxe ; elle ne peut être exercée quand les ressources sont rares On ne devrait pas demander aux prestataires de tenir compte des couts quand ils dispensent des soins ; ils doivent plutôt mettre l accent sur la qualité technique exclusivement Toutefois la vérité est que : La qualité des soins peut souvent être améliorée avec les mêmes ressources ou des réductions au niveau des ressources 20

22 L assurance de qualité n est jamais un luxe elle devient même plus essentielle pour éviter la mauvaise qualité et les pertes quand les ressources sont rares Les prestataires doivent tenir compte des couts s ils doivent assurer des soins équitables et maximiser l avantage sanitaire accru aux populations qu ils servent. Un professionnel bien qualifié et un équipement sophistiqué peuvent également contribuer à la qualité mais la manière dont ils sont utilisés est beaucoup plus importante plus importante pour les résultats des patients et leur satisfaction. Un programme de haute qualité est un programme qui fait la meilleure utilisation possible des ressources. Même les programmes les plus mal dotés peuvent quel que soit leur abondance être de grande qualité s ils sont bien gérés. f) Monographie de l AQ un paradigme Moderne de l AQ des soins L amélioration de la qualité identifie les écarts qui existent entre les services effectivement fournis et les attentes des consommateurs concernant ces services. Elle réduit ensuite ces écarts, non seulement pour répondre aux besoins et aux attentes des clients, mais aussi pour les dépasser et pour parvenir { des niveaux de performance qui n avaient jamais été atteints jusqu { présent. L AMQ repose sur des principes de gestion de la qualité qui sont axés sur le client, les systèmes et processus, le travail en équipe et l utilisation des données. L AMQ a évolué au fil des années, au départ, on pensait que pour obtenir des améliorations il fallait introduire des éléments nouveaux ou davantage d éléments, par exemple une machine, une méthode, une formation ou des fournitures nouvelles. On pensait qu une plus grande quantité de ces ressources ou de ces intrants améliorerait la qualité. Les gens qui s employaient { améliorer la qualité ont appris que l accroissement des ressources ne garantissait pas toujours une utilisation efficace de celles-ci, et qu en conséquence cet accroissement n aboutirait peut-être pas à des améliorations en termes de qualité. Par exemple, l achat d une nouvelle machine dans un hôpital ne suffit pas, { elle seule, { améliorer la qualité des soins. Pour profiter de l avancée technologique que représente la machine, les employés ont besoin d une formation pour apprendre { s en servir, les patients doivent avoir accès aux services que fournit la machine, et le système de soins de santé doit être modifié pour permettre l utilisation de cette nouvelle technologie. En d autres termes, l amélioration implique non seulement que l on ajoute de nouvelles ressources à un système, mais aussi que se produisent des changements dans l organisation, afin de permettre une meilleure utilisation des ressources. 21

23 En fait, une leçon essentielle à tirer est que, dans de nombreux cas, la qualité peut être améliorée sans qu il faille nécessairement davantage de ressources. Il est intéressant de noter que l amélioration des processus de soins, non seulement engendre de meilleurs résultats pour le patient, mais réduit aussi le coût de la prestation de services : elle élimine le gaspillage, le travail inutile et le travail à refaire. L inspection des principaux processus ou activités est une autre démarche par laquelle les responsables ont cherché à identifier et à résoudre les problèmes. Cette méthode a essayé de renforcer le contrôle sur le personnel et de blâmer les gens pour leurs erreurs. Cette philosophie d amélioration de la qualité n a remporté qu un succès limité car elle n a pas nécessairement identifié les obstacles { l amélioration, ni obtenu le soutien des agents qui étaient réticents à être évalués. Les approches actuelles d AMQ examinent la façon dont les activités peuvent être modifiées pour que les employés fassent mieux leur travail. Par exemple, la mauvaise performance des employés peut être due à des pénuries de matériel, à des processus inefficaces, ou à une insuffisance de formation ou de coaching, plutôt qu { la performance proprement dite des agents de santé. La philosophie qui sous-tend les stratégies d amélioration de la qualité présentées dans notre étude reconnaît que ce sont à la fois les ressources (intrants) et les activités (processus) qui doivent être abordés ensemble afin d assurer ou d améliorer la qualité des soins (extrants/résultats) Évaluation de la qualité des soins et services dans les FOSA Selon DONABEDIAN, l évaluation de la qualité des soins peut se mesurer { trois reflétant l articulation de trois domaines distincts : niveaux, 1. la structure : on recherche { savoir si la structure permet d avoir les moyens de bien faire, tant sur le plan humain que matériel. On peut citer quelques exemples d indicateurs de structure en santé, comme le nombre de médecins dans une structure, nombre de blocs, ou d IRM par exemple 2. les processus mesurent les pratiques, en les comparant aux standards recommandés, tant sur le plan des pratiques professionnelles que de l organisation (faisons nous comme il faut faire?) : par exemple le taux de conformité { une pratique, ou le délai d obtention d un rendez-vous. Chez les professionnels de santé, la qualité des soins reste souvent perçue comme la conformité avec ce qui a été appris durant la formation ou ce qui doit être fait, 22

24 techniquement. Il s agit évidemment d un point essentiel, mais il n est pas le seul. A titre d illustration, la qualité des soins, dans un établissement, ne peut se résumer à la somme des compétences individuelles. La coordination des nombreuses interactions entre professionnels est un autre point fondamental, et représente un processus de prise en charge complexe. 3. les résultats, qui mesurent la qualité des prestations délivrées par les résultats obtenus au final, tant sur le plan de l état de santé que de la satisfaction des usagers. On peut citer différents indicateurs de résultats en santé tels que le taux d infection sur site opératoire, taux de vaccination Attention, toutefois, le domaine de la santé n étant pas totalement transposable au domaine industriel, on ne peut pas évaluer et résumer la qualité à partir des seuls indicateurs de résultats. En effet, le résultat d une prestation de santé reste dépendant du patient : un mauvais résultat en santé n est pas nécessairement le reflet d une mauvaise prise en charge et, { l inverse, une bonne prise en charge ne garantit pas { 100% un bon résultat. On demande aux soignants une obligation de moyens, non de résultats. Dans le cadre de notre étude l évaluation de la qualité des soins est faite au travers de l outil FOSACOF (Formation sanitaire Complètement Fonctionnelle) et un outil de collecte des données de prestation quantitative des indicateurs de santé 2.2. FBR ET AMELIORATION DE LA QUALITE DES SOINS Définition des concepts dans le FBR - le FBR est une approche du système de santé, axée sur les résultats, définie comme la quantité et la qualité des services produits et qui sont (financièrement) accessibles. Cela implique que les formations sanitaires sont considérées comme des organismes autonomes qui réalisent un bénéfice au profit d'objectifs de santé publique et / ou de leur personnel. - Il est également caractérisé par des contrats de performance pour les acteurs de la régulation, les agences d'achat de performance, les financeurs et le renforcement de la voix de la population. Le Financement Basé sur la Résultat applique les forces du marché, mais vise aussi à corriger les échecs du marché. - Le FBR dans le même temps vise à la maîtrise des coûts et à un mélange durable des recettes provenant du recouvrement des coûts, et des contributions gouvernementales et internationales. FBR cherche sans cesse à tester ces théories par des recherches empiriques et des évaluations d'impact rigoureuses qui conduisent aux meilleures pratiques» - Le FBR tire de la micro-économie, l'analyse des systèmes (systems analysis) et les théories des choix publics (public choice) et la nouvelle gestion publique (New Public Management). L'efficacité peut être renforcée par des interventions de la côte demande telles que les «23

25 conditional cash transfers», les systèmes de bons (vouchers), les fonds d'équité et les assurances maladies obligatoires. - Zone de Santé (ZS) : C est une entité décentralisée, de planification et de mise en œuvre de la stratégie des SSP fonctionnant conformément aux stratégies, directives et normes édictées par le niveau central du système de santé. La ZS en RDC assume à peu près les mêmes fonctions que les Districts sanitaires dans la plupart des autres pays francophones (Min. Santé publique, 2006). Le FBR attire l attention dans le monde entier. Il y a plusieurs preuves que le FBR améliore les services de santé, dans le cadre de notre étude l évaluation de la qualité des soins sera réalisé au travers l outil FOSACOF qui a servi pour les évaluations de base avant l implémentation du projet FBR dans la ZS de LUIZA (ZS d intervention) ainsi que dans la ZS de BILOMBA (ZS témoins) APPROCHE DE FORMATION SANITAIRE COMPLETEMENT FONCTIONNELLE (FOSACOF). L approche formation sanitaire complètement fonctionnelle FOSACOF (Fully Functional Service Delivery Point at the health facility level) est un outil d amélioration de la qualité des soins pour le niveau de centre de santé et de l HGR qui a été adapté par REACH/PSS au contexte afghan [ 13 ]. Le FOSASOF est un outil qui permet aux prestataires, aux équipes cadres de la zone de santé d analyser la situation de l assurance qualité dans une structure, de planifier des actions adéquates et suivre la mise en œuvre. Il sert { mieux cerner et organiser les soins { donner aux malades. Figure 3: Les bases théoriques du FOSACOF - Figure : 3 Bases théoriques sur la méthodologie FOSACOF (1)

26 - Figure 4 : Bases théoriques sur la méthodologie FOSACOF (1). La matérialisation de la méthodologie FOSACOF passe par le remplissage du check-list, Ce checklist contient un certain nombre d items avec échelles des valeurs selon les critères et standards ad hoc. La cotation de différents critères et compréhension pour tous les évaluateurs afin de minimiser la subjectivité. Tableau II : Synthèse des résultats de l évaluation de leurs standards nécessite une même N CRITERES GENERAUX COTE MAXIMALE COTE OBTENUE % OBSERVATION 1 Infrastructures Equipement Fournitures et médicaments 300 essentiels 4 Personnel Formation continue Approche communautaire Soutien communautaire Qualité clinique Gestion 295 Moyenne de la structure

27 Il est important de classer la structure selon la moyenne obtenue { classification se fera de la manière suivante : l évaluation, cette Tableau III : scores FOSACOF et niveau de fonctionnalité Nº Classe Cotes obtenues Fonctionnalité 1 A 80% Complètement fonctionnelle 2 B 50 à 79% Moyennement fonctionnelle 3 C 25 à 49% Peu fonctionnelle 4 D < 25% Très peu fonctionnelle L outil FOSACOF déj{ utilisé dans les ZS d appui PROSANI assure une évaluation de la qualité des soins dans toutes les dimensions des soins de santé primaires de qualité, les évaluations FOSACOF aboutissent { l élaboration des plans de redressement qui permettent de répondre aux problèmes de l amélioration de la qualité des soins spécifiques { la FOSA Evaluation des indicateurs FBR des CS en rapport avec l amélioration de la qualité des soins. Un outil de collecte des données relatives à la prestation des soins dans les FOSA a été conçu pour la collecte de données relatives aux indicateurs subsidiés par le FBR dans la ZS de LUIZA durant la période allant de 2012 à DESCRIPTION DU MONTAGE FBR PROZANI DANS LA ZS DE LUIZA Aperçu du projet PROSANI Le Projet de Santé Intégré (PROSANI) financé par le gouvernement américain et mis en œuvre par le Consortium constitué par MSH, IRC et OSC vient aider le MSP à atteindre ses objectifs d amélioration de l offre, la qualité ainsi que l utilisation des services de santé par l ensemble de la population congolaise pour améliorer sa santé. PROSANI s inscrit dans l appui à la réalisation du PNDS à travers un appui global au secteur de la Santé de la RDC à travers 80 Zones de Santés (ZS) réparties dans les provinces de Kasaï Occidental, Kasaï Oriental, Katanga et Sud-Kivu. Il vise { améliorer l environnement propice pour renforcer la capacité des ZS à offrir des services, et accroitre la disponibilité et l utilisation des services { fort impact. Il développe dans les ZS une série d innovations lui permettant d atteindre ses objectifs { savoir le FOSACOF (formations sanitaires complètement fonctionnelles), le leadership et le management (LDP), les communautés championnes et le FBR. 26

28 Étant une approche intégrée dans le projet, le FBR est une stratégie qui lui permet d améliorer la qualité, l accès et la disponibilité de service PMA et PCA plus dans les ZS ciblées en adéquation avec le PNDS et les objectifs de USAID. Le programme FBR de PROSANI est focalisé sur l amélioration de la qualité de l offre des services. En recourant au FBR, PROSANI croit qu un programme de FBR associé { l objectif d amélioration de la qualité et d accès aux soins y afférent, peut influer sur les autres modules du système tant au niveau de la zone d intervention de PROSANI qu au niveau du pays tout entier MONTAGE INSTITUTIONNEL DU FBR DE PROSANI Le modèle FBR adopté par PROSANI à trois niveaux. Un niveau central où on trouve le bailleur USAID, l équipe du niveau central du PROSANI et le Ministère de la Santé { travers sa cellule FBR. Un niveau intermédiaire (provincial) où on trouve les coordinations de PROSANI ainsi que les DPS et les districts sanitaires. Un niveau périphérique (opérationnel) où se retrouvent les ECZ, les HGR, les CS et la population. Toutefois, la mise en œuvre du FBR notamment la contractualisation et le paiement des performances se feront au niveau opérationnel, le niveau central et intermédiaire assurant le rôle d appui. a) PRINCIPALES FONCTIONS DU FBR PROSANI Le FBR prône une approche systémique. La réussite du FBR dans les programmes Sanitaires se trouve donc renforcée si elle tient compte de tout ce qui doit être accompli dans le contexte du système. Un programme de FBR bien conçu a de fortes chances d avoir un impact positif sur l ensemble du système de santé. Ce potentiel est particulièrement fort si le Ministère de la Santé est partenaire du programme, mais même un programme conçu uniquement au sein d un réseau d'ong peut permettre de renforcer l ensemble d un système de santé comme en Haïti. Ainsi, dans le programme FBR PROSANI, tous les acteurs du système de FBR ont un rôle clairement défini au sein du système tant à leur niveau que dans leurs interactions avec les autres niveaux. Les principales fonctions du FBR dans PROSANI sont expliquées ci-dessous. a.1. La régulation La régulation implique la définition des politiques, des normes et des procédures ainsi que le suivi et l observance de leur application. Elle protège et assure le respect des valeurs universelles prônées de la Politique Sanitaire Nationale qui sont l amélioration de l état de santé de la population à travers la disponibilité et l offre des services de santé de qualité, accessibles, équitables et efficientes. 27

29 Le MSP de part sa fonction régalienne a le mandat de définir les politiques, les normes et les procédures et de s assurer du suivi et l observance de leur application au niveau central. Il exerce l autorité, assure la formation et la supervision des agents { tous les niveaux. Au niveau intermédiaire, il assure la régulation, le contrôle et l évaluation d assurance qualité, le renforcement des capacités techniques et des formations. Au niveau périphérique qui est le niveau de la mise en œuvre de la politique sanitaire nationale, il effectue des évaluations de qualité dans les FOSA, et le renforcement des capacités et le suivi pour l exécution du Plan d action opérationnel annuel (PAO) et la réglementation du secteur privé. PROSANI renforce la régulation au niveau opérationnel en appuyant la formation, la supervision, le suivi et l évaluation des prestataires et des Equipes Cadres des Zones de Santé (ECZ). Au niveau provincial, il appuie l équipe cadre provinciale (ECP) dans l encadrement des ZS et au niveau central, il collabore avec la cellule FBR du MSP pour le développement d une approche FBR national. Les niveaux provinciaux et opérationnels sont ainsi appelés à veiller à ce que les prestataires respectent ces valeurs et que les ressources sont utilisées de manière rationnelle, équitables, et contribuent { renforcer l économie et le plein emploi et la diminution de la pauvreté { travers les effets économiques multiplicateurs du FBR. a.2. La prestation La prestation est assurée par des structures qui offrent le service moyennant un contrat. Chaque unité de prestation constitue une équipe qui offre des services de santé de manière autonome en tant qu entité organisationnelle et non des travailleurs individuels. Les membres de l équipe ont les mêmes obligations des résultats { produire et dépendent d une même autorité hiérarchique. Les prestations fournies rentrent dans le cadre des PMA pour les CS, PCA pour les HGR, l encadrement et la gestion pour les ECZ, et les activités promotionnelles au niveau de la communauté. L approche FBR de PROSANI insiste plus sur la qualité des services produits dans les FOSA que le volume produit (quantité). La prestation est assurée par les CS, HGR, ECZ et des Organisations d Assise Communautaire (OAC) identifiées et contractées par PROSANI pour cette fin. Ces structures qui offrent les prestations sont accompagnées en termes de supervision et de formation par les structures hiérarchiques du MSP (ECZS, DPS). Les OAC devront avoir un statut juridique ou administratif pour pouvoir contractualiser avec PROSANI. 28

30 a.3. Le paiement ou achat C est l acquisition du service moyennant un paiement. L acheteur est le Management Team de PROSANI jouant le rôle d une agence d achat et de financement. Chaque année, un contrat de performance est signé entre les structures sanitaires (CS, HGR, ECZ) et PROSANI. Ces structures sanitaires reçoivent chaque trimestre un payement en fonction du score total (pourcentage) des résultats atteints par rapport aux objectifs fixés dans le contrat. Lorsque le score total (%) des résultats atteint ou dépasse les objectifs fixés, la structure bénéficiera d un bonus supplémentaire équivalent { 5% du budget total du trimestre concerné. Ce montant est octroyé à la formation sanitaire dans son ensemble. Les OAC qui vont mener des activités de contre vérification et des activités préventives et promotionnelles au niveau communautaire auront un contrat du type «grant/subsides» (et non un contrat de performance) qui sera basé sur le plan de travail et budget préalablement négocié avec le projet. Le paiement PBF sera assuré par l équipe de gestion de PROSANI. Le paiement se fera directement dans le compte bancaire des structures sanitaires ou par le canal de leurs choix lorsqu elles n auront pas de compte bancaire. Le paiement de la prime de performance au personnel sera fait par chaque structure selon leur modalité propre mais préalablement convenue et agréée par leurs instances hiérarchiques. a.4.la vérification La vérification permet de s assurer de l exactitude des informations présentées dans le résumé trimestriel du prestataire. La vérification se fait de trois manières. La vérification quantitative, la vérification qualitative et la vérification communautaire, les deux premières constituants la vérification technique. La vérification technique se fera par une équipe mixte Ministère de la santé et PROSANI pour d une part, renforcer les capacités du Ministère de la Santé dans cette fonction clé et faciliter le transfert des compétences, et d autre part, minimiser les conflits d intérêt. La vérification quantitative se fera aux niveaux des CS et des ECZ. 16 indicateurs seront suivis au niveau de chaque centre de santé et 13 indicateurs au niveau de chaque ECZ. La vérification qualitative se fera au niveau de CS (concomitamment avec l évaluation quantitative) et au niveau de l HGR en utilisant l outil d évaluation de Formation Sanitaire Complètement Fonctionnel (FOSACOF). La vérification des CS se fera par une équipe conjointe composée de l ECZ et du bureau de coordination de PROSANI (BC) couvrant la ZS. Au niveau des HGR, la vérification se fera par une équipe conjointe composée par l équipe cadre de district et le bureau de coordination de PROSANI. La vérification sera faite en utilisant l outil FOSACOF hôpital (voir annexe..). La vérification au niveau de l ECZ se fera par une équipe 29

31 composée par l équipe cadre de district, un membre de l Equipe cadre Provincial (ECP) et avec le bureau de coordination de PROSANI couvrant la ZS. Pour s assurer de la transparence et éviter des conflits d intérêt, une insistance particulière sera observée dans le caractère mixte MSP-PROSANI de la vérification des structures sanitaires. La vérification communautaire sera assurée par les OAC et ou communautés championnes identifiées et contractualisées par le projet PROSANI. Elles s assureront de l authenticité des prestations déclarées par les prestataires et évalueront la qualité perçue par les bénéficiaires dans les zones de rayonnement des formations sanitaires. b) PARTIES PRENANTES Les parties prenantes du FBR PROSANI sont : USAID : Bailleur des fonds, il s assure que ses objectifs et ses procédures sont respectées dans la mise en œuvre du FBR. Management Team de PROSANI. Joue le rôle d agence d achat et de financement en fournissant les fonds aux structures sanitaires (ECZ, HGR, CS et OAC) sous contrat. Ministère de la santé au niveau national (Commission Financement de la Santé ou Cellule FBR). Assure son rôle normatif et régulateur pour la mise en œuvre du FBR, supervise le niveau provincial et assure le suivi du programme PBF. Bureau de Coordination de PROSANI. Assure avec les ECP et les ECZ la vérification des activités et appuie les ECZ et les ECP dans leurs activités de régulation. ECP. Assure la régulation, le contrôle et l évaluation d assurance qualité, le renforcement des capacités techniques/formations. ECZ. Assurent la vérification et l évaluation de qualité dans les FOSA, les supervisions formatives, l assurance qualité des CS et des formations. HGR. Offre le PCA avec un focus sur la qualité des services. CS. Offre le PMA. Communauté. Sont des patients, des bénéficiaires, des OAC. Elle achète des services auprès des FOSA. Des OAC et/ou communautés championnes mèneront des enquêtes communautaires de la vérification des prestations et de satisfaction des clients et conduiront des activités préventives et promotionnelles au niveau communautaire. c) CONTRACTUALISATION La contractualisation est au centre du FBR. C est une option stratégique du Ministère de la santé qui régule la participation de l action privée au développement du système de santé { laquelle adhère PROSANI. Le contrat va comprendre un ensemble précis d objectifs et d indicateurs, des 30

32 efforts continus de recueil et de validation de données pour ces indicateurs et des corollaires basées sur la performance. Ces corollaires peuvent être des primes ou des sanctions pour le bénéficiaire, selon qu il atteint ou non les objectifs prédéterminés. c.1. Forme de contrats Cette contractualisation peut prendre différentes formes et concerner de multiples acteurs. PROSANI prône dans la mise en œuvre du FBR des arrangements contractuels des partenaires indépendants avec des droits et obligations réciproques, chaque partie obtenant un gain dans la contractualisation basé sur un partenariat solidaire en vue d accomplir des objectifs sociaux. Contrairement aux contrats classiques avec un objet clair, durée limitée, opposable au sens juridique, obtenue sur base d un appel d offre, il s agit des contrats { rationalité limité dans le cadre du partenariat, nécessitant la confiance mutuelle et la flexibilité en cas d imprévu. c.2. Caractéristiques de cette contractualisation Les caractéristiques générales de la contractualisation sont : La contractualisation s inscrit dans le cadre de l approche contractuelle prônée par la RDC qui respecte l indépendance des entités contractantes et l autonomie des quatre fonctions clé { savoir la prestation, la régulation, le paiement (achat) et la vérification. Les parties contractantes sont d une part PROSANI, et d autre part une unité ou entité de prestation de service qui peut être une formation sanitaire (CS, HGR), une entité de régulation (ECZ) ou une organisation locale et non des personnes individuelles. Le contrat est signé annuellement et les engagements des parties sont évalués trimestriellement au cours de l évaluation de l exécution du plan de travail. Le plan de travail trimestriel précise les objectifs et les stratégies que le prestataire se fixe dans le cadre de la contractualisation. L objet du contrat est la production des services prédéterminés dans le cadre du PMA aux CS, du PCA aux HGR et des activités promotionnelles au niveau communautaire. L évaluation de la performance du prestataire est une évaluation de la production des services sur base des objectifs prédéterminés dans le plan de travail trimestriel. Les CS, HGR et les ECZ signeront des contrats de performances (Contracts) avec PROSANI. L appui de la participation de la communauté se fera sous forme de subventions { coûts fixe ou Fixed Obligation Grants (FOG). La structuration et la négociation se conformeront aux procédures du bailleur, USAID. Le non-respect des valeurs prônées par la Politique Sanitaire Nationale (PSN) et des violations graves des principes fondamentaux du PBF par une partie peuvent donner lieu à la suspension ou la résiliation des contrats par l autre { l issu de l évaluation trimestrielle. 31

33 Les services { produire visent l amélioration de la qualité, la quantité des services de santé, la gouvernance et l équité. Les indicateurs y afférentes sont quantitatifs et qualitatifs. En contrepartie des services prestés, l entité contractualisée reçoit de PROSANI des fonds sur base des performances réalisées, telles que mesurées par les indicateurs. Les fonds reçus servent essentiellement à payer des primes de motivation pour le personnel de la structure sanitaire suivant les modalités propre à la structure, et à couvrir certains frais de fonctionnement et de formation et à appuyer des activités préventives et promotionnelles. Avant la mise en œuvre du FBR, le Ministère de la Santé devra rationnaliser le personnel ou prendre des mesures pour que le personnel qui devra bénéficier des primes de performance soit connu au préalable. Le moratoire du Ministère de la Santé sur les affectations du personnel devra être respecté et le personnel ne pourra être affecté ou désaffecté dans les FOSA impliquées dans le FBR qu en cas de mesure disciplinaire ou de force majeur après une concertation avec PROSANI MODELE INSTITUTIONNEL DU FBR Le modèle institutionnel de l approche FBR de PROSANI se trouve dans le schéma suivant. Figure 5 : Schémas. Montage institutionnel du FBR dans PROSANI USAID PROSANI MSP Division Provinciale de la Santé (DPS) District Sanitaire Bureau de coordination (PROSANI) (vérification conjointe avec DS/DPS) Régulation Contrat Vérification Subsides Rapport Contre vérification Equipe Cadre de la Zone de Santé (ECZ) Hôpital General de Reference (HGR) Centre Centre de de santé santé (CS) (CS) Ménages Associations d Assise Communautaire (OAC) Management Sciences for Health 6 Ce montage institutionnel révèle que le modèle PBF de PROSANI a trois (3) niveaux, un niveau central, un niveau intermédiaire et un niveau opérationnel ou périphérique. Au niveau central, il y a le Ministère de la Santé Publique (MSP), USAID et PROSANI. 32

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