Compte-rendu de l atelier savoirs communs Lundi 21 octobre CEFOD

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1 Compte-rendu de l atelier savoirs communs Lundi 21 octobre CEFOD Rappel : Cet atelier s inscrit dans le cadre plus large de la seconde édition de la campagne de sensibilisation et de promotion de la santé de la reproduction et de la planification familiale qui s est déroulé à N Djaména du 18 octobre au 02 novembre Cette campagne qui s est déroulé sur le thème «Luttons conte les 4 trop» (grossesse : trop tôt, trop tard, trop rapprochées, trop nombreuses) a poursuivit plusieurs objectifs, notamment celui de promouvoir au Tchad en général, et à N Djaména dans un premier temps, la santé de la reproduction et la planification familiale auprès des différentes couches de la population, des organisations de la société civile, des médias, des autorités religieuses et coutumières, des entreprises et des décideurs. Cette journée d échanges a eu pour vocation de permettre aux acteurs de l aide au développement concernés par la santé maternelle et infantile au Tchad d échanger sur leurs actions, et également de capitaliser sur les bonnes pratiques et les modes de faire des uns et des autres dans une perspective d apprentissage et d enrichissement commun. Introduction de la journée Dr Mahamat Annour Wadak, Secrétaire Général du MSP : Un extrait de son discours a permis de donner toute la mesure de l engagement des plus hautes autorités tchadiennes en matière de SMI/SR et d ouvrir les travaux de l atelier Savoirs communs : «Mon intervention va s inscrire en suite logique du discours de Son Excellence Monsieur le Ministre de la Santé prononcé, le 18 octobre 2013 au MSP, lors de l inauguration de la quinzaine. En effet, la problématique de la Santé Maternelle et Infantile et de la Santé de la Reproduction au Tchad, interpelle non seulement le Département de la Santé Publique, mais également toutes les couches socioprofessionnelles du pays. Il convient ici de rappeler l engagement personnel du Président de la République, Chef de l Etat, Son Excellence Idriss Deby Itno en faveur de la santé maternelle et la promotion de la santé de la reproduction, de Madame la Première Dame, Présidente de l OPDAS et marraine de la CARMMA et celui du Premier Ministre et de tout son Gouvernement, pour bien-être de la population tchadienne en général et, celui de la santé du couple mère-enfant, en particulier. La première Quinzaine de promotion de la santé de reproduction et de la planification familiale, qui s est déroulée il y a un an à N Djaména, a été marquée par un temps de travail sur un échange de savoirs réciproques qui a donné lieu à un ouvrage que Messieurs les Directeurs de l AFD et de ASTBEF, vous feront le plaisir de vous présenter en ouverture des travaux de notre journée. Cet atelier qui nous rassemble aujourd hui sur les Savoirs Communs, se veut un espace de communication, de réflexions, d échanges et de partage sur nos pratiques respectives en matière de SMI/SR. Pour enrichir nos travaux, la liste des intervenants devant prendre la parole lors de cette journée, est impressionnante. Il m est agréable de les citer : MSP, AFD, UNFPA, UNICEF, OMS, ASTBEF, Mairie, HME, CARMMA, ONG Base, CSSI, CARE, Croix Rouge Française, Croix Rouge tchadienne, Réseau des ONG sur la SMI/SR et je crains que la liste ne soit pas exhaustive. Je vous invite tous au nom de M. le Ministre de la santé, à apporter votre contribution à cette journée des «Savoirs Communs», pour qu en fin de journée, nous puissions en tirer des enseignements et des recommandations utiles à toutes et à tous.» La modération de la journée a été assurée par : Dr Abdon Goudjo, Conseiller du Secrétaire général du Ministère de la santé, M Mahayadine Idjemi Salah, Secrétaire général de la Mairie de N Djaména. Compte-rendu de l atelier Savoirs communs 21 octobre CEFOD 1

2 Présentation de la publication Savoirs Communs M. Pradelle Directeur de l AFD Cette publication, qui vient de paraître, a été réalisée grâce aux travaux des journées d échanges consacrées à la santé maternelle et reproductive au Tchad, organisées les 15 et 16 octobre 2012 par l Association tchadienne pour le bien-être familial (ASTBEF) et l Agence Française de Développement, dans le cadre de la 1 ère édition de la campagne de sensibilisation sur la santé de la reproduction. M Pradelle a présenté la publication Savoirs communs n 15, intitulée La santé des femmes au Tchad, entre urgence et développement Echanges entre acteurs et initiatives pour améliorer la santé de la reproduction. Il a rappelé l importance de l implication de l ASTBEF pour que cette publication voit le jour et notamment le fait qu elle est accompagnée sur le terrain le journaliste lors de l élaboration de cette publication. M Pradelle a également souligné le caractère participatif et collaboratif qui a permis la réalisation de cette publication qui contient de nombreux témoignages et de très belles illustrations. Exposé «La néonatalogie de la salle de naissance aux soins intensifs à l Hôpital de la Mère et de l enfant de N Djaména» Dr Attimer Directrice de la pédiatrie à l HME Inauguré en novembre 2010, l HME a démarré ses activités en avril 2011, avec comme missions principales de : (1) Accélérer la réduction de la mortalité maternelle, néonatale et infantile ; (2) Assurer une formation continue en santé de la reproduction pour le personnel. Le service de néonatalogie fonctionnel depuis décembre 2011 grâce à l appui de la coopération française, a démarré ses activités en février Dr Attimer a présenté les atouts de l HME en mettant l accent sur le fait qu il s agisse d une première expérience pour le Tchad, que l HME a bénéficié de 5 missions du Professeur Demarquez du CHU de Bordeaux, et que l HME soit doté d équipements médico-chirurgicaux de pointe. Toutefois, l HME connait des difficultés du fait : (1) d un manque de personnel spécialisé en pédiatrie néonatale, en anesthésie et en réanimation pour le service de néonatalogie et puériculture ; (2) de personnel paramédical insuffisant et peu qualifié ; Non intégration de certains médicaments et bilans dans la gratuité des soins. Dr Attimer a formulé plusieurs recommandations à destination du Ministère de la santé (formation, contrats et ajout des pathologies néonatales d urgence dans la gratuité des soins), des structures sanitaires périphériques (travailler dans un contexte de bonne collaboration) et aux partenaires du développement (impliquer davantage les pédiatres dans les activités de la santé de la reproduction, apport d appui technique pour la formation en Néonatologie par le biais de missions, offres de bourses (CES, DIU). Exposé du Dr Zoungrana UNFPA UNFPA promeut le droit de tous de vivre en bonne santé et jouir de chances égales. Une des volontés de l UNFPA est de réaliser un monde où chaque grossesse est désirée, chaque accouchement sans danger et chaque jeune protégé contre les IST et VIH. L UNFPA et le Tchad sont en coopération depuis 1986, et en sont au 6 ème programme en matière de santé de la reproduction. L UNFPA a mis le focus sur la planification familiale aujourd hui avec le slogan : «oui au choix, non au hasard!» dans le cadre de la stratégie L UNFPA s engage à : assurer que les contraceptifs fournis répondent aux besoins sexo-spécifiques ; informer de la disponibilité et des lieux où ils peuvent y avoir accès; apporter son concours en vue d une transformation des attitudes relatives au genre et de l élimination des obstacles culturels qui entravent l accès et le recours à la planification familiale. L UNFPA contribue à la santé de la reproduction au Tchad en affectant du personnel, de l appui institutionnel, et l appui pour le DES et la formation initiale des SFE, et un moyen de transport pour la distribution. Exposé programme santé et nutrition Dr Outman- UNICEF : Ce programme est structuré autour de 4 résultats dont un est spécifique à la Santé maternelle, néonatale et infantile : La prévention et la prise en charge des maladies de l'enfance, et la santé maternelle et néonatale sont améliorées dans les DSR/DS appuyés, en ciblant les populations et les groupes les plus vulnérables. L ensemble de la zone couvre habitants soit 83% du Tchad avec 52/66 DS fonctionnels auxquels s ajoute populations réfugiés du Sud et de l Est. Les Compte-rendu de l atelier Savoirs communs 21 octobre CEFOD 2

3 activités de l UNICEF en santé de la mère et de l enfant sont les suivantes : Approvisionnement et fournitures de médicaments, moustiquaires, des équipements et matériels médico-techniques aux centres de santé et aux hôpitaux, appui en personnel de santé pour renforcer les structures des soins, formation du personnel de santé et des membres de la communauté et appui institutionnel au MSP et aux différents programmes nationaux. En 2013, 243 prestataires ont été formés dont 78 en santé de la reproduction/consultation pré natale recentrée/planification familiale et 22 prestataires sur la PCIME clinique. Les défis auxquels l UNICEF souhaite répondre sont les suivants : l insuffisance des ressources humaines en recrutant des sages femmes pour les districts sanitaires, l organisation de la référence depuis les villages vers les centres de santé; la définition claire et précise des agents de sante communautaires ; l organisation des activités SR en stratégie mobile. Exposé du bilan de mise en œuvre de la feuille de route nationale pour l accélération de la réduction de la mortalité maternelle, néonatale et infantile Dr Dangar Directeur de la santé de la reproduction et de la vaccination Ministère de la santé publique La feuille de route a été élaboré en 2009, avec comme objectif de réduire la mortalité maternelle de ¾ (OMD 4) et la mortalité infantile de 2/3 (OMD 5) d ici axes stratégiques ont été définis : l amélioration de l accessibilité géographique des services, l amélioration de la disponibilité et de la qualité des services; la promotion de l utilisation des services de santé maternelle, néonatale et infantile ; l amélioration de la disponibilité des informations stratégiques et la gestion des services de santé. Les activités réalisées à ce jour sont : achat de véhicules, formation d agents en technique contraceptive de base, recrutement de personnel et commande de matériel. Cette feuille de route bénéficie de l engagement de l Etat et des partenaires, ainsi que d un appui technique de l UNFPA avec deux conseillers à la DSRV. Ses faiblesses sont : Insuffisance de coordination des acteurs impliqués dans la mise en œuvre, faible coordination des ressources additionnelles prévues lors de la table ronde, et l insuffisance de fonctionnalité de divisions de la DSRV. Les défis à relever sont les suivants : le renforcement de la coordination, le renforcement des capacités des ressources humaines en quantité et qualité à tous les niveaux, la décentralisation effective de toutes les interventions et le renforcement de la participation communautaire. Echanges et débats CSSI à l UNICEF UNICEF a une stratégie novatrice pour appuyer le MSP en recrutant des agents et en les mettant dans les zones où il y a peu de personnel, toutefois est-ce que ces agents sont restés dans les zones d affectations primaires? Réponse de l UNICEF : En ce qui concerne le renforcement des ressources humaines de la Santé : 230 agents de santé ont été recruté à ce jour dans 12 régions sanitaires. Ils ont signé des contrats avec les délégations sanitaires! Les délégations concernées vont devoir faire un travail de plaidoyer pour leur intégration en tant qu agents du Ministère de la Santé puis, une fois intégrés, les conditions du contrat indiquent que les agents doivent rester à leur poste, au sein de la délégation les ayant recrutés. Ce programme est monté en partenariat avec les services de Ressources Humaines du MSP. Toutefois, on observe que ceux qui sont sortis d écoles privées ont plus de mal à se faire intégrer que ceux qui sont sortis d écoles publiques, qui ont déjà tous été intégrés. A ce jour, 60 agents sur les 230 ont été intégrés a la fonction publique et ont conservé leur poste au seins des délégations sanitaires dans lesquelles ils travaillaient. CSSI au MSP et à l UNFPA Beaucoup d efforts sont faits pour la disponibilité des produits de planification familiale, mais sur le terrain beaucoup de formations sanitaires n ont pas assez de matériel Réponse de l UNFPA et MSP Une des difficultés des produits de planification familiale est leur stockage, aujourd hui ils sont stockés au niveau du MSP, par la suite vont dans les CRA, mais certains districts ne viennent pas les récupérer, et parfois les stocks ne sont pas distribués, peut-être du fait de la gratuité. Les solutions envisagées sont : La signature d une convention avec la CPA dans le but d intégrer le système national de distribution des produits au niveau des CRA puis Districts Sanitaires et Centres de Santé il faut aussi envisager la possibilité pour les structures de faire des requêtes afin de leur distribuer les produits en fonction de leurs besoins. Au niveau central, il y a très Compte-rendu de l atelier Savoirs communs 21 octobre CEFOD 3

4 peu de ruptures, celles-ci interviennent plutôt au niveau des centres de santé. Le goulot d étrangement pour les produits est au niveau de la distribution/approvisionnement, et il existe également un problème de stockage. L idéal serait d avoir des moyens de transport frigorifique avec des mécanismes de distribution intégrés. La distribution est un problème car ce n est pas le ministère qui gère directement tous les approvisionnements. Sur les mesures incitatives pour l utilisation des produits contraceptifs : le risque de la gratuité est que les gens ne vont pas se battre pour distribuer les produits Ce qui est encore plus contreproductif c est de payer les femmes pour utiliser les produits On ne dit pas de ne pas motiver les prestataires mais il faut réfléchir à comment le faire car ces techniques de distributions ne permettent pas d encrer les pratiques pour l utilité qu elles ont mais pour ce qu elles «rapportent». Question à la DSRV : Quel est le rôle des coordinations? Ont-ils mis du matériel de communication à disposition et est-ce qu ils sont accessibles aux partenaires? Existe-t-il un plan de la DSRV pour???? Réponse du SG du MSP et de la DSRV : Les 2/3 de la feuille de route sont financée par les partenaires mais pour la bonne coordination des actions, et un suivi efficace, cette feuille de route doit avoir un comité de gestion! Après la table ronde de 2009 les partenaires ont regardé leurs actions sur le terrain et les ont répertoriées dans la feuille de route. Par ailleurs, il y a aussi beaucoup d actions qui sont réalisées mais qui ne sont pas étiquetées comme «activités dans le cadre de la feuille de route». Les comités de pilotage et comité technique ne se réunissent pas, ou pas suffisamment, ni le comité interministériel. Parallèlement, on remarque que le Ministère ne demande pas suffisamment en amont les données des différents partenaires. Avant de préparer un comité de pilotage, une réunion d harmonisation des données devrait avoir lieu. Nous sommes donc face à un problème organisationnel de coordination des partenaires empêchant un suivi pointu des actions de la feuille de route. D ailleurs, le plan conjoint annuel n a jamais vu le jour. Par ailleurs, le Ministère pointe la question du drainage des fonds puisque les partenaires financent tous directement leurs actions, en appliquant leurs propres procédures : il n y a pas de «pot commun feuille de route» qui serait géré au niveau du Ministère. De fait, la nécessité d une bonne coordination se fait d autant plus ressentir. AFD à la DSRV : Sur la coordination : pourquoi le ministère ne réunis pas les partenaires deux ou trois fois par ans? Réponse DSRV : Effectivement le problème de coordination est crucial et réel : pour la mise en œuvre effective des différents programmes, chacun est resté sur ses propres procédures donc l Etat n est pas en mesure de développer ses compétences et rendre compte dans les délais avec efficacité, et les programmes démarrent avec décalage dans le courant de l année. Au-delà de la feuille de route, il existe plusieurs politiques (politique de communication, politique de sécurisation ) Il est nécessaire d alléger les procédures, impliquer les acteurs de terrains (société civile et communauté), car aujourd hui la santé doit être multidimensionnelle et n est plus l apanage des professionnels de la santé. Dr Belingar à l HME : L implication des pédiatres en santé de la reproduction est importante d ailleurs à cet effet, un diplôme d études spécial devrait commencer cette année pour les gynécologues. Réponse de l HME : Les pédiatres ne se sentent pas invités, d où les activités de plaidoyer qu ils menent pour pouvoir aider les gynécologues. CELIAF à l AFD : Que propose l AFD sur le statut infériorisé de la femme au Tchad? Réponse de l AFD : L AFD est très engagée sur les questions de santé maternelle et infantile et donc envers les droits des femmes. L AFD travaille dans le domaine de l hydraulique rurale et urbaine également, avec, dans les secteurs ruraux, la mise en place de comités villageois de gestion des points d eau où les femmes sont partie prenante. Et au niveau urbain, les questions de ressource en eau, d hygiène, touche aussi les femmes. L AFD prend beaucoup en compte la question des femmes dans son intervention au Tchad. CELIAF à l HME : Sur l allaitement maternel exclusif : est-ce que cela se fait vraiment et avec quels résultats? Compte-rendu de l atelier Savoirs communs 21 octobre CEFOD 4

5 Réponse de l HME : Lorsque les médecins faisaient le tour, ils voyaient qu il y avait beaucoup de biberon. Après l examen de l enfant, celui-ci est amené à sa maman, et c est dans la salle de naissance que les médecins expliquent aux mamans l importance du lait maternel exclusif, l importance de la vaccination ainsi que de la consultation l enfant doit avoir un suivi précis qui n est pas seulement lié à la maladie Il existe des associations telles que l Ami des bébés qui appuient également le plaidoyer dans ce sens.. Association des femmes arabophones à l UNICEF : Association des femmes arabophones a pour rôle de s impliquer auprès des acteurs de terrains pour faire passer des messages auprès des femmes dans les milieux arabophones, dans ce cadre là, cette association a demandé à ce qu il puisse y avoir une convention de financement avec l UNICEF pour participer aux activités de promotion de la santé de la reproduction auprès des populations arabophones. Réponse UNICEF Le plaidoyer est l un des mandats de l UNICEF, et c est par le plaidoyer que l UNICEF peut appuyer la société civile. L UNICEF va se rapprocher de l association des femmes arabophones pour voir ce qu il peut-être possible de faire. Exposé les actions de l Association tchadienne pour le bien-être familial (ASTBEF) Moydoty Ouribé Maranga, Directeur exécutif: Il y a eu une conférence internationale du bien être familial en 1988 qui a demandé au gouvernement d appuyer la création d une organisation spécialisée en planification familiale avec l appui du MSP, Action Sociale, Plan, USAID et l IPPF. ASTBEF, organisation de planification familiale est donc née en 1991, a été reconnue comme ONG d utilité publique par le gouvernement Tchadien en 1992, puis accréditée par l IPPF en ASTBEF est à son 2 ème plan stratégique qui court de 2012 à Un de ses objectifs spécifiques est de : garantir l accès aux services intégrés et de qualité et aux informations en matière de droits et de santé sexuelle et de reproduction en adoptant les approches genre, droits et qualité de soins. En 2012, les points de prestation des cliniques adultes de l ASTBEF ont offert Des services de planification familiale à clientes avec nouvelles accepteuses des méthodes contraceptives modernes. Les services de SSR autres que la PF ont touché femmes. Les défis de l ASTBEF sont : disposer de locaux en tant que propriétaire, disposer de personnel supplémentaire, et de pouvoir assurer le recouvrement des coûts. L enclenchement de la politique nationale de la PF en 2013 est un gage de confiance en l avenir pour l ASTBEF. Exposé sur le rôle des collectivités locales dans le domaine de la santé Mahayadine Salah Idjemi Secrétaire général de la Mairie de N Djaména : Le SG a d abord rappelé ce qui caractérise N Djaména en matière d indicateurs de santé comparé au reste du territoire national : faible différentiel entre le secteur urbain et rural, 1 sage femme pour femmes en âge de procréer à N Djaména contre 1 pour dans la région du Mandoul, taux de prévalence contraceptive plus important à la capitale. Concernant le processus de décentralisation, la Loi n 9 indique que la Ville de N Djaména est divisée en 1 commune centrale et 10 communes d arrondissements. La ville est composée d environ 370 élus municipaux. La décentralisation n est pas évidente puisque les transferts de compétences doivent se faire avec le personnel et les ressources, ce qui n est pas le cas actuellement. Les lois de décentralisation ont dévolu des compétences aux Mairies dans le domaine sanitaire mais ne semblent pas les avoir intégrées dans le schéma organisationnel des politiques publiques de la santé. A cet effet, la Loi N 33 indique que les compétences des Mairies dans le domaine sanitaire (construction, équipement, gestion et entretien des dispensaires ; recrutement, gestion du personnel d appui; participation à l élaboration de la carte de santé). Le Maire est d ailleurs président des CA des principaux hôpitaux de la ville. Aujourd hui, il existe des difficultés entre mairie centrale et mairies d arrondissement, toutefois les mairies d arrondissements sont les courroies de transmission au plus près des populations. Il faudrait que le rôle de chacun soit clarifié par l élaboration de nouveaux textes juridiques et que des liens soient crées avec les services déconcentrés. Compte-rendu de l atelier Savoirs communs 21 octobre CEFOD 5

6 Exposé sur le projet santé urbaine à N Djaména (PSUN) Mahayadine Salah Idjemi Secrétaire général de la Mairie de N Djaména : Le PSUN, financé par l AFD à hauteur de 5.2 milliards de FCFA sur 4 ans, est un projet pour lequel la Mairie centrale assure la Maitrise d ouvrage. Pour ce projet la Mairie travaille en partenariat avec le Ministère de la Santé Publique, ainsi que le Ministère de l Aménagement du Territoire et des Libertés Locales. La finalité du projet est de contribuer à la diminution de mortalité maternelle et infantile et néonatale, avec comme objectif général l amélioration de la santé urbaine à N djamena par une offre de soins particulièrement pour les femmes et les enfants et des services de santé sexuelle et reproductive de qualité. Les objectifs spécifiques du PSUN sont les suivants : créer une Direction de la Santé à la Mairie, renforcer les capacités de gestion et de programmation de la Commune notamment dans le domaine sanitaire, améliorer l accès des habitants des quartiers en forte croissance démographique (DS Sud et Est) à des soins maternels et infantiles de qualité et offre adaptée en planification familiale, la prévention et l éducation à la santé et hygiène et influer sur les déterminants environnementaux de la santé par la mise en place d une station d épuration à l HGRN. La Mairie a confié une des composantes de ce projet à l ASTBEF, qui assure la maitrise d ouvrage délégué, et qui dans ce cadre sera amenée à construire deux cliniques, et effectuer des actions de promotion de la santé de la reproduction. Echanges et débats Questions à la mairie : - Demande de clarification sur le plan municipal de santé et la carte sanitaire ; - Le démarrage du processus de décentralisation dans le secteur sanitaire Ex : Conakry fait un gros travail sur la santé ; - Que fait la mairie sur l eau et l assainissement notamment en matière de drainage des eaux. La Mairie centrale devrait prendre cela à bras le corps pour l ensemble des communes d arrondissement - Les arrondissements ne s entendent pas autour des objectifs du maire central Qu est-ce qui ne va pas? - Districts Sud et Est Comment faire pour que tous les arrondissements soient à l aise sur la question sanitaire? - Quels points forts et quelles insuffisances du PSUN? Depuis longtemps on parle du problème des eaux usées de l HGRN et de la ville en entier. Il semble qu il n y ait toujours pas de solution qu est ce qui ne va pas? - Question du périurbain? Equité d accès au service a-t-il été pris en compte? Est-ce qu on a pris en compte les centres de santé privés? - Quelles méthodes pour anticiper sur les maladies? - la décentralisation est quelque chose de positif avec les transferts de compétences données au maire mais est-ce que la Mairie a également les compétences pour les centres de santé? Concernant la gestion du personnel d appui si l on transfert la gestion des formations sanitaires du personnel d appui et pas du personnel technique cela pose un problème. - Qu est ce qui est prévu en terme de transfert de ressources pour assumer les compétences? - Est-ce que des études préalables ont été réalisée pour monter le projet car la commune de N Djaména ne se limite pas à la commune? - Est-ce un projet pilote? Réponse de la Mairie : Le Tchad a connu 50 ans de Maires décrétés. Pour la première fois nous avons des maires élus mais ceux-ci ne maitrisent pas forcément très bien les textes, mais ils ne sont pas les seuls. L équipe actuelle est une équipe cobaye : elle va subir les fléaux et les foudres des uns et des autres. Les grands programmes, grands projets sont de la compétence et du ressort de la commune centrale ainsi que les budgets mais les interprétations des uns et des autres diffèrent et rendent la mise en œuvre difficile. Les communes d arrondissement disent avoir également compétence pour les budgets alors que la loi 09 ne l inscrit que dans les compétences de la mairie centrale. Il s agit de la même situation en ce qui concerne le receveur municipal : il ne devrait y en avoir qu un. Pour ce qui concerne la décentralisation sectorielle : il faudra du temps pour que les communes puissent prendre le témoin. Il faudra aller voir les ministères tous les ans, pour savoir ce qu ils veulent transférer chaque année, avec les équipements, les moyens financiers etc. Dans le monde entier, de plus en plus, les communautés se gèrent elles-mêmes, par le biais des conseils municipaux. Il faut penser que les gens que nous avons élu peuvent également faire valoir nos besoins au Compte-rendu de l atelier Savoirs communs 21 octobre CEFOD 6

7 niveau central ils ont un contrat entre eux et la population de la ville : leur action est différente de celle d un pouvoir déconcentré, qui de fait n est pas élu. Aujourd hui les maires élus ne sont là que depuis un an et deux mois, on ne peut pas déjà avoir tout changé du tout au tout. En 2013, On a organisé un colloque sur la ville : comment faire un développement durable à N Djaména, comment mobiliser les moyens au niveau communal pour financer nos actions, os investissements, quelle est l image que nous voulons pour notre ville, pour la vendre et la faire rayonner au niveau international. Il faut que tout cela nous appartienne. Il s agit également de combattre les problèmes de «mal-vivre» chez nous : à 19h tout le monde est à la maison contrairement à ce qui se passe dans toutes les autres villes du monde. Les maires ont déjà fait beaucoup en un an : Agenda 21, colloque Ndjamena «penser la ville capitale de demain», nous avons obtenu un financement pour une opération d adressage et nous sommes en passe de mettre en œuvre deux projets structurants majeurs dans les secteurs de l hygiène et de la santé, mais il manque encore des financements car la plupart doivent venir des transferts de l Etat. Il faudra rendre compte de ce que nous faisons, et ça va venir. En ce qui concerne l Agenda 21, une analyse a été menée pour rendre la vie de la ville plus agréable, mais pour le moment aucun financement n a été obtenu. Nous avons signé deux conventions cette année avec l AFD pour financer d une part un projet eau et assainissement qui permettra d améliorer les déterminants de la santé dans la ville (action sanitaire en amont) notamment par le drainage des eaux de pluies, et d autre part un projet de santé urbaine qui vise une intervention en aval avec la création de deux cliniques par l ASTBEF, des activités de sensibilisation, l amélioration de la prise en charges des soins maternels et infantiles dans des centres de santé qui seront rénovés à l est et au sud de la Ville, là où les besoins sont les plus criants. En ce qui concerne le périmètre urbain de la ville, il doit être matérialisé et doit être réexaminé tous les deux ou trois ans. Le principal problème d une ville est sa planification : Ici on n anticipe pas c est bien notre malheur. Dans 10 ans, N Djaména aura doublé sa population il faut donc prévoir cela. Ce sont tous les défis auxquels doivent faire face les autorités locales élues.. Questions à l ASTBEF : - Quelles sont les méthodes de planification familiale les plus utilisées en milieu urbain et en milieu rural? - Le statut d utilité publique dont dispose l ASTBEF lui permet-elle de jouir de dotations de l Etat? Disposition de fonds propres? Réponse de l ASTBEF : Le Directeur a félicité le travail mené par ses collaborateurs. Il a oublié de citer certains partenaires dans sa présentation, il s en excuse et a conscience du travail mené et de l appui apporté par les uns et les autres. L ASTBEF a mis en place des comités consultatifs (jeunes et femmes) dont les membres ont été formés pour la sensibilisation et déployés sur le terrain pour des séances de mobilisation. L ASTBEF a mis en place des comités consultatifs (jeunes et femmes) ont été formés pour la sensibilisation et déployés sur le terrain pour des séances de mobilisation. L ASTBEF délivre des formations aux membres de la communauté en IEC et CCC et sur la connaissance des méthodes contraceptives modernes, puis elle envoie les personnes formées sur le terrain pour faire des séances de sensibilisation. La sensibilisation à base communautaire est une de leur méthode. Le plaidoyer est également très utilisé. L ASTBEF mène un travail avec les jeunes d établissements scolaires qui sensibilisent leurs copains. Au niveau des adultes : les volontaires développent des activités de sensibilisation dans leurs villes. Et dans les semaines qui suivent les campagnes de sensibilisation les fréquentations des centres augmentent. Il y a de très bonnes statistiques : extension Abéché, Tandjilé, Mandoul ASTBEF a sollicité des fonds de l Etat mais sans succès pour l instant. Exposé sur la contractualisation à une ONG pour le renforcement des capacités en santé maternelle et infantile, et en santé de la reproduction : cas du Logone Dr Amina - BASE Dans le cadre du Programme d Appui au Secteur de la Santé au Tchad financé par l AFD, BASE assure la maîtrise d ouvrage déléguée de la composante 2 relative à l amélioration des soins maternels dans le Logone Occidental. L'ONG BASE a été retenue dans le cadre d un processus de recrutement suivant le code de marché public du Tchad. Suite à cette première étape, un contrat entre le MSP et le BASE a été signé confiant au BASE la maitrise d ouvrage déléguée. Exposé sur le projet de financement basé sur les résultats et santé de la reproduction : Expérience d un projet pilote au Tchad Dr YONLI CSSI Compte-rendu de l atelier Savoirs communs 21 octobre CEFOD 7

8 L objectif général de ce projet est d améliorer l accès aux services de santé et la qualité des prestations de soins aux 1 er et 2 ème niveaux de la pyramide sanitaire (102 centres de santé, 02 hôpitaux régionaux et 07 hôpitaux de districts sont concernés). Plusieurs objectifs spécifiques découlent de cet objectif général à savoir : améliorer l utilisation des services de santé de la population ; améliorer la qualité des services de santé ; motiver et stabiliser le personnel de santé ; inciter le personnel de santé à travailler dans les structures de soins périphériques Le financement basé sur les résultats (FBR) préconise la séparation des fonctions. Le projet a entrainé une hausse significative des indicateurs sanitaires dans la zone couverte en particulier les indicateurs de santé maternelle et infantile même si les résultats restent très disparates d une formation sanitaire à l autre. Sur l ensemble de la zone du Projet, les résultats suivants ont été obtenus : -la proportion d enfants vaccinés par le Pentavalent 3 est passée de 50% en octobre 2011 à 95% enfin mars 2013; -la proportion d enfants vaccinés contre la rougeole est passée de 48% à 77% ; -le pourcentage des accouchements assistés dans une formation sanitaire est passé de 17% au début du projet à 40% en fin de projet; -la couverture en méthodes contraceptives modernes est passé de 1,2% à 6,9% chez les femmes en âge de procréer. Une meilleure régularité de la supervision a été constatée au niveau des équipes cadres de district, améliorant ainsi la qualité des soins. Le FBR permet le subventionnement direct des formations sanitaires. Au Tchad, cela a permis d augmenter les ressources des formations sanitaires d environ 20% à 60%.Le FBR coûte entre 3$/habitant/an et 5$/habitant/an Un dollar investi dans les outputs (FBR) équivaut à 4 investis dans les inputs. Il s agit d une stratégie prometteuse permettant d améliorer la santé des populations notamment des femmes Exposé sur la commission pour l information et la redevabilité de la santé de la femme et de l enfant - Dr NGUETABE - OMS «Nous sommes redevable envers les populations. On doit rendre compte.» En septembre 2010, le Secrétaire Général des NU a lancé la Stratégie Mondiale de la Santé de la Femme et de l Enfant, avec comme but l accélération des OMD 4 et 5 pour sauver 16 millions de vies dans 49 pays les plus pauvres du monde. L OMS a établit une commission de l information et de la redevabilité pour encourager les pays et partenaires à être plus redevables envers les femmes et enfants. En mai 2011, la Commission a présenté 10 recommandations, dont la mise en place d un système d enregistrement de naissance, décès et causes de mort, le choix de 11 indicateurs de santé pour la santé maternelle, néonatale et infantile, la centralisation des données Parmi les actions concrètes, il a été demandé à chaque pays d avoir une feuille de route. En ce qui concerne le Tchad, la feuille de route a été validée en 2012 mais doit encore être complétée par la surveillance des décès maternels et néonatals, ainsi que par les comptes nationaux de santé. (Sous-compte SMNI) + Etat civil). Il s agit également de définir les rôles et responsabilité spécifiques pour les gouvernements et partenaires. Echanges et débats Question au MSP : Redevabilité : Quel est l impact des projets? On ne capitalise jamais les meilleures expériences. On passe de projet en projet. Prenons BASE par exemple dans le Logone : tout est très bien fait, mais on ne s en inspire pas pour reproduire dans d autres régions. Peut-être qu il manque une plateforme pour vendre les projets qui ont donné de vrais bons résultats Compte-rendu de l atelier Savoirs communs 21 octobre CEFOD 8

9 Réponse MSP : En matière de financement de la Santé le MSP a financé FBR, assurances privés, mutuelles de santé et gratuité en matière de santé (pas seulement soins d urgence mais tous ceux qui permettent à la population d avoir un coût moindre). Aujourd hui, il y a une réflexion sur la couverture universelle en santé et où on va étudier tout ce qui a été fait en matière de financement de la santé et pas seulement de façon sectorielle. L idée est également de faire le point pour savoir où nous en sommes de toutes ces gratuités. Question au BASE : Est-ce que BASE a institutionnalisé des moyens de communications dans les communautés comme celles développées par ASTBEF? Réponse du BASE : Le BASE fait de la coordination des actions sur le terrain. A la base, le BASE joue un rôle d appui aux districts. Le BASE appuie les délégations pour qu elles puissent tenir leurs réunions de Comités directeurs ; c est en ça qu ils coordonnent. Les actions entre l ASTBEF et le BASE ne sont pas coordonnées les actions des équipes mobiles ne sont pas très perçues. Pour la visibilité, BASE doit passer par les délégations. Mais il manque de coordinateur. le BASE est beaucoup mieux coordonné avec le FNUAP mais pas trop avec les autres ONG. Question à OMS : 11 indicateurs : peut-elle les préciser et comment ont-il été élaborés? et en lien avec la cellule de suivi évaluation des projets du l UNFPA : comment ont-il ou peuvent-il travailler ensemble pour développer des indicateurs communs? Réponse de l OMS : Les indicateurs retenus par la commission seront transmis à l AFD pour le mettre à disposition de tous les participants. Les 11 indicateurs seront inscrits dans le plan national de développement sanitaire (PNS2). Ils n ont pas été choisis au hasard : après le lancement de l initiative en 2010, le SG des Nations Unies a mandaté l OMS pour développer la stratégie. L OMS a travaillé via la méthode IHP+ pour mettre en place les indicateurs (développés au niveau mondial) en prenant en compte la prévalence contraceptive, les besoins non satisfaits, la Mortalité maternelle, la mortalité infantile, etc. Remarques à l AFD : L association des femmes arabophones félicite l AFD pour avoir tenu le même atelier que l an passé et indique qu elle souhaiterait travailler avec l AFD. Question à CSSI : L expérience faite a retenu 14 indicateurs dont 6 sur la santé de la reproduction quels sont les autres domaines expérimentés dans leur projet? +Quels étaient les 6 indicateurs qui concernaient la SR? Réponse de CSSI : En principe c est le MSP qui devrait répondre aux questions car le CSSI avait juste son projet, et est juste un exécutant. C est au MSP de dire s ils sont satisfaits Le MSP a poursuivi le financement pour 6 mois. La Banque Mondiale aussi a évalué le projet et propose également d appuyer l Etat Tchadien pour accompagner les projets FBR. Sur les indicateurs : d autres domaines étaient couverts : consultation curative, vaccination, lutte contre le VIH et lutte contre la tuberculose Sur les indicateurs relatifs à la santé de la reproduction : accouchement en centres de santé, consultation prénatale, dépistage du VIH en grossesse Indicateurs PMA : accouchements assistés, vaccinations prénatales, dépistage VIH des femmes enceintes, césarienne, prévention de la transmission du VIH mère-enfant Sur les 11 indicateurs, 5 sont présentés tous (nombre de grossesses assisté, mortalité ) les mois au président de la République lors de la réunion du 24. Réponse MSP (en complément du CSSI) : En matière financement MSP : accompagnement de plusieurs initiatives (assurances santé, gratuité en matière de santé ) réflexion pour couverture santé universelle dans un groupe technique en s appuyant sur la somme des expériences déjà tentées(en faisant le point sur l ensemble des gratuités : tentative d écriture d un plan national) Exposé sur le projet d appui à l accès au planning familial et soins après avortement dans les situations d urgence Dr Kajangu - CARE Compte-rendu de l atelier Savoirs communs 21 octobre CEFOD 9

10 Ce projet a pour objectif général de réduire la fréquence des grossesses non désirées et les décès consécutifs aux avortements dans les situations d urgence. Les activités de ce projet sont les mêmes que celles qui sont exécutées dans le cadre d un projet financé par l UNFPA dans d autres formations sanitaire dans deux régions du Sud. Ce projet en est actuellement à sa 2 ème phase, et se déroule dans le Moyen Chari et le Logone oriental. Les principales activités sont : des formations de prestataires et partenaires communautaires ; l approvisionnement continu des structures en produits contraceptifs, médicaments et consommables ; la sensibilisation communautaire à travers les comités de leaders religieux, la troupe théâtrale, une association féminine et les medias ; des supervisions facilitantes. La particularité de ce projet est l implication des leaders religieux qui a permis d atteindre des résultats qui sont au delà des attentes. La démarche qui a conduit à la mise sur pieds des comités des leaders religieux est la suivante : la cartographie communautaire, la formation des leaders religieux sur la PF et Soins Apres Avortement, les techniques de communication mais aussi les axes stratégiques du projet, la constitution des leaders religieux en comite compose de toutes les trois confessions et l élaboration d un plan de travail trimestriel. Exposé sur l étude socio-anthropologique dans le Batha, réalisée dans le cadre du projet d amélioration de la santé maternelle et néonatale dans 4 pays du Sahel dont le Tchad - Dr KAYILI - Croix rouge française et Croix rouge du Tchad Ce projet financé par l AFD a les axes stratégiques suivants : le renforcement de l offre de services de santé et la promotion de l utilisation des services. La SMNI revêt un caractère socioculturel et le but de l étude était de savoir pourquoi dans le Batha on n utilise pas les services de planification familiale qui sont à la disposition des populations. Comment la communauté perçoit les services de SMNI et qu est-ce qui fait blocage On peut se rendre compte que la population a des notions mais paradoxalement les services de PF ne sont pas utilisés : la limitation des naissances est perçue négativement, avec l idée de peur de se faire écraser par le nombre de personne du village voisin. Les enfants ont un rôle à jouer, c est eux qui vont faire paitre le troupeau, vont chercher l eau c est une richesse. En ce qui concerne les méthodes contraceptives : Amener des condoms dans le Batha a été très mal perçu, car derrière il y a l idée qu ils sont synonymes de l infidélité de la femme, de prostitution, rumeurs sur la pilule La population perçoit bien le risque médical mais le risque social prédomine : si le risque médical est là, on préfère ne pas dire dans les premiers mois que l on est enceinte car on va leur enlever l enfant et le ventre restera vide. Aller au centre de santé est une expression de manque de courage de la femme. Les CPN sont perçues comme rendant les femmes flemmardes La grossesse n est pas une maladie alors pourquoi la traiter? Accouchement assisté dans les centres de Santé : ce n est pas assez discret, on est exposé à tout le monde et les forces maléfiques qui rôdent dans les CS qui vont emporter soit l enfant soit la maman La grossesse et accouchement est plutôt socialisé que médicalisé. Durée moyenne de séjour en maternité ne dépasse pas les 6 heures car ensuite on fait la fête pour l enfant. Vivre l accouchement dans la douleur est un signe de bravoure on considère que c est une femme forte. C est aussi un moyen de construire son identité féminine. 40 jours avant et 40 jours après accouchement la femme reste avec l enfant enfermée à domicile = impossible de suivre les recommandations du MSP des «6h, 6jours, 6semaines» On est beaucoup plus focalisé sur les mamans que sur les enfants nouveau-nés. En ce qui concerne les mutilations génitales féminines : 9 femmes sur 10 sont excisées (une femme non excisée, ses prières ne sont pas exhaussées par Allah. Il existe la notion des trois retards : le mari, la belle mère, la grand-mère qui décident pour la femme. Exposé sur Réseau des ONG - Delphine Buyse Chef de délégation de la Croix rouge française : Suite aux journées d échanges consacrés à la santé maternelle et reproductive au Tchad, les 15 et 16 octobre 2012, il est apparu que les ONGI présentes au Tchad et les associations tchadiennes travaillant dans ce secteur ne disposaient pas de cadre de concertation spécifique consacré à la SR. Compte-rendu de l atelier Savoirs communs 21 octobre CEFOD 10

11 L idée de fédérer une plateforme regroupant l ensemble des acteurs travaillant dans le domaine de la SR au Tchad a ainsi émergé au cours de ces journées d échanges, tant le besoin d actions concertées semble aujourd hui nécessaire afin d améliorer la santé maternelle et reproductive au Tchad. C est donc au regard des besoins de coordination entre les partenaires, que la CRF et la CRT sous impulsion de l AFD se sont proposé de réunir les partenaires et de faire un réseau d ONG. (Interaction et synergies possible avec la plateforme multi-acteurs de l UNFPA). Ce réseau est composé aussi bien d ONG internationales, que nationales. Il a pour objectif principal de regrouper l ensemble des acteurs de la SR en vue d une action concertée pour amélioration de la SMI. Plusieurs autres objectifs en découlent : capitaliser sur les bonnes pratiques, mettre en place des actions de plaidoyer et des actions de communication à la destination des populations. Le Res ONG a obtenu un financement de l UNFPA. Le Besoin de coordination est encore flagrant, il faut donc réussir à réunir les bonnes volontés une fois tous les trois mois au moins. Peu de progrès en 1 an mais maintenant il faut des actions concrètes, des communications communes La CRF et CRT en appellent à la mobilisation de tous les acteurs de la SMI. Echanges et débats Question à CARE : Quelle stratégie pour toucher les religieux sur les questions de santé de la reproduction et la planification familiale, notamment du fait des tabous autour de la thématique des sexes? Est-ce que votre approche n a jamais rencontré de difficultés avec les religieux? Réponse de CARE : Avec les leaders religieux il ne faut pas être trop technique. Les leaders deviennent la voix de l ONG au sein des communautés. Les leaders ont été choisis sur la base de ce qu ils font déjà au sein de leurs communautés. Ils ont déjà suivi des formations. Oui il y a eu des difficultés au début notamment déjà pour que les gens acceptent de parler du «sexe» mais au fur et à mesure de la compréhension des enjeux de planification familiale, les gens arrivent à en parler. Certains refusent toujours mais au moins ils savent de quoi on parle lorsque l on parle de planification familiale. Question pour la Croix Rouge Française et la Croix Rouge du Tchad : La région du Batha est très compliquée notamment pour essayer d aider les habitants de ces régions pour qu ils comprennent ce que nous sommes en train de faire. Est-il possible de financer par l UNFPA des formations de jeunes du Batha? Est-ce qu il y a une traduction en arabe des communications dans ces régions? Quelles recommandations ou stratégies ont été développées à la suite de cette étude? Le plan d action a-t-il été fait suivant les résultats de l étude et de l enquête dans le Batha? Est-ce que dans les autres régions du pays, si on faisait une étude, est-ce que les résultats seraient similaires? Information : étude sur le comportement sexuel et le VIH sida et analyse spatio temporelle de l excision puis de la mortalité dans le Batha. Comment fait-on l analyse des mutilations génitales faites aux femmes : combien de femmes excisées ont donné naissance et meurent ou ont des complications au cours de l accouchement? Remarques : L initiative est à encourager car cela est fait dans des conditions difficiles qui ne sont pas accessibles au MSP en termes de stratégies d actions dans certaines régions. On voit le poids de l ignorance, de l analphabétisme, des religions On pourrait faire des enquêtes comme celles-ci un peu partout pour adapter les réponses du MSP au niveau local La mairie doit curer les caniveaux et s accorder avec le MSP pour distribuer des moustiquaires. Les femmes à N Djaména aussi accouchent chez elle avec les risques pour les femmes et les enfants. Réponse de la Croix Rouge Française et la Croix Rouge du Tchad : Plan régional il y a déjà des ébauches Question pour le rés ONG : Quels sont les critères d adhésion au réseau des ONG Il faudrait avoir une cartographie des interventions des ONG ce serait déjà très utile et permettrait de faire un arbitrage sur les actions à entreprendre. Compte-rendu de l atelier Savoirs communs 21 octobre CEFOD 11

12 Réponse du Rés ONG : Toute ONG peut s associer (ou association ou société nationale) les portes ne sont pas fermées Le rés ONG peut être une opportunité pour l association des femmes arabophones UNFPA : plateforme multi-acteurs point d avancement et synergies : Election d un bureau Question au FNUAP : Avancement de la plateforme multi-acteurs et quelles possibles synergies avec le réseau des ONG? Quel est l état d avancement de la plateforme multi-acteurs et quelles pourraient être les synergies avec le Res ONG? Conférence de presse Les participants au praesidium : Secrétaire général de la Mairie Chef de délégation Croix Rouge Française Secrétaire général Croix Rouge du Tchad Directeur AFD Directeur de la Santé de la Reproduction et de la vaccination, MSP Directeur exécutif ASTBEF UNFPA Présentation par le directeur de l AFD de la Quinzaine Les idées clés développées ont été les suivantes : Défi de la proximité des soins de la population, Les 3 D : déconcentration des services publics/ décentralisation/ délégation à des services privés Problème de mise à disposition des produits contraceptifs Constat sinistre : mortalité infantile/ maternelle Les témoignages extrêmement intéressants et enrichissants des partenaires qui œuvrent dans ce domaine budget pas négligeable dans ce secteur et le fait qu il faut poursuivre les efforts MSP : Directeur de la santé de la reproduction Trop de femmes meurent au Tchad en donnant naissance. Le MSP est très touché par l engagement des partenaires, leurs investissements, leurs soutiens La quinzaine représente deux semaines de mobilisation sociale Directeur exécutif ASTBEF : Etroitement associé à l élaboration et la parution du Savoirs Communs n 15. Cette parution a mis en exergue un certain, nombre de défis. UNFPA : Œuvre pour que toutes les grossesses soient sures, soient assistées indicateurs au Tchad très en deçà des chiffres mondiaux (taux de prévalence contraceptive, mortalité infantile ). Chef de délégation CRT et CRF: Rôle particulier qui est d être auxiliaire des pouvoirs publics. Travail en collaboration étroite avec le MSP. Thèmes développés à travers la formation au premiers secours + appui dans le Batha dans le projet Santé Maternelle et Néonatale. Volontaires dans l ensemble du pays ( VCRT) pour mener des sensibilisations : ils viennent du terrain et le connaissent (contrat moral) CRF : Compte-rendu de l atelier Savoirs communs 21 octobre CEFOD 12

13 Porte parole du résong. Remerciement à l AFD notamment pour la publication. Salutations au MSP. Défi qui demeure est celui de la coordination : appel à se mobiliser à travers l outil du résong dans le but d améliorer les bonnes pratiques et de collaborer avec le MSP. Mairie de N Djaména: Remerciement à tous de se pencher sur la santé maternelle et infantile et notamment à N Djaména. Journée intense et participants assidus. Compte-rendu de l atelier Savoirs communs 21 octobre CEFOD 13

14 Questions des journalistes : Quels sont les canaux de transmission utilisés pour accéder à l information des paysans? Quels moyens préconisés pour utiliser les méthodes de contraception? Qu est ce que la santé de la reproduction? Pourquoi l organisation d une quinzaine sur cette thématique? D où sont tirés les chiffres? Comités ont-ils reçu des fonds? Suite à une mission dans le sud, il a été constaté que les journalistes des radios locales/communautaires manquaient de documentation afin de mener des actions de sensibilisation. Réponses des intervenants : Intervention AFD : Il est évidemment important de faire parvenir de la documentation/support aux radios locales. L AFD souhaite que cet effort soit fourni. Réponse UNFPA : Plusieurs canaux de communication : deuxième édition de la Quinzaine mais tentative de généralisé cette quinzaine à l ensemble du territoire. Les canaux de communication utilisés sont évidemment les médias. Il faut prendre les questions liées à la santé maternelle et néonatale dans leurs contextes, car il existe de nombreux déterminants socio culturels, économiques et environnementales. 4 volets : santé de la mère, de l enfant, de l adolescent et de l homme. Définition : Planification familiale englobe aussi le dépistage et pas seulement la contraception (même si celle-ci reste un pilier pour l amélioration de la Santé Maternelle et Néonatale). Elle reste primordiale et permettrait de réduire énormément la mortalité. 4 piliers de la santé de la reproduction, c est également les consultations prénatales, l accouchement assisté, les soins obstétricaux d urgence (et la planification familiale). Le taux de mortalité maternelle proviennent de plusieurs sources : différentes enquêtes UNFPA, OMS, Unicef et banque mondiale. Dernières données récoltées par l OMS. Définition mortalité maternelle : lorsqu une femme est enceinte, si elle décède pendant qu elle accouche ou suite à son accouchement (42 jours : cause direct ou indirecte), il s agit donc d un décès maternel. Facteurs subjacents : ignorance, mauvaises pratiques, absence de pouvoir de décision sur son propre corps, système de santé Taux de mortalité maternelle : sur naissances vivantes 184 décès/ femmes. Dans le monde dentier de 90 à 2013, baisse de 47 % mais au Tchad, augmentation de ce taux. Indicateurs réellement préoccupants! Intervention ASTBEF : Les déterminants socio culturels existent partout, tout comme le rôle des leaders religieux. Les leaders religieux sont associés à la prise de conscience sur l importance de la thématique de la SMN (puisqu ils sont issus de la communauté). Grâce a eux, il y a des résultats : implications des femmes plus importantes, les hommes prennent conscience de leurs rôles dans la SMN Compte-rendu de l atelier Savoirs communs 21 octobre CEFOD 14

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