Grippe et bon usage de l antibiothérapie au CHU de Rouen. Enseignement aux internes 19 novembre 2009

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1 Grippe et bon usage de l antibiothérapie au CHU de Rouen Enseignement aux internes 19 novembre

2 Virus A (H1N1) nv2009 = virus «réassortant», immunologiquement très différent Absence d immunité de masse : naturelle (sauf 65 ans) vaccinale (vaccin saisonnier) vaccin spécifique A (H1N1) nv2009 Échec des méthodes de diagnostic : test rapide sérologie PCR sur prélèvement nasopharyngé par laboratoire de référence 2

3 (H1N1) nv2009 Incubation : 24 h à 7 jours Modes de transmission : RESPIRATOIRE +++ Contact : mains et surfaces souillées par des sécrétions respiratoires Conjonctivale potentielle Contagiosité : 24 h avant le début des symptômes 5-7 jours après le début des symptômes ( la fin des symptômes) 3

4 (H1N1) nv2009 C est une grippe! Fièvre 96% Toux 92% Fatigue 90% Courbatures 80% «Atypies» : - Troubles digestifs (diarrhée, vomissements) : 30% Guérison habituelle en 3-6 jours 4

5 Grippes compliquées Comme pour la grippe saisonnière : les insuffisants respiratoires, cardiaques les greffés d organe etc. Et EN PLUS pour H1N1 nv 2009 : obésité morbide (BMI 40) femmes enceintes ( 2 ème trimestre) 5

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7 Modélisation InVS du 28 septembre 2009 : 6 à 19 millions de grippes A (H1N1) nv2009 attendues cette saison en France Scénario le plus probable : - "vague" de 8 à 14 semaines - 10 à 15 % de la population touchée - 1 à 2 % d hospitalisation - 15 à 20 % des hospitalisations en soins intensifs soit 20 à 200 fois la grippe saisonnière Grippe saisonnière : "seulement" 2 à 6 millions de cas. Mortalité estimée à 0,1% : - idem grippe saisonnière - mais 40% de sujets jeunes sans facteur de risque particulier à sujets soit 2 à 30 fois la grippe saisonnière 7

8 Modélisation InVS du 28 septembre 2009 : Extrapolation pour le «Grand Rouen» habitants grippés décès dont sujets jeunes sans facteur de risque particulier en l absence de prévention! 8

9 ORGANISATION DES SOINS Modèle «hôpital sous tension» : A ce stade : renforcement des équipes impliquées A (court) terme : déprogrammation Adulte = tension niveau 1 : - consultations grippe au SAU - «lits tampons» près de l UHCD - «lits identifiés» : infectiologie, pneumologie, réanimation Pédiatrie = tension niveau 2 : - ½ garde interne «plan hiver» 9

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11 SOINS 11

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13 Suspicion de grippe Masque & SHA +++ (+/- casaque / gants / lunettes) Diagnostic différentiel??? NON Prélèvement? Antiviraux? Conseils d hygiène Traitement symptomatique Entourage fragile (prophylaxie)? 13

14 Grippe A (H1N1) nv2009 : isolement air + isolement contact Isolement géographique : chambre individuelle possibilité de groupement des cas avérés (PCR+) +/- secteur «haute densité virale» Personnel : FFP2 avant d entrer dans la pièce FFP2 > masque chirurgical >>> rien Gants pour tout contact avec le patient Sur blouse à manches longues + lunettes de protection dans un périmètre d un mètre du patient. Déplacement du patient : masque chirurgical pour le patient masque FFP2 non porté mais à disposition pour les personnels autours Protocole CHU version du 3 juillet ajouts 14

15 Prélèvements Signes de gravité Complication secondaire Femme enceinte Entourage de nourrisson à risque Soignant grippé (selon mesures de gestion) Recommandations nationales 15

16 Le Tamiflu, c est pas automatique! Déjà des clones A(H1N1) nv2009 résistants à l oseltamivir En Europe En Asie En Amérique 16

17 Traitement antiviral curatif = adultes et enfants 1 an Forme clinique jugée sévère Facteur de risque de complication Forme grave d emblée ou secondairement Femme enceinte Recommandations nationales

18 Facteurs de risque de complication : adultes et enfants 1 an Enfants et adolescents (jusqu'à 18 ans) dont l état de santé nécessite un traitement prolongé par l acide acétylsalicylique Femmes enceintes, en particulier à partir du début du deuxième trimestre Personnes, y compris enfants et femmes enceintes, atteintes d une des pathologies suivantes : affections broncho-pulmonaires chroniques, dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et mucoviscidose ; cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves ; néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs ; accident vasculaire cérébral invalidant, formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ; drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalasso drépanocytose ; maladie métabolique à risque d être décompensée par une infection aigue y compris diabète insulinodépendant ou non-insulinodépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime ; immunodépression y compris les transplantés, néoplasie sous-jacente et déficits immunitaires cellulaires, infection par le VIH, asplénies anatomiques ou fonctionnelles ; obésité morbide ; alcoolisme avec hépatopathie chronique. Sujets de 65 ans ou plus Personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen ou long séjour 18

19 Chez l enfant Signes de gravité (=antiviraux + hospitalisation) Difficultés alimentaires chez un nourrisson de moins de six mois (moins de la moitié des biberons sur 12 h) ; Tolérance clinique médiocre de la fièvre, malgré les mesures adaptées ; Signes de déshydratation aiguë ; Existence de troubles de la vigilance ; Signes de détresse respiratoire, apnées ; Contexte particulier : très jeune âge (inférieur à 3 mois), ou facteurs de risque de grippe grave ou considérations liées à l administration du traitement. Chez l adulte Troubles de la vigilance, désorientation, confusion ; Pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg ; Hypothermie (température inférieure à 35 C) ; Hyperthermie ne répondant pas aux antipyrétiques ; Fréquence respiratoire supérieure à 30/min ; Fréquence cardiaque supérieure à 120/mn. Recommandations nationales

20 Traitement antiviral curatif : nourrisson < 1 an Suspicion de grippe : fièvre 39 C associée ou non à : - atteinte des voies aériennes supérieures ou inférieures - troubles digestifs - convulsions Antiviral si signes de gravité et/ou présence de facteurs de risque de complication : - Dysplasie broncho-pulmonaire traitée au cours des six mois précédents par ventilation mécanique et/ou oxygénothérapie prolongée et/ou traitement médicamenteux continu (corticoïdes ; broncho-dilatateurs ; diurétiques) ; - cardiopathie cyanosante ou hémodynamiquement significative ; - prématurés d âge gestationnel < 32 SA ; - mucoviscidose ; - malformation des voies aériennes supérieures, des voies aériennes inférieures, malformation pulmonaire ou de la cage thoracique ; - pathologie pulmonaire interstitielle chronique ; - pathologie neuromusculaire - anomalies acquises ou congénitales de l immunité. Recommandations nationales

21 Traitement préventif en cas d exposition Adulte et enfant 1 an : Facteur de risque de complication Grossesse (quel que soit le trimestre) Nourrisson de moins d un an Recommandations nationales

22 «La grippe est là, vaccinons-nous!» 22

23 Portez des masques, frictionnez-vous les mains et vaccinez-vous! Règles d'hygiène à l'hôpital comme en dehors Mais protection incomplète D où vaccination - le vaccin saisonnier ne protège pas efficacement contre A [H1N1]v d où vaccin spécifique A [H1N1] v

24 Le vrai danger, c'est la grippe (H1N1)v 2009 pas le vaccin! «Mauvaise querelle» sur les risques des vaccins A [H1N1] nv2009 Par définition, peu de recul : - mais vaccins A [H1N1] nv 2009 "dérivés" de vaccins grippaux antérieurs - comme chaque automne pour les vaccins saisonniers - avec ici davantage d inconnus Adjuvants : - substances renforçant l'activité des vaccins - produits naturels (huile de foie de requin ) - déjà utilisés en France dans d'autres vaccins grippaux - réaction locale (douleur/rougeur) un peu plus forte - pas d autre problème particulier identifié (45 millions de doses administrées depuis 1997). 24

25 Le vrai danger, c'est la grippe (H1N1)v 2009 pas le vaccin! Tous les vaccins peuvent, de façon exceptionnelle, donner des complications Le risque est très faible, bien moindre que celui de la maladie combattue. Les experts recommandent la vaccination contre la grippe A [H1N1]v Par précaution vaccin non adjuvé : - pour les femmes enceintes, si possible - en cas de maladie auto-immune 25

26 Le thiomersal Utile pour conserver les vaccins Incriminé dans des déficits neuropsychologiques de l enfant Données humaines très rassurantes! Déjà évalué à de nombreuses reprises Jamais de preuve scientifique d une toxicité humaine Utilisé dans des millions de doses de vaccin différents sans effet indésirable notable 26

27 Guillain Barré et vaccin H1N1 nv2009 USA (Breman, Am J Epidemiol 1984) Vaccin vivant entier (ce n est plus le cas maintenant!) Risque de Guillain Barré : attribuable au vaccin de 1976 : 1,17 cas / vaccinés dans les suites d une grippe saisonnière : 15 cas / grippés NB : mortalité grippe = 100 cas / grippés 27

28 Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v En priorité, les personnels de santé, médico sociaux et de secours, en commençant par ceux qui sont amenés àêtre en contact fréquent et étroit avec des malades grippés ou porteurs de facteurs de risque. Femmes enceintes àpartir du début du 2 ème trimestre. Nourrissons âgés de 6 23 mois avec facteur de risque. Entourage des nourrissons de moins de 6 mois. 2 Sujets âgés de 2 à64 ans avec facteur de risque. 3 3 Sujets âgés de 65 ans et plus avec facteur de risque. Nourrissons âgés de 6 23 mois sans facteur de risque. 4 Sujets âgés de 2 18 ans sans facteur de risque. 5 Sujets âgés de 19 ans et plus sans facteur de risque. 6/10/

29 Bilan de la vaccination H1N au CHU de Rouen au 18/11/ Nombre cumulé de vaccinés 1200 Hors C HU 1000 Libéraux 800 Sages Femmes 600 Administratifs 400 P ers onnel de laboratoire 200 Services te c hniq ue s 0 Psychologues BG /11/ /11/ /11/ /11/ /11/ /11/ /11/ /11/ /11/ /11/2009 SJ 17/11/ /11/2009 Paramédicaux Medec ins, étudiants

30 Taux de couverture vaccinale personnel CHU au 18/11/09 (approximation) Profession Présents (2008) Vaccinés Médecins + internes + externes ,9% Paramédicaux ,0% Administratifs ,4% Techniques ,5% Autres ,1% Total ,2% 30

31 2 vaccins A (H1N1) nv2009 «adjuvés» PAMDEMRIX (GSK) : avec adjuvant (AS 03) cultivé sur œuf livraisons importantes IM Indications larges : ans : 1 dose (0,5 ml) 3-9 ans : 2 demi-doses (0,25 ml) J0-J21 > 60 ans : 2 doses (0,5 ml) J0-J21 FOCETRIA (Novartis) : avec adjuvant (MF59C.1) cultivé sur oeuf livraisons attendues importantes IM Indications attendues larges 31

32 2 vaccins A (H1N1) nv2009 «non adjuvés» PANENZA (Sanofi Pasteur) : sans adjuvant cultivé sur œuf livraisons attendues assez limitées IM mais possible SC Indications limitées : femme enceinte 1er trimestre avec FDR femme enceinte 2ème/3ème trimestre avec ou sans FDR nourrissons 6-23 mois avec ou sans FDR certains déficits immunitaires certaines maladies auto-immunes CI aux IM (hémophilie, anti-coagulants, thrombocytémie) 1 dose (2 pour > 60 ans et < 9 ans) CELPAVAN (Baxter) : sans adjuvant sur culture cellulaire livraisons attendues très limitées IM Indication très limitée : allergie de type anaphylactique aux protéines aviaires 32

33 «Le TAMIFLU, c est pas automatique!» les antibiotiques, non plus 33

34 Antibiothérapie germe(s) cible(s) dans tissu(s) cible(s) flores commensales : - respiratoire haute digestive cutanée + - génitale + succès si : - antibiothérapie adéquat - virose! bouleversement selon : -spectre - durée de traitement - diffusion locale sélection des commensaux R ex : Candida acquisition de R par des commensaux S ex : entérobactérie BLSE 34

35 Facteur de risque d infection urinaire à E. coli fluoroquinolone R traitement par fluoroquinolone pour quel que motif que ce soit dans les six mois précédents 35

36 Les antibiotiques c'est pas automatique les larges spectres encore moins! 1. Le CHU est sous la menace de plusieurs bactéries multi- résistantes : - entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG ou ERV) qui touchent toutes les régions voisines ; - Clostridium difficile 027 dont plusieurs cas ont déjà été observés au CHU ; - Staphylococcus aureus méticilline - résistant (SAMR) et entérobactéries productrices de BLSE (bêtalactamase à spectre étendu) qui sévissent à l'état endémique. 2. Dans ce contexte, limiter la pression de sélection antibiotique est plus que jamais capital. 36

37 Les antibiotiques c'est pas automatique les larges spectres encore moins! 3. Sont particulièrement à éviter : - les glycopeptides : vancomycine teicoplanime = Targocid - les carbapénèmes : imipénem = Tiénam ertapénem = Invanz méropénem = Meronem - les C3G : céfotaxime = Claforan ceftriaxone = Rocéphine ceftazidime = Fortum 37

38 Les antibiotiques c'est pas automatique les larges spectres encore moins! - les pénicillines à très large spectre, en particulier : pipéracilline - tazobactam = Tazocilline ticarcilin - acide clavulanique = Claventin et dans une moindre mesure : amoxicilline - acide clavulanique = Augmentin - les fluoroquinolones : ciprofloxacine = Ciflox ofloxacine = Oflocet lévofloxacine = Tavanic moxifloxacine = Izilox 38

39 Les antibiotiques c'est pas automatique les larges spectres encore moins! 4. Pour l'antibiothérapie initiale (= probabiliste) des infections sévères, ces molécules ne peuvent pas toujours être évitées. Exemples : - Traitement initial des pyélonéphrites et prostatites systématiquement par C3G (parentérale) ou fluoroquinolone. - Traitement d'une infection de cathéter par vancomycine dans l'hypothèse d'un SAMR. 39

40 Les antibiotiques c'est pas automatique les larges spectres encore moins! 5. Par contre, il est essentiel de restreindre le spectre chaque fois que possible : 5.1 Parfois, un spectre étroit est possible dès l'entrée lorsque la clinique oriente vers le germe : amoxicilline pour : angines à TDR positif érysipèles de jambe dans leur forme commune pneumopathies non sévères (SAU, service de médecine) présumées à pneumocoque maladie de Lyme oxacilline pour : infection présumée à S. aureus communautaire 40

41 Les antibiotiques c'est pas automatique les larges spectres encore moins! 5.2 Le plus souvent, la restriction du spectre vient dans un deuxième temps lorsque l'infection est "documentée". D'où l'importance capitale de prélever dès l'entrée des examens microbiologiques pertinents : hémoculture, AVANT toute antibiothérapie ; prélèvements locaux de QUALITE (ECBU du DEUXIEME jet, culture des cathéters SUSPECTS D'INFECTION ) ; Dès les les résultats, il faut alors restreindre le spectre au maximum du possible : relais par amoxicilline pour les infections urinaires de la femme documentées à E. coli amoxicilline sensible ; traitement par pénicilline M (Orbénine ) des infections documentées à SAMS ; traitement par amoxicilline des pneumopathies documentées à pneumocoque 41

42 Choix IV (IM) ou PO : selon la biodisponibilité et non selon la gravité! 42

43 Antibiotiques non absorbés par voie orale glycopeptides : vancomycine donnée per os traitement de 2 ème intention des colites pseudo-membraneuses à Clostridium difficile aminoglycosides : gentamicine donnée per os décontamination digestive (très rares indications) polypeptidiques : colistine cp (COLIMYCINE ) décontamination digestive (très rares indications) 43

44 Antibiotiques à biodisponibilité médiocre ß-lactamines fosfomycine amoxicilline 1g PO 1g IV Pic sérique (mg/l) oxacilline 1g PO 1g IV céfotaxime 1g IV 100 ceftriaxone 1g IV 145 céfixime 400 mg PO 3,5-4,8 cefpodoxime 200 mg PO 2,2-2,5 C3G orales C3G parentérales pas de place dans le traitement des infections sévères attention aux indications de relais 44

45 Antibiotiques à bonne biodisponibilité fluoro-quinolones macrolides et apparentés (lincosamides, synergistines) sulfamides et dérivés rifampicine acide fucidique imidazolés voie orale rapide sauf situation particulière : - troubles digestifs - malabsorption - infection non contrôlée - compliance incertaine - certains sites (SNC ) 45

46 Adapter aux fonctions rénales et hépatiques cytolyse hépatique? Attention! - rifampicine antituberculeux autres antibiotiques + clairance de la créatinine? Intérêt des abaques Attention! - vancomycine aminoglycosides autres antibiotiques autres médicaments! 46

47 Évaluation de la fonction rénale par le calcul de la clairance de la créatinine selon les formules de Cockroft et MDRD Quel est le sexe du sujet? Quel est l'âge du sujet? Quel est son poids (en kg) Quel est sa valeur de créatinine plasmatique (en micromol/l) femme homme Le sujet a-t-il la peau noire (pour calcul MDRD) NON OUI Formule de Cockroft = 29.9 ml/min/1.73m² Formule MDRD = 57.8 ml/min/1.73m² L'insuffisance rénale est : * débutante entre 60 et 90 ml/min * modérée lorsque la clairance de la créatinine est comprise entre 30 et 60 ml/min, * sévère entre 10 et 30 ml/min, entre 15 et 30 chez le diabétique * grave ou terminale au dessous de 10 ml/min, et inférieure a 15 chez le diabétique * impose l'épuration extra rénale au dessous de 10 ml/min 47

48 Limiter la durée Antibiothérapie courte = - moindre pression de sélection - moindre coût - moindre iatrogénie S en tenir à la durée nécessaire mais suffisante - beaucoup de recommandations à la baisse Réévaluer - la durée de l antibiothérapie parentérale - la durée totale Préciser la durée retenue - dans le dossier médical - en cas de transfert 48

49 RBP afssaps 2008 : cystites simples BU 1 ère intention fosfomycine-trométamol DU 2 ème intention cipro 1j-3j oflo 1j-3j loméflo 3j norflo 3j FQ 1j ou FQ 3j ou furanes 5j notamment si suspicion de S. saprophyticus (< 30 ans, nitrites -) 49

50 RBP afssaps 2008 : cystites compliquées Cystite compliquée Femme > 65 ans sans autre facteur de risque = idem cystite simple Homme = idem prostatite Autre situation Traitement urgent = d abord probabiliste Traitement non urgent = d emblée adapté Traitement de 1 ère intention : - nitrofurantoïne 5 jours Traitement de 2 ème intention : - céfixime > 5 jours - ou FQ 5 jours Antibiotique ayant le spectre le plus étroit selon les résultats de l antibiogramme Réévaluation selon l ECBU 50

51 RBP afssaps 2008 : pyélonéphrites aiguës simples BU ECBU + échographie des voies urinaires hémoc inutiles Traitement probabiliste : attention si FQ dans les 6 mois - FQ (cipro, oflo ou lévoflo) d emblée par voie orale (IV si impossible), - ou ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable, - si sepsis sévère : ajout d un aminoside pendant 1-3 j - si allergie : aztréonam ou monothérapie aminoside. Relais par voie orale (après résultats de l antibiogramme) : - amoxicilline, - ou amoxicilline-acide clavulanique, - ou céfixime, - ou cotrimoxazole, - ou ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine. Durée totale du traitement : j, sauf FQ (7 j) ou C3G IV puis FQ (7 j) Suivi clinique - ECBU seulement si échec 51

52 RBP afssaps 2008 : pyélonéphrites aiguës compliquées BU ECBU + écho ou urotdm hémoc utiles Traitement probabiliste : possibilité de monothérapie - FQ (cipro, oflo ou lévoflo) per os ou IV, - ou ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable, (Formes graves : ajout d' un aminoside pendant 1-3 jours. Relais par voie orale (après résultats de l antibiogramme): - amoxicilline - ou amoxicilline-acide clavulanique - ou céfixime, - ou cotrimoxazole, - ou ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine. Durée totale du traitement : selon le contexte : souvent j parfois > 21j Suivi clinique + ECBU per et post traitement 52

53 RBP afssaps 2008 : prostatites aiguës ECBU + échographie sus-pubienne hémoc utiles - pas de PSA Traitement probabiliste : - FQ (cipro, oflo ou lévoflo) per os ou IV si impossible - ou ceftriaxone ou céfotaxime par voie injectable - forme grave : ajout d'un aminoside pendant 1 à 3j. Relais par voie orale (après résultats de l antibiogramme) : - FQ (cipro, oflo ou lévoflo) - ou cotrimoxazole. Durée totale du traitement : - 14 j (forme pauci-symptomatique à bactérie très sensible) - 21 j autres situations - Suivi clinique - ECBU post traitement (4-6 semaines) - PSA (à 6 mois si 50 ans) 53

54 Infections Invasives à Méningocoque : recommandations Antibiothérapie du purpura fulminans : circulaire DGS du 23 octobre 2006 Chimioprophylaxie et vaccination : circulaire DGS du 23 octobre 2006 Port du masque : recommandations CTIN Prise en charge des cas : consensus méningites SPILF

55 Antibiothérapie du purpura fulminans Circulaire DGS 23 octobre

56 17 e Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-Infectieuse Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires (à l exclusion du nouveau-né) 56

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60 Antibiothérapie des complications bactériennes de la grippe chez l adulte Premiers choix : - Pour les sujets avec facteur de risque ou en cas d infection suspectée à staphylocoque, un traitement par amoxicilline-acide clavulanique (rapport 8/1) par voie orale est recommandé : 1 g x 3/jour ; - L amoxicilline par voie orale est le traitement de référence des infections à pneumocoque : 1 g x 3 /jour. Deuxièmes choix, notamment en cas d allergie aux pénicillines : - télithromycine par voie orale (peu active sur les bactéries à Gram négatif) : 800 mg/jour en 1 prise ; ou - pristinamycine par voie orale : 3 g/jour en 2 ou 3 prises, à prendre au moment des repas. En cas de facteur de risque et d allergie aux bêta-lactamines : - lévofloxacine par voie orale : 500 mg à 1 g/jour en 1 à 2 prises ; - autre fluoroquinolone anti-pneumococcique ; Pour les cas relevant d un traitement injectable : C3G injectable : ceftriaxone 1 à 2 g/jour en une seule injection ; Durée de traitement : 7-14 jours (10 jours en moyenne). Recommandations nationales septembre

61 Historique clinique Préparer vos avis! Historique microbiologique antibiogramme Historique thérapeutique schémas successifs dosages Clairance estimée de la créatine Allergie? 61

62 Pour en savoir plus : Diplôme Inter-Universitaire de Chimiothérapie Anti-Infectieuse : Rouen 62