Quelle stratégie pour l épuration extra-rénale chez le patient instable?

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1 Quelle stratégie pour l épuration extra-rénale chez le patient instable? Nathalie Plichard (IDE) Service de Réanimation Polyvalente

2 Plan de l exposé Introduction Avantages et inconvénients de chaque technique Définition du patient instable Choix de la technique Réglage des paramètres Surveillance du patient/ de la machine Conduite à tenir lors d hypotension Conclusion

3 Plan de l exposé Introduction Avantages et inconvénients de chaque technique Définition du patient instable Choix de la technique Réglage des paramètres Surveillance du patient/ de la machine Conduite à tenir lors d hypotension Conclusion

4 Introduction Défaillance multi viscérale Majoration de l instabilité hémodynamique Développement des techniques d EER: continues et discontinues

5 Plan de l exposé Introduction Avantages et inconvénients de chaque technique Définition du patient instable Choix de la technique Réglage des paramètres Surveillance du patient/ de la machine Conduite à tenir lors d hypotension Conclusion

6 Hémodialyse intermittente AVANTAGES: INCONVENIENTS Épuration rapide des petites molécules Faible besoin en anticoagulant Mobilité du patient Faible coût du traitement Disponibilité des machines Tolérance hémodynamique Gestion volémique sur de courtes périodes Quantité de sang mobilisé au branchement importante Variation rapide de l osmolarité Sécurité microbiologique de l eau Formation du personnel

7 Hémofiltration continue AVANTAGES: Bonne tolérance hémodynamique Contrôle métabolique continu et adaptable Faible variation d osmolarité Gestion volémique continue Épuration des molécules de taille moyenne Liquide stérile et apyrogène Entretien simple de la machine INCONVENIENTS: Immobilisation des patients Anticoagulation Coût du traitement Stockage des consommables Indisponibilité de la machine Charge en soins infirmiers Formation du personnel

8 Plan de l exposé Introduction Avantages et inconvénients de chaque technique Définition du patient instable Choix de la technique Réglage des paramètres Surveillance du patient/ de la machine Conduite à tenir lors d hypotension Conclusion

9 Définition du patient instable Pas de définition consensuelle Instabilité hémodynamique : inotropes IV et/ou BCPIA nécessaire pour maintenir une tension artérielle > 80 et/ou un index cardiaque > 1,8 (Définition Cardiothoracic Surgery Society) Objectifs pour la prise en charge hémodynamique du choc septique: Pression systolique> 90mmHg Ou PAM > 65mmHg Avant branchement d une EER: - impératif: restaurer une pression artérielle stable

10 Plan de l exposé Introduction Avantages et inconvénients de chaque technique Définition du patient instable Choix de la technique Réglage des paramètres Surveillance du patient/ de la machine Conduite à tenir lors d hypotension Conclusion

11 Choix de la technique (1) Recommandations de la SRLF (1997) EVALUATION CLINIQUES ET BIOLOGIQUES Hyperkaliémie Insuffisance rénale aigue et isolée Hypothermie OAP anurique Insuffisance ventriculaire gauche Insuffisance rénale aigue +/- défaillance Stabilité hémodynamique TRAITEMENT ADAPTE EER intermittente EER continue EER intermittente

12 Choix de la technique (2) Recommandations de la SRLF (1997) EVALUATION CLINIQUE ET BIOLOGIQUE TRAITEMENT ADAPTE Stabilité hémodynamique Sevrage inotropes et ventilation Reprise partielle de diurèse EER intermittente Anurie prolongée Hypercatabolisme Insuffisance rénale aigue + défaillances Instabilité hémodynamique EER continue

13 Actuellement Intérêt de la «dose» de traitement: Hémofiltration: Ultrafiltration de 35mL/kg/h Ronco Lancet 2000 Hémodialyse: Kt/V >1.2 soit EER quotidienne Schiffl NEJM 2002 Pas d évidence de la supériorité d une technique par rapport à l autre Etude Hémofiltration continue versus Hémodialyse intermittente: Hémodiafe Vinsonneau Lancet 2006 o Grâce à une stratégie d optimisation, les 2 techniques peuvent être mises en œuvre chez un patient «instable»

14 Choix de la technique chez le patient instable Les recommandations de la SRLF Les besoins du patient Disponibilité de la machine Formation des infirmières Gestion des stocks

15 Plan de l exposé Introduction Avantages et inconvénients de chaque technique Définition du patient instable Choix de la technique Réglage des paramètres Surveillance du patient/ de la machine Conduite à tenir lors d hypotension Conclusion

16 Hypotension au branchement Concentration en urée Secteur Interstitiel Mouvement d eau Compartiment Plasmatique Dialysat

17 Optimisation hémodynamique de l hémodialyse 1. Circuit plein Mouvement d eau 2. Na = Tampon Bicarbonate Concentration en urée Secteur Interstitiel Compartiment Plasmatique Dialysat 4. [Ca 2+ ] D élevée 5. T = 35 C 6. UF adaptée 7. Faible débit sang Schortgen, AJRCCM Faible débit dialysat

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20 Plan de l exposé Introduction Avantages et inconvénients de chaque technique Définition du patient instable Choix de la technique Réglage des paramètres Surveillance du patient/ de la machine Conduite à tenir lors d hypotension Conclusion

21 Surveillance du patient Etat clinique du patient Fréquence cardiaque Pression artérielle Glycémie capillaire Température corporelle Saturation

22 Surveillance du patient

23 Surveillance des paramètres de la machine Paramètres: Variations : - débit pompe à sang - pression ligne veineuse - pression ligne artérielle - pression transmembranaire (PTM) - pression effluent Prismaflex (Hémofiltration): - Débit de réinjection - Pré Pompe à Sang (rinçage) - Effluent 150 à 500 ml/min +50 à +150mmHg -50 à 150mmHg +100 à +350mmHg +50 à 150mmHg 0 à 8000mL/h 0 à 2000mL/h (<débit sang) 0 à 10000mL/h

24 Surveillance des paramètres de la machine

25 Plan de l exposé Introduction Avantages et inconvénients de chaque technique Définition du patient instable Choix de la technique Réglage des paramètres Surveillance du patient/ de la machine Conduite à tenir lors d hypotension Conclusion

26 Conduite à tenir devant une hypotension (algorythme)

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28 Persistance de l hypotension artérielle Diminuer le débit de la pompe à sang Normalisation de la pression artérielle Remplissage vasculaire ou catécholamines selon le patient Efficace Augmenter le débit de la pompe à sang Inefficace Diminuer la déplétion et/ou augmenter le temps d EER Efficace Poursuivre l EER Augmentation progressive de la déplétion Inefficace Envisager la restitution et l arrêt de l EER

29 Persistance de l hypotension artérielle Diminuer le débit de la pompe à sang Normalisation de la pression artérielle Remplissage vasculaire ou catécholamines selon le patient Efficace Augmenter le débit de la pompe à sang Inefficace Diminuer la déplétion et/ou augmenter le temps d EER Efficace Poursuivre l EER Augmentation progressive de la déplétion Inefficace Envisager la restitution et l arrêt de l EER

30 Persistance de l hypotension artérielle Diminuer le débit de la pompe à sang Normalisation de la pression artérielle Remplissage vasculaire ou catécholamines selon le patient Efficace Augmenter le débit de la pompe à sang Inefficace Diminuer la déplétion et/ou augmenter le temps d EER Efficace Poursuivre l EER Augmentation progressive de la déplétion Inefficace Envisager la restitution et l arrêt de l EER

31 Persistance de l hypotension artérielle Diminuer le débit de la pompe à sang Normalisation de la pression artérielle Remplissage vasculaire ou catécholamines selon le patient Efficace Augmenter le débit de la pompe à sang Inefficace Diminuer la déplétion et/ou augmenter le temps d EER Efficace Poursuivre l EER Augmentation progressive de la déplétion Inefficace Envisager la restitution et l arrêt de l EER

32 Persistance de l hypotension artérielle Diminuer le débit de la pompe à sang Normalisation de la pression artérielle Remplissage vasculaire ou catécholamines selon le patient Efficace Augmenter le débit de la pompe à sang Inefficace Diminuer la déplétion et/ou augmenter le temps d EER Efficace Poursuivre l EER Augmentation progressive de la déplétion Inefficace Envisager la restitution et l arrêt de l EER

33 Persistance de l hypotension artérielle Diminuer le débit de la pompe à sang Normalisation de la pression artérielle Remplissage vasculaire ou catécholamines selon le patient Efficace Augmenter le débit de la pompe à sang Inefficace Diminuer la déplétion et/ou augmenter le temps d EER Efficace Poursuivre l EER Augmentation progressive de la déplétion Inefficace Envisager la restitution et l arrêt de l EER

34 Persistance de l hypotension artérielle Diminuer le débit de la pompe à sang Normalisation de la pression artérielle Remplissage vasculaire ou catécholamines selon le patient Efficace Augmenter le débit de la pompe à sang Inefficace Diminuer la déplétion et/ou augmenter le temps d EER Efficace Poursuivre l EER Augmentation progressive de la déplétion Inefficace Envisager la restitution et l arrêt de l EER

35 Persistance de l hypotension artérielle Diminuer le débit de la pompe à sang Normalisation de la pression artérielle Remplissage vasculaire ou catécholamines selon le patient Efficace Augmenter le débit de la pompe à sang Inefficace Diminuer la déplétion et/ou augmenter le temps d EER Efficace Poursuivre l EER Augmentation progressive de la déplétion Inefficace Envisager la restitution et l arrêt de l EER

36 Persistance de l hypotension artérielle Diminuer le débit de la pompe à sang Normalisation de la pression artérielle Remplissage vasculaire ou catécholamines selon le patient Efficace Augmenter le débit de la pompe à sang Inefficace Diminuer la déplétion et/ou augmenter le temps d EER Efficace Poursuivre l EER Augmentation progressive de la déplétion Inefficace Envisager la restitution et l arrêt de l EER

37 Plan de l exposé Introduction Avantages et inconvénients de chaque technique Définition du patient instable Choix de la technique Réglage des paramètres Surveillance du patient/ de la machine Conduite à tenir lors d hypotension Conclusion

38 Conclusion Technique à risque Formation de l ensemble du personnel soignant Protocole de soins et de surveillance Pas de consensus sur la meilleure technique Choix par rapport au patient, impératifs locaux, et maîtrise de la technique par l équipe soignante