AUTO - QUESTIONNAIRE

Transcription

1 AUTO - QUESTIONNAIRE À remplir par vous-même ou avec l aide d une tierce personne centre LUXEMBOURG prévention - diagnostic - bilan Il comporte deux parties : l une sur votre mode de vie, la seconde sur votre état de santé. Il va vous permettre : de faire un point sur votre état de santé et vos habitudes de vie, d en identifier les points forts et les points faibles, d aborder avec le médecin des sujets souvent peu évoqués et qui peuvent être importants pour vous, cet auto-questionnaire est très important, car il permet de préparer la consultation de prévention avec le médecin. Madame Monsieur assuré social ou ayant droit Nom :... Prénom :... Votre numéro de sécurité sociale : Votre date de naissance : Lieu de naissance :... Votre couverture sociale Avez-vous une mutuelle? Avez-vous une assurance dépendance? Bénéficiez-vous de Allocation personnalisée pour l autonomie (APA)? Bénéficiez-vous d une prise en charge à 100% pour une affection de longue durée? Si oui, pour laquelle ou lesquelles?... Bénéficiez-vous de la CMU complémentaire?

2 Mode de vie Il s agit dans cette première partie de révéler vos habitudes de vie, de comprendre votre environnement et de connaître vos activités. Habitat, environnement Devez-vous monter quotidiennement des marches pour atteindre votre logement ou une partie de votre logement? Bénéficiez-vous de transports (métro, bus, tram ) et de commerces de proximité à moins de 10 mn de chez vous? Souhaiteriez-vous déménager dans les années à venir? Ȇtes-vous : propriétaire locataire Avez-vous déjà fait appel à des aides au logement Avez-vous un ou plusieurs animaux domestiques? Mobilité, locomotion, moyens de transport Diriez-vous qu habituellement, vous marchez? souvent rarement très rarement Pratiquez-vous régulièrement une activité physique et ou sportive autre que la marche? Si oui, précisez laquelle :... En matière de mode de transports Conduisez-vous régulièrement une voiture? Utilisez-vous les transports en commun? Autres modes de transport utilisés :... occasionnellement régulièrement Au cours des cinq dernières années, vos déplacements se sont-ils réduits? page 2

3 Votre parcours professionnel Exercez-vous toujours une activité professionnelle? Quelle est votre profession?... Quelle a été votre dernière profession?... Quelle profession avez-vous exercé le plus longtemps?... Quelle est la profession de votre conjoint?... Quelle a été la dernière profession de votre conjoint?... Au cours de vos activités avez-vous été exposé à un ou plusieurs risques professionnels? Si oui, précisez lesquels :... Activités et vie culturelle À quel niveau avez-vous arrêté vos études? école primaire certificat d études brevet baccalauréat au-delà du baccalauréat Votre langue maternelle est-elle le français? Si non, quelle est votre langue maternelle?... Quels sont vos passe-temps favoris? (plusieurs réponses possibles) lecture jardinage télévision voyages, sorties bricolage couture informatique internet jeux promenades, pêche, chasse cuisine peinture, artisanat autre Si autre, précisez :... Participez-vous régulièrement à des activités associatives ou collectives? Voyagez-vous à l étranger? oui régulièrement oui rarement (ou très peu) jamais page 3

4 Vos relations familiales et sociales Vivez-vous actuellement seul(e)? Si non, habitez vous actuellement: Avec votre conjoint Autre avec un ou des enfants majeurs mineurs avec un ascendant parents oncles tantes Avez-vous des contacts fréquents avec des membres de votre famille? ou de votre entourage proche? (amis, voisins) Parmi ceux-ci, certains sont-ils susceptibles de vous aider le cas échéant en cas de besoin pour : un hébergement une aide matérielle Avez-vous une aide régulière à votre domicile? Si oui: femme de ménage aide ménagère auxiliaire de vie infirmière aide soignante service de portage de repas kinésithérapeute Aidez-vous de manière régulière un membre de votre entourage pour des raisons de santé, de handicap, notamment vos parents? Avez-vous déjà entendu parler de la personne de confiance? Si oui, avez-vous déjà désigné une personne de confiance? ou pensez-vous la désigner prochainement? Avez-vous eu connaissance de la possibilité d une inscription sur la liste de la mairie en cas de canicule? page 4

5 Alimentation Quel a été approximativement votre poids maximum au cours de votre vie? kg Ne sais pas Combien mesuriez-vous vers l âge de 20 ans? (Indiquez la taille portée sur votre carte d identité) cm Ne sais pas Mangez-vous seul la plupart du temps? Mangez-vous régulièrement des produits frais? (fruits, légumes, produits laitiers) Vos ressources vous permettent-elles de manger régulièrement de la viande, du poisson et des fruits et légumes? Qui prépare le plus souvent les repas à la maison? vous-même votre conjoint(e) autre Si autre, précisez :... Au cours de l année écoulée, avez-vous consulté un dentiste? Boissons Consommez-vous des boissons alcoolisées tous les jours (vin, apéritifs, bière, cidre, autres alcools) Si oui, combien de verres? (Indiquer le nombre moyen de verres par jour) vin bière, cidre apéritifs digestifs Estimez-vous boire actuellement des boissons alcoolisées? normalement plutôt modérément plutôt excessivement Estimez-vous avoir trop bu de boissons alcoolisées dans le passé? Si oui : souvent occasionnellement pendant une période de ma vie page 5

6 Tabac Êtes-vous actuellement fumeur? Si oui, depuis combien d années fumez-vous? an(s) Si vous n êtes pas actuellement fumeur, avez-vous déjà fumé? Si oui, depuis quand avez-vous arrêté?... Nombre d années de consommation de tabac an(s) Sommeil, sexualité Avez-vous des troubles du sommeil? souvent parfois rarement jamais Vous sentez-vous fatigué(e) au réveil? Avez-vous tendance à somnoler la journée? Si oui : régulièrement de temps en temps Êtes-vous ronfleur? Votre compagnon ou compagne a-t-il remarqué que vous vous arrêtez fréquemment de respirer la nuit? Votre vie sexuelle actuelle vous satisfait-elle? tout à fait pas complètement pas du tout Si elle ne vous satisfait pas, pensez-vous que cela puisse retentir sur votre moral? Accepteriez-vous d en parler? Si oui : à votre médecin traitant à un spécialiste Pensez-vous que votre compagne ou compagnon accepterait d en parler? Qualité de vie Comment estimez-vous votre qualité de vie? très mauvaise mauvaise ni bonne, ni mauvaise bonne très bonne Comment considérez-vous votre état de santé général? très mauvais mauvais moyen bon très bon page 6

7 État de santé Dans cette deuxième partie plusieurs fonctions sont analysées - audition, équilibre, mémoire - des questions vous sont posées sur vos antécédents et votre état de santé actuel ; cela permet au médecin de vous donner des conseils de prévention ou de vous orienter si besoin vers des consultations spécialisées. Antécédents personnels Avez-vous déjà contracté une de ces maladies? (si oui, cochez la case correspondante) une maladie cardio-vasculaire (une angine de poitrine, infarctus du myocarde) un cancer du colon une attaque, un accident vasculaire cérébral un cancer de la prostate une hypertension artérielle un glaucome un diabète une dépression nerveuse un cancer du sein des allergies un cancer du col de l utérus Avez-vous été opéré au cours de votre vie? Si oui, de quoi et quand?... En dehors de ces opérations, avez-vous été hospitalisé au cours des cinq dernières années pour d autres motifs? Si oui, de quoi et quand?... Antécédents familiaux Une personne de votre famille proche (père, mère, frères, sœurs) a ou a-t-elle eu : une maladie cardio-vasculaire Ne sais pas un accident vasculaire cérébral Ne sais pas une hypertension artérielle Ne sais pas un diabète Ne sais pas une maladie d Alzheimer Ne sais pas un cancer du sein Ne sais pas un cancer du colon Ne sais pas un glaucome Ne sais pas des allergies Ne sais pas page 7

8 Avez-vous des difficultés fréquentes pour vous déplacer : À l extérieur du domicile : De l intérieur du domicile aux alentours immédiats (cage d escaliers) : À l intérieur du domicile : Équilibre et mouvements Avez-vous des vertiges?, régulièrement, parfois Jamais Vous sentez-vous instable sur vos jambes?, régulièrement, parfois Jamais Avez-vous des tremblements? Êtes-vous gêné(e) pour écrire? Vous sentez-vous plus lent qu avant pour vous habiller? Chutes, fractures Au cours de l année écoulée, êtes-vous tombé(e)? Cette chute a-t-elle occasionné une fracture? Vous êtes-vous fait une fracture dans le passé? Si oui, précisez : poignet fémur vertèbre hanche autre Souffrez-vous de problèmes de pied? Si oui, lesquels?... Une personne de votre famille proche (père, mère, frères, sœurs) ont-ils eu une ou plusieurs fractures sans traumatisme important? Si vous êtes une femme Avez-vous été ménopausée avant 40 ans? Avez-vous pris un traitement pour des troubles de la ménopause? Avez-vous pris ou prenez-vous un traitement pour l ostéoporose? Avez-vous déjà eu une ostéo-densitométrie? (Mesure de la densité osseuse) page 8

9 Souffle, respiration Avez-vous des difficultés : À monter un étage? À marcher une centaine de mètres d un pas rapide? Toussez-vous ou crachez-vous : Si oui, depuis quand :... Plus de trois mois par an? Nutrition Quel est votre poids actuel? Kg Ne sais pas Avez-vous eu ces derniers mois : un manque d appétit des problèmes digestifs des difficultés de mastication ou de déglutition? Avez-vous perdu du poids au cours des derniers mois? Ne sais pas Si oui, perte de poids de : 1 à 3 kg plus de 3 kg Appareil digestif Avez-vous déjà eu un ulcère de l estomac ou du duodénum? Avez-vous déjà eu du sang dans les selles? Audition Avez-vous des troubles de l audition? (difficulté à suivre une conversation en famille, faites-vous répéter, entendez-vous le chant des oiseaux? ) Avez-vous un appareil auditif? Si oui, le portez-vous : continuellement irrégulièrement jamais Vision Avez-vous des troubles de la vision? (tels que baisse de vision, éblouissements, vision floue, trous noirs, figures géométriques, éclairs prolongés) Au cours de l année écoulée, avez-vous consulté un ophtalmologiste? page 9

10 Évaluation du risque vasculaire : cardiaque et cérébral Connaissez-vous les chiffres de votre tension artérielle? Si oui, donnez les deux chiffres :... Pensez-vous que ces chiffres soient normaux? Ne sais pas Date de la dernière prise de tension?... Procédez-vous à l automesure à domicile? Connaissez-vous votre taux de cholestérol? Si oui, indiquez le en clair :... Pensez-vous qu il soit normal? Ne sais pas Connaissez-vous votre taux de sucre dans le sang (glycémie)? Si oui, indiquez le en clair :... Pensez-vous qu il soit normal? Ne sais pas À quand remonte votre dernière prise de sang? Indiquez le en clair :... Êtes-vous suivi pour des troubles du rythme cardiaque? Avez-vous les jambes qui gonflent ou qui sont douloureuses? Troubles vésico - sphinctériens Pour les hommes Vous arrive-t-il fréquemment de vous lever pour uriner au moins deux fois au cours de la nuit? Devez-vous faire un effort (pousser) pour uriner? Pour les femmes Avez-vous déjà eu des fuites urinaires, notamment lorsque vous riez, toussez, éternuez ou lorsque vous faites un effort? Pour les hommes et pour les femmes Avez-vous du mal à retenir vos urines? Avez-vous ou avez-vous déjà eu du sang dans les urines? page 10

11 Troubles psychologiques Avez-vous perdu de l intérêt et du plaisir pour la plupart des choses qui vous plaisent habituellement? Avez-vous perdu votre entrain ou vous sentez-vous inexplicablement fatigué? Avez-vous déjà consulté un psychiatre, ou un psychothérapeute? Plaintes de mémoire Avez-vous des problèmes de mémoire : jamais parfois souvent très souvent Douleurs Éprouvez-vous des douleurs gênantes dans votre vie quotidienne? régulièrement parfois jamais Prenez-vous des médicaments pour calmer la douleur? régulièrement parfois jamais Si oui, ces traitements vous semblent-ils efficaces? Prise médicamenteuse Actuellement prenez-vous de manière régulière des médicaments prescrits par : votre médecin traitant un spécialiste ou des spécialistes un autre médecin Y a-t-il des médicaments prescrits que vous ne prenez pas régulièrement? Si oui, lesquels? et pourquoi? (oubli, mauvaise tolérance ) :... En discutez-vous avec votre médecin traitant? Prenez-vous des médicaments sans ordonnance? Si oui, lesquels?... page 11

12 Dépistage Pour les femmes Vous faites-vous faire : Une mammographie (radio des seins) tous les deux ans Un examen gynécologique au moins tous les deux ans Avez-vous eu des saignements depuis votre ménopause? Pour les hommes et les femmes Avez-vous un grain de beauté qui augmente de volume, change de couleur, est irrégulier ou saigne? Avez-vous déjà eu un hémoccult dans le cadre d un dépistage du cancer du colon? (recherche de sang dans les selles) Le point sur vos vaccinations Vous faites-vous vacciner chaque année contre la grippe? Êtes-vous vacciné contre le tétanos? Si oui, date du dernier rappel :... Avez-vous un carnet de vaccinations? Si oui, merci de le prendre avec vous. Avez-vous rempli ce questionnaire : seul(e) avec l aide d une autre personne Souhaitez-vous apporter d autres informations ou commentaires :... page 12