Dispositif de prise en charge après AES

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1 Prise charge après AES Dispositif de prise en charge après AES Chimioprophylaxie et Suivi Premiers soins Evaluation du risque prophylaxie suivi médical Conseil, soutien 1 2 Premiers soins Premiers soins EXPOSITION CUTANEE 4Laver immédiatement à l eau et au savon, puis rincer 4Désinfecter AU MOINS 5 MINUTES Dakin ++ (ou eau de javel 9 diluée au 5ème) Polyvidone iodée en solution dermique Alcool à 70 EXPOSITION MUQUEUSE Rincer immédiatement et abondamment AU MOINS 5 MINUTES 4au serum physiologique 4ou à défaut à l eau 3 4

2 Pourquoi un dispositif de prise en charge des AES? Dispositif post-aes (Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n 2003/165 du 2/04/2003) Il y a peut-être un traitement anti-vih à débuter Délai le plus court possible si traitement nécessaire Après 48 heures, c est inutile Connaître le statut du patient source permet d éviter la plupart des traitements : intérêt d un test «VIH rapide» Toute personne exposée doit 24h sur 24 avoir accès à Information homogène, écrite Démarches rapides Avis d un médecin référent Prophylaxie éventuelle 5 6 Dispositif post-aes au sein de l établissement Le cadre du service Implique la collaboration de plusieurs intervenants Cadres des services Médecin du patient source Médecin des urgences Médecin référent Pharmacien Médecin du travail Réunir les premières informations sur le statut du patient s il est connu Orienter la personne vers le médecin référent ou l urgentiste Aider la personne pour les démarches de déclaration d accident de travail 7 8

3 Les référents et /ou urgentistes Accueillir la personne exposée, informer sur le risque, le traitement préventif, le suivi (48h, 15j) Evaluer le risque en collaboration avec le médecin du patient-source proposer une sérologie en urgence (VIH rapide) apprécier la possibilité d une primo infection en cours (VIH,VHC) connaître les traitements, résistance éventuelle, charge virale S assurer que la personne exposée est immunisée contre le VHB (AC anti-hbs > 10 mui/ml) Proposer un traitement adapté, si justifié Etablir un certificat médical initial d AT 9 L accident La source Evaluation du risque profondeur de la blessure aiguille creuse, diamètre geste IV ou IA délai entre geste et AES temps de contact si projection clinique (SIDA, hépatite active) charge virale, ARN-VHC+ traitements / résistance 10 Rappel du taux de transmission du VIH après exposition au sang Exposition percutanée (piqûre ou coupure) = 0,27% Exposition cutanéo-muqueuse = 0,04% 11 Efficacité préventive de l AZT en chimioprophylaxie post-aes Etude cas -témoin (Cardo D. New Engl J 1997; 337) Cas USA, France, GB, Italie 33 séroconversions 91% piqûres toutes avec aiguille creuse Témoins Cohorte CDC 679 AES sans séroconversion 91% piqûres 1% avec aiguille pleine 12

4 Etude cas-témoin (New Engl J 1997 ; 337) Séroconversions VIH Échecs de tri-thérapies post-exposition (1) Facteurs de risque OR ajusté* IC à 95% Blessure profonde Sang visible sur le 6,2 2,2-21 matériel Procédure avec aiguille en 4,3 1,7-12 IV ou en IA direct Patient source en phase 5, terminale de SIDA Prophylaxie par AZT 0,19 0,06-0,52 * tous significatifs (p < 0,01) Pays (année) France (1997) USA (1998) Caractéristiques de l AES 1 piqûre prof. aig. gros calibre dans sac de déchets 1 piqûre prof. dispositif à ailette gros calibre prélvt veineux Patient source SIDA Trt=D4T+3TC +IDV (charge virale < 800 copies/ml) Toxicomane VIH+, VHC+ Trt=AZT+3TC (charge virale = 1450 copies/ml) Traitement (Durée) AZT+3TC+IDV (48h) puis D4T+3TC+IDV (4 sem) AZT+3TC+DDI +IDV (6 sem) Délai Sympt. de primo infection Séroconversion 1h30 J 40 J mn J 57 J Séroconversions VIH Échecs de tri-thérapies post-exposition (2) Pays (année) USA (2001) Grande- Bretagne (2001) Circonstances de l AES Piqûre peu prof. Aiguille en fermant conteneur Piqûre profonde Prélèvement veineux Patient source SIDA Multi-traité Efavirenz+saqui Charge virale > copies/ml SIDA Multi-traité D4T+3TC+rito+ saqui Charge virale copies/ml Traitement (durée) AZT+3TC (stop 6h) Puis DDI (stop3j) +D4T+nevirapine + hydroxyurée (4 sem) Virus résistant : efavirenz + nevirapine AZT+3TC+Indinavir (stop 6h) Puis DDI (stop 8j) +D4T+nevirapine Virus résistant : AZT+3TC + nevirapine Délai 2 h 95 min Sympt. Primoinf J 45 J 20 Séroconve rsion J 45 J 90 Traitement anti-rétroviral postexposition (TPE) Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n 2003/165 du2/04/2003 La prophylaxie antirétrovirale doit être réservée aux situations à risque élevé Si faible risque, le rapport risque- bénéfice n est pas en faveur de la prophylaxie Prescription par un médecin référent Si urgentiste : mise sous traitement pour 3 à 4 jours puis ré-évaluation par un référent Début au mieux dans les 4 heures pour une durée de 4 semaines 15 16

5 Prise en charge des situations d exposition au risque viral (Rapport Yeni 2006) L efficacité préventive du TPE au VIH est conditionnée par sa précocité et l adaptation du traitement au profil de résistance du virus du patient source. La prescription d ARV est limitée aux situations avec risque patent. On associe 2 INTI et l IP/r pendant 28 jours. Un test de résistance est réalisée d emblée en urgence si le patient source est en échec thérapeutique. Le suivi VIH est prolongé 4 mois en cas de traitement, 3 mois en l absence de traitement. Les COREVIH devront organiser la mise en place et l évaluation du dispositif de prévention et de prise en charge des accidents d exposition. 17 Indications du TPE en cas d AES (Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Rapport Yeni 2006) Risque et nature de l exposition Important Piqûre profonde, aig creuse geste en IA ou IV Intermédiaire Piqûre avec aig SC, IM ou pleine (suture) Coupure avec bistouri Intermédiaire Exposition cutanéo-muqueuse Minime : morsures, expo peau saine, CCM faible quantité Source VIH+ Prophylaxie Prophylaxie Prophylaxie si durée exposition > 15 mn Prophylaxie non Source inconnue Prophylaxie non SAUF situations à risque * Prophylaxie non Prophylaxie non Prophylaxie non 18 Indications du TPE en cas d AES (Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Rapport Yeni 2006) *Patient source ou situations à risque : 1) Notion de personne source à risque : - usager de drogue par voie intra-veineuse, - homme homosexuel et/ou bisexuel, - personne ayant eu des rapports sexuels non protégés ou rupture de préservatifs avec des personnes au statut sérologique inconnu et appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l infection est supérieure à 1 %. 2) Situation à risque = prise de substances psychoactives, partenaires sexuels multiples. 186 Choix du TPE (Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Rapport Yeni 2006) Traitement de base = trithérapie (2 INTI + 1 IP) ex : Combivir ou Truvada + Kaletra Si patient connu : choix au cas par cas en fonction de son traitement et de la charge virale Certains médicaments ne doivent être prescrits qu après avis spécialisé effets secondaires+++ Indinavir (Crixivan ) ; Nelfinavir (Viracept ) Non nucléosidiques (Viramune +Sustiva ) Abacavir (Ziagen ) Association Didanosine + Stavudine (Zerit + Videx ) Recommandations du groupe d experts, Yéni P et al. Flammarion

6 Choix du TPE (2) si patient source connu Patient VIH+ jamais traité Traitement standardisé (cf. COREVIH) 2 IN + 1 IP Patient VIH+ en interruption de traitement Si charge virale indétectable avant : traitement idem Sinon avis spécialisé Choix du TPE (3) si patient source connu Patient VIH+ traité Charge virale détectable : historique des traitements, génotypage avis spécialisé Charge virale indétectable : même traitement que patient source Si traitement contient : abacavir, névirapine, sustiva, stavudine, indinavir, didanosine avis spécialisé Si grossesse possible ou en cours avis spécialisé Antirétroviraux et Grossesse La majorité des victimes d AES sont des femmes en âge de procréer Grossesse chez 3,5% des consultantes pour avis référents (Enquête GERES Chimioprophylaxie 1998) Quel suivi après AES en milieu de soins? Toxicité des antirétroviraux chez la femme enceinte (CI des IP, atteintes mitochondriales...)?? Avis spécialisé : peser le rapport bénéfice/risque 23 24

7 Suivi après AES : objectifs Prise en charge médicale adaptée : Surveillance d un traitement prophylactique anti-rétroviral : adhérence, effets secondaires éventuels Dépistage précoce d une contamination Préservation des droits à indemnisation en cas de contamination professionnelle : la qualité du suivi conditionne la reconnaissance du caractère professionnel de la séroconversion VIH Suivi après AES : textes VIH : La nature du suivi sérologique VIH est réglementée par des textes Régime général Décret du 18 janvier 1993 et arrêté du 1er août 2007 Fonction Publique : Décret du 9 mars 1993 et Arrêté du 21 janvier 1994 Complétés par circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS du 2 avril 2003 : suivi clinique et biologique, surveillance du traitement (en cours de révision) VHC et VHB : circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS du 8 décembre Pour un suivi de qualité Collaboration indispensable entre Médecin urgentiste et référent Médecin du travail Virologue Qualité de l évaluation du risque VIH test rapide mais aussi charge virale Si Ac anti-vih négatif, éliminer une primo-infection VHC Si sérologie positive, compléter par PCR VHB : indispensable uniquement si victime non immunisée ou Ac anti-hbs inconnus 27 Surveillance du traitement A heures Ré-évaluer éventuellement l indication du traitement : AES à trop faible risque la nature des molécules prescrites : modification en fonction de celui du patient source, de sa charge virale, de résistance éventuelles non connues dans le contexte de l urgence Rappeler l importance de adhérence au traitement signalement des effets secondaires éviter toute grossesse dans la période de suivi S abstenir de don du sang Rapports sexuels protégés 28

8 Surveillance du traitement (2) A 15 jours Recherche de signes de primo-infection Tolérance du traitement Signes cliniques Bilan biologique : NFS, ALT, amylase, créatinine Adaptation éventuelle du traitement en fonction des effets secondaires 29 Le médecin du travail Conseil, soutien psychologique Récupère le statut du patient source : VIH + VHC + VHB Liaison avec le virologue ou le référent Intérêt d une «fiche» de transmission Vérifier le statut vaccinal anti-vhb de la personne Évalue la nécessité d un suivi sérologique Programme ce suivi et remettre un échéancier Assurer la confidentialité des prélèvements Vérifier que démarches administratives faites Déclaration d AT à l employeur Certificat médical initial 30 Suivi après AES Prise en charge médicale SUIVI VIH arrêté du 1er août 2007 PRELEVEMENT INITIAL Ac anti-vih Ac anti-vhc + transas + Ac anti-hbs Statut du patient-source VIH + VHC + VHB SUIVI OU STOP VIH+ou inconnu ou pr. infection possible Si traitement Surveillance de la tolérance J15, J30 et à la demande symptômes de primo-infection? + ARN VIH plasmatique 2 mois : sérologie VIH (test duo) 4 mois : sérologie VIH 31 32

9 Prise en charge médicale SUIVI VIH (2) Prise en charge médicale SUIVI VHC (circulaire du 8/12/99) Pas de traitement Surveiller ALAT = BASE VIH+ou inconnu ou pr. infection possible J 1 mois sérologie VIH (test duo) symptômes de primo-infection? + ARN VIH plasmatique 3 mois : sérologie VIH VHC+(PCR+) ou inconnu Minimum J0, 1, 3 et 6 mois AC anti-vhc à 0, 1, 3 et 6 mois Prise en charge médicale PCR chez le soignant SUIVI VHC si ALAT ou systématique à J15 - J30 : fortement si patient PCR+ Si positivation de la PCR contrôler par 2ème PCR si confirmation (Conférence de consensus ANAES 2002) soit traitement d emblée (IFN) soit surveillance des ALAT et traitement si Traitement de la primo-infection VHC Conférence de consensus 2002 Schémas préconisés IFN 5 MU/j pendant 4 semaines, puis 5 MU 3 fois par semaine pendant 20 semaines IFN 10 MU/j jusqu'à la normalisation des transaminases, observée après 3 à 6 semaines dans la seule étude disponible D'autres schémas thérapeutiques utilisant notamment l'ifn PEG, avec ou sans ribavirine, doivent être évalués dans des essais thérapeutiques 35 36

10 Traitement de la primo-infection VHC Recommandations récentes Deuxième conférence HCV de Paris et panel d'experts internationaux sur HIV/HCV en 2007 La bithérapie est Attendre la douxième semaine pour traiter en l'absence de négativation spontanée de l'arn -> Hépatite aiguë C ictérique : guérison spontanée dans environ 50 % des cas Prise en charge après exposition au VHB (circulaire du 8/12/99) AgHBs+ ou inconnu Vacciné et répondeur Ac anti-hbs > 10 mui/ml ( même ancien) Ni prophylaxie, ni suivi Prise en charge après exposition au VHB (circulaire du 8/12/99) AgHBs+ ou inconnu Non vacciné ou non répondeur Immunoglobulines spécifiques + vaccination Suivi sérologique à J0, 3 et 6 mois Immunoglobulines spécifiques de l Hépatite B Produit sanguin stable Circulaire n 98/231 du 9/04/98 : exigences d information du patient, tracabilité. Délivrance uniquement hospitalière Administration Seringue pré-remplie de 5ml (500UI) Injecter 500UI en IM Associer 1 injection de vaccin en un autre point 39 40

11 Prise en charge après exposition au VHB (circulaire du 8/12/99) AgHBs+ ou inconnu Vacciné mais réponse inconnue Ac anti-hbs < 10 mui/ml Considérer comme non-répondeur Conduite à tenir en cas d AES Premiers soins en urgence Consulter en urgence un médecin référent ou un service d Urgences - Evaluation du risque : recherche du statut du patient source (VIH rapide, sérologie VHC, autre) - Prophylaxie éventuelle Déclarer l accident de travail h 0-24h Initier si nécessaire un suivi 0-7j En conclusion : pour une prise en charge optimale Le dispositif mis en place doit permettre : Accueil et orientation précoce Evaluation rapide du risque Prescription d une prophylaxie si indiquée Suivi médical et sérologique adaptés Préservation des droits à indemnisation Recueil de données sur les AES: alerte, surveillance amélioration de la prévention 43 Conduite à tenir en cas de contamination Déclarer toute séroconversion VIH, VHC ou VHB à : l Institut de Veille Sanitaire (InVS) Tel : Formulaires de déclaration disponibles sur : 44