Conciliation médicamenteuse : en pratique

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1 Conciliation médicamenteuse : en pratique Karine Mangerel Pharmacien CH Auban- Moët Epernay et CH Remy Petit Lemercier Montmirail

2 Quoi? Conciliation des traitements médicamenteux = processus de recueil d informations dynamiques et continu de l entrée du malade à l hôpital jusqu à la sortie Historique médicamenteux Bilan Médicamenteux Optimisé = BMO = recensement des traitements (nom, dosage, posologie, forme galénique et voie d administration) pris régulièrement juste avant l hospitalisation prescrits ou en automédication Bilan comparatif des médicaments = BCM : terme retenu par les canadiens Divergence : différence(s) constatée(s) entre BMO et prescription initiale d entrée KM 2

3 Pourquoi? But : Prévenir la iatrogénie médicamenteuse en favorisant la transmission d informations entre les équipes soignantes limitant les erreurs médicamenteuses aux points de transition (admission à l hôpital, transfert et sortie), sources de pertes d informations (ajouts, omissions, changements de posologie non intentionnels) Intérêt : préalable à la réalisation d information au patient sortant et d éducation thérapeutique KM 3

4 Cadre Réglementaire Arrêté du 6 avril 2011 sur la prise en charge médicamenteuse : article 8 HAS Manuel d accréditation des établissements de santé V2010 : référence KM 4

5

6 Qui? Historiquement : le médecin lors de son examen du patient (et/ou son entourage) sur son traitement à domicile et à partir des données du médecin traitant, des urgences, du dossier médical Buts : o établir la prescription initiale, o identifier une source de iatrogénie médicamenteuse o rechercher l'automédication o découvrir des antécédents o Tester l observance et sa compréhension Autre intervenant : l infirmier? KM 6

7 Quelques chiffres du CH Epernay Etudes sur l historique médicamenteux à l entrée en % de patients admis en chirurgie (n=161) avait au moins une erreur (modification non intentionnelle) dans leur traitement principalement omission (51%) et erreur de dosage ou répartition (48%) 34 % des patients admis en médecine (n=186) avait au moins une erreur principalement des erreurs de dosage (62,5%) Etude sur la conciliation médicamenteuse en 2011 (n=91) 74 divergences constatées entre traitement à l entrée et BMO chez 50% des patients Médicaments concernés : usage externe, automédication, phytothérapie KM 7

8 Intérêt de l implication du pharmacien Pharmacien = LE professionnel du médicament une des missions du pharmacien clinicien en complément de l observation médicale Etude Bond : - 84% du nombre d événements indésirables médicamenteux dans les hôpitaux où l historique médicamenteux est réalisé en routine par les pharmaciens Frein : temps de pharmacien disponible KM 8

9 Quand? Le plus rapidement possible après l admission Problématique des admissions du week-end Remarque : Temps nécessaire = 10 à 90 minutes Etude CH Epernay (2011) = 15 minutes KM 9

10 Comment? le BMO (1) Points de départ : un faisceau de sources Ordonnances du médecin traitant, des spécialistes datant de moins de 3 mois Document de liaison du service de longue durée (EHPAD ) Courrier du médecin traitant ou du service ou établissement adresseur Compte rendu d hospitalisation Médicaments apportés par le patient, piluliers du domicile +/- annotés par le pharmacien d officine Dossier patient Appel de la pharmacie habituelle Intérêt du Dossier Pharmaceutique KM 10

11 Comment? le BMO (2) Entretien avec le patient pour Confirmer le traitement (y compris l automédication, médicaments ponctuels ) et le plan de prise Évaluer o la connaissance du patient sur son traitement, o ses besoins d intervention (éducation AVK ), o le besoin de mise en place d une aide à domicile pour le patient «au calme» avec le patient en respectant les règles de communication (présentation, questions ouvertes, laisser parler le patient.) KM 11

12 Comment? le BMO (3) si le patient est non interrogeable : appel de l entourage +/- pharmacie habituelle +/- médecin traitant. Particularité du SSR : la plupart des patients sont adressés par un Centre Hospitalier Deux BMO à réaliser : celui du domicile et celui du service adresseur KM 12

13 Comment? Lors de l analyse de l ordonnance médicale à l admission (OMA), Comparer le BMO et OMA En cas de divergence(s) o Est-elle intentionnelle et/ou documentée? o Si non, informer le prescripteur selon la gravité de la divergence par le moyen adapté Traçabilité dans le dossier patient Valorisation de l activité : indicateur Modèles de document utilisés KM 13

14

15

16 Patients à privilégier? Critères de sélection (étude CH Auban Moët -2010) : Patient âgé de plus de 75 ans ALD Polymédication (5 ou plus) Isolement social Admission en chirurgie Exemple de grille d évaluation : score > KM 16

17 Grille d évaluation du CHAU de Québec KM 17

18 Bibliographie BLANCHET M. Evaluation de l'impact clinique de la réalisation d'un bilan comparatif des médicaments au Centre hospitalier affilié universitaire de Québec. Pharmactuel. 2010; 43 : BOND C, RAEHL C. L. Clinical Pharmacy Services, Pharmacy Staffing, and Hospital Mortality Rates.Pharmacotherapy. 2007; 27: COLOMBE M. Optimisation de la conciliation des traitements médicamenteux à l admission : pour qui, comment? Thèse d'exercice: Pharmacie: Reims: 2011; 54. HERMENT N. La méthode d'analyse pharmaceutique en milieu hospitalier dans le cadre de la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse. Thèse d'exercice: Pharmacie: Reims: 2007; 40. LEPETIT A.-L. Impact des activités de pharmacie clinique sur la sécurité des patients pendant leur hospitalisation. Thèse d'exercice: Pharmacie: Reims: 2007; 41. GEURTS M, TALSMA J, BROUWERS J, de GIER J. Medication review and reconciliation with cooperation between pharmacist and general practitionner aned the benefict patient : a systématic review. BJCP 2012; 74 : KM 18

19 Merci de votre attention KM 19

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