EER et IRA. Insuffisance rénale aiguë: Une pathologie, différents acteurs

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1 EER et IRA Dr RAFAT Cédric Urgences néphrologiques et Transplantation Rénale Hôpital TENON Insuffisance rénale aiguë: Une pathologie, différents acteurs IRA Simple Défaillance rénale isolée comorbidité faible IRA Grave Défaillance multiviscérale ( 2) Choc, Sepsis, I Resp,I hépatique Hématol, Postopératoire comorbidité élevée Néphrologue Réanimateur 1

2 L insuffisance rénale aiguë : une préoccupation des réanimateurs...relativement récente!! Ricci Crit Care Clin 2005 Prévalence de l IRA en réanimation Uchino et al, JAMA patients ICU 6% IRA 60 % mortalité 54 hôpitaux 23 pays 30% néphropathie préexistente 70% EER 80 % HFVCC 13 % dépendants HD 2

3 EER et IRA Principes et modalités EER proposés EER intermittente et continue, que choisir? Timing: EER précoce ou tardive Quel objectif de dose d épuration? Anticoagulation EER Rôles du rein natif et EER Elimination des déchets du métabolisme azoté Equilibre acido-basique Equilibre Hydro-électrolytique Techniques d épuration extra-rénale (EER) 2 principes transfert membrane Rôle hormonal?? Elimination cytokine?? hémodialyse hémofiltration 3

4 Épuration des solutés selon PM Clairance ml/min urée, 60 d. créatinine, 113 d. vit. B 12, 1355 d. inuline, 5200 d. albumine, 55-60Kd. 40 diffusive transport convective transport Poids moléculaire Modalité d utilisation Type Solutés Eau Hémodialyse Diffusion Filtration Hémofiltration Filtration Filtration Hémodiafiltration Diffusion + Filtration Filtration 4

5 Machines d EER disponibles en réanimation Générateurs Débits dialysat/réinjection élevés Intermittente (séance de 4 à 12h) Moniteurs Débits dialysat/réinjection faibles Continue (24h/24) plusieurs jours Hémodialyse Hémofiltration Hémodiafiltration + perte de poids EER et IRA Principes et modalités EER proposés EER intermittente et continue, que choisir? Timing: EER précoce ou tardive Quel objectif de dose d épuration? Anticoagulation EER 5

6 Mortalité hospitalière 6

7 Importance de l HDI optimisée Avant optimisation hémodynamique (45pts/248 HDi) Après optimisation hémodynamique (75pts/289 HDi) Branchement isovolumique Tampon Bicarbonate Calcium 1,75 mmol/l Sodium >145 mmol/l UF adaptée à la volémie Température du dialysat 35 C % des HDi Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis 15 F Schortgen et al. AJRCCM % 30 * * Après optimisation 20 hémodynamique 10 Mortalité observée 47% * Mortalité 10 prédite 66% 5 0 Chutes Remplissage de PA par séance Y-a-il une place pour les autres techniques d EER? Hémofiltration Haut-volume (> 50 ml/kg/h) Membrane de très haute perméabilité Echange plasmatique Hemoperfusion Adsorption 7

8 Que disent les KDIGO AKI? EER et IRA Principes et modalités EER proposés EER intermittente et continue, que choisir? Timing: EER précoce ou tardive Quel objectif de dose d épuration? Anticoagulation EER 8

9 Intérêt d une initiation précoce Rétrospectif 320 pts 50% 40% 30% P 0,05 20% Mortalité 10% 0% Urée 58 Urée 33 Kleinknecht D, Kidney Int, 1972 Prospectif, observationnel Multicentrique Early dialysis = RIFLE = R Late dialysis = RIFLE I ou F Critères de dialyse : BUN > 80 mg/l et Scr > 2 mg/dl Oligurie/anurie Surcharge volémique sévère Hyperkaliémie Acidose métabolique 9

10 Mortalité hospitalière 43,1% vs 74% (p=0,002) Sevrage EER 41,2 % vs 21,3 % (p=0,005) Population très spécifique «Case mix» HFVVC et HDi Puissance faible Shiao CC. Crit Care 2009 Des résultats contrastés. Survie NS!! Post chirurgical ; «niveau de gravité moyenne» Puissance faible Bouman C 2002 CCM 10

11 Intérêt d une attitude conservatrice. Hypotension artérielle Hémorragique L EER pourrait être un FDR de risque de mortalité en soi? Complications liées au cathéter Récupération spontanée Elseviers Crit Care 2011 Intérêt d une attitude conservatrice. Admis en réa N=4173 AKI N=455 Creat > 300 µmol/l Critères d EER N=203 Urée >25 mmol/l ph<7,2 EER N= 91 pas d EER N= 112 Diurèse < 135 ml/8 h 11

12 Intérêt d une attitude conservatrice. Gaudry et al J Crit Care 2014 Biomarqueur de détection précoce de l AKI La créatinine, c est dépassée? Diminution aigue du DFG DFG Diminution aigue du DFG & évolution de la créatininémie La créatinine est un marqueur tardif de la fonction rénale: L augmentation de la créatinine est retardée / AKI µm de la créatinine plasmatique 50% du DFG Jours 12

13 Influence de la surcharge volémique sur la créatininémie Surcharge volémique fréquent au cours du sepsis et/ou AKI ETC V distribution creat Adj scr = scr x {Weight adm x [ daily fluid balance /Weight adm x 0.6]} Macedo et al. Crit Care 2010 Pourquoi doser les biomarqueurs de l AKI? Arriver avant les dégâts!!! La quête de la troponine rénale!! Bio-marqueurs AKI Créatinine Troubles réversibles avec un diagnostic et un traitement précoce Vaidya, et al. Ann Rev Pharmacol Toxicol. 2008;48:

14 03/03/2015 Beaucoup de marqueurs candidats Siew JASN

15 Que disent les KDIGO? EER et IRA Principes et modalités EER proposés EER intermittente et continue, que choisir? Timing: EER précoce ou tardive Quel objectif de dose d épuration? Anticoagulation EER 15

16 Notion de dose de dialyse: définition de la dose Définition Dose (médicale) : quantité d un médicament administrée en une fois Principe pharmacologique : dose médicament maladie guérison Toxicité-maladie Dose de dialyse: antidote des toxines urémiques Notion de dose de dialyse: Comment exprimer la dose de dialyse en pratique? --> EER continue (Hémofiltration) Débit effluent ou débit de réinjection dose exprimée en ml/kg/heure --> Hémodialyse intermittente: Durée séance Fréquence: nombre de séances / semaine Taux de réduction de l urée par séance (TRU %) ou Kt/V urée (par séance ou cumulée/semaine) 16

17 Epoque inflationniste ( ) : «faire plus pour sauver plus» 2000 Hémofiltration continue en post dilution, convection 35 ml/kg/h 2002 Hémodialyse intermittente quotidienne, Kt/V 0.92 par séance Dose de dialyse en pratique?? Facteur t ++ en HDI -Gravité «moyenne» -UF : 3,5 L/séance ; inadapté -80 patients x2 -KT/V par séance 0,92 Schiffl NEJM

18 Dose de dialyse en pratique?? Facteur Qeffluent ++ en HFVVC P=0,0007 Recrutement chirurgical +++ Apache II «gravité moyenne» :22 Pas de différence sur le délai de reprise de la fonction rénale C est la crise (>2008): «la dose d épuration raisonnable» 2008 Hémofiltration continue, convection 22 ml/kg = 35 ml/kg/h HDI quotidienne Kt/V 1.1 = HDI tri-hebdomadaire Kt/V Hémofiltration continue, convection 40ml/kg = 25 ml/kg/h 18

19 SOFA? SOFA :0-2 HDi SOFA: 2-4 HFVVC ou SLED Randomisation Intensif vs non intensif 563 vs 561 patients HD HFVVC 3 séances /s 6 séances /s 35 ml/kg/h 20 ml/kg/h KT/V >1,2 par séance Contrôle de la dose effect. 19

20 Dose de dialyse optimale seuil? Ronco, Int J Artif Organs 2008 Quelle dose d épuration faut-il proposer en 2015? La dose adaptée à chaque patient et pathologie Rôle crucial du monitorage de la dose délivrée la dose d épuration «universelle» n existe pas Concept d épuration à la carte 20

21 Quelle dose recommandée en 2013 La dose minimale à prescrire Cette dose doit être modulée par: KDIGO AKI 2012 EER et IRA Principes et modalités EER proposés EER intermittente et continue, que choisir? Timing: EER précoce ou tardive Quel objectif de dose d épuration? Anticoagulation EER 21

22 Contact du sang sur un biomatériau: Notion d hémocompatibilité Contact air-sang dans le piège à bulle Turbulences du flux sanguin Stase en cas de Qs / interruptions Joannidis, Crit Care 2007 Comment prévenir la coagulation du circuit d EER? Pas d anticoagulant Rien Membrane captant l héparine (AN69ST) Rinçage: continue (prédil) intermittent (Sphy) Anticoagulation systémique Héparines: HNF / HBPM Danaparoid Fondaparinux Les autres: Lépirudine Argatroban Prostacycline Anticoagulation régionale Citrate: Injection prédilution Bain dialyse 22

23 Bénéfices / risques de l héparine Anticoagulation par héparine en CVVH : Relation TCA hémorragies, durée membrane Coagulation membrane Incidence (/1000h) Hémorragies Van de Wetering et.al. J Am Soc Nephrol 1996;7: Effets indésirables de l héparine Risque hémorragique 50% des patients Héparine Effet proinflammatoire Inhibition de l anti TIII TIH Oudemans van Straaten Crit Care

24 Les alternatives à l utilisation de l héparine systémique EER sans anticoagulant Rinçage intermittent par sérum physiologique Hémodiafiltration en prédilution sans anticoagulant Membrane captant l héparine Autres anticoagulants: lépirudine, argatroban, orgaran Antiagrégant type prostacycline Anticoagulation régionale héparine-sulfate de protamine Citrate et Calcium H 2 -C-COO - H- C-COO - H 2 -C-COO - O H CH 2 COO - O O - O - Ca ++ Citrate 24

25 CITRATE : MODE D ACTION Action anti plaquettaire : Action sur les PNN : Empêche l agrégation des plaquettes. Empêche l agrégation des PNN et leur activation CITRATE Action anticoagulante : Inhibe la voie intrinsèque et extrinsèque de la coagulation. HEMOCOMPATIBILITE DE L HEMODIALYSEUR: Membranes au microscope électronique HNF - HBPM CITRATE Score de coagulation (sur 20) Héparine 11.5±1.3 Daltéparine 10.4±1.2 Citrate 1.6±0.6 * *P < 0.05 vs autres groupes Kidney Int Hofbauer 25

26 Anticoagulation régionale: le citrate, mode d utilisation Dose 3 à 5 mmol de citrate / 1 L de sang Citrate Dialysat sans Ca Surveillance ph, Ca2+, Ca total, Mg2+ Quantité Objectifs de thérapeutiques citrate éliminée Ca2+post filtre = 0,25 à 0,4 mmole/l Ca2+systémique = 1 à 1,3 mmole/l Calcium +/- magnésium 3 à 5 amp ClCa/h ADAPTATION DE LA MODELISATION SELON LA TECHNIQUE D EER Quantité de citrate -Ca allant vers le patient Métabolisation du citrate Injection de Calcium (pour remplacer les complexes Ca-citrate épurés au niveau de la Mb) citrate [ica 2+ ] [ica 2+ ] Epuration des Complexes Calcium-Citrate : 20 à 50% en CRRT 60 à 90% en HDI Remerciement M Monchi 1 mmol Citrate 3 mmol Bicarbonate Métabolisation des complexes Calcium-Citrate 26

27 EFFETS INDESIRABLES DU CITRATE Troubles acide-base Alcalose métabolique Acidose métabolique (Hypoxie tissulaire/ihc) Hypernatrémie Tricitrate de Na+ Hypocalcémie et hypomagnésémie EER continue en réanimation M Monchi.. Intensive Care Med. 2004;30(2): Durée des circuits sans défaillance (coagulation ou PTM>300) Citrate Médianes : 140 h vs 45 h p< Héparine Temps (h) 27

28 EER continue en réanimation: le citrate sauve des vies? Crit Care Med 2009; 37: Citrate Nadroparine P (n = 97) ( n = 103) Effet secondaire nécessitant l interruption de 2% 19% <0.001 l anticoagulant Diminue (%) le recours à la transfusion sanguine Saignement (%) 6% 16% 0.08 Diminue l incidence de la thrombopénie Transfusion CG/j 0.27 ( ) 0.36 ( ) 0.31 Durée de vie des circuits (hr) 27 (13-47) 26 (15-43) 0.68 Récupération rénale (%) 69% 52% 0.02 Récupération rénale chez les survivants (%) 97% 86% 0.08 Mortalité hospitalière (%) 41% 57% 0.03 Mortalité à 3 mois 45% 62% 0.02 Oudemans van Straaten CCM 2009, Kutsogiannis KI 2005 ; Balik Blood Pur 2005 Anticoagulation régionale: le dialysat à l acide citrique Souvent discutée (dose Ci très faible) Manque de grandes études randomisées Avantages suggérés : Augmentation de la dose d HD 1 Meilleure tolérance HD 2 Proposé en HD et en SLED 3 Faible administration de citrate au patient......efficacité? 1 Ahmad S. Dialysate using citric acid increases dialysis dose. Am J Kidney Dis Gabutti L et al. : Citrate- vs. acetate-based dialysate in bicarbonate haemodialysis. BMC Nephrology Ahmad S. Heparin free SLED using CD is safe and effective. Blood Purification 2007 CiCa ++ Compartiment SANG Compartiment DIALYSAT Ca ++ 28

29 CONCLUSION La meilleure épuration dans l avenir est celle qui sera adaptée au patient Principes et modalités EER proposés: comprendre et enseigner EER intermittente et continue: la technique la mieux maitrisée par l équipe et la plus adéquate pour le patient Timing: pas trop tôt, ni trop tard, personne ne sait!!! Quel objectif de dose d épuration: cf KDIGO HDI KT/V 3,9/sem et EER continue 20 à 25 ml/kg/h Anticoagulation EER: le citrate en EER continue!! 29