Balance Bénéfice Risque de la Vaccination. F HUET Pédiatrie 1 - CHU

Transcription

1 Balance Bénéfice Risque de la Vaccination F HUET Pédiatrie 1 - CHU

2 Conflits d intérêt Participation à des protocoles d évaluation de vaccins avec : SANOFI Pasteur MSD GSK Novartis Pfizer Participation à des congrès de sociétés savantes en infectiologie et vaccinologie avec financement de : GSK Sanofi Pasteur MSD

3 Quel est le problème? Couverture vaccinale actuelle inadaptée aux modèles mathématiques d efficacité optimale Médiatisation croissante et judiciarisation de certains effets secondaires (ex : SEP et hépatite, aluminium et Myofasciite à macrophage..) Polémique croissante des anti-vaccinaux dans le public (ex : HBV, HPV.) Réticence de certains médecins à adhérer au calendrier officiel

4 Évolutivité du concept de balance

5 Balance bénéfice-risque : vaccin vs médicament

6 Argumentaire des anti-vaccinaux financier : bénéfices des multinationales hygiéniste : déni de l efficacité car évolution favorable des épidémies médical : effets secondaires >>> bénéfice individuel immunologique : diminution des défenses spontanées comportemental : libre choix des individus moral : experts achetés par l industrie

7 Apparition des nouveaux vaccins

8 Qui décide? Le Tous comité les technique ans, de proposition vaccinations est composé du Comité de dix-sept personnalités technique qualifiées avec voix délibérative : des vaccinations (CTV), comité technique 1 Deux médecins infectiologues ; 2 permanent Deux pédiatres rattaché ; à la commission spécialisée 3 «Deux sécurité microbiologistes sanitaire ;» du Haut Conseil de la santé 4 Deux médecins de santé publique dont au moins un épidémiologiste ; 5 publique, Deux médecins d un généralistes calendrier ; vaccinal qui fixe les 6 Un immunologiste ; 7 vaccinations Un médecin compétent obligatoires en gériatrie ; ou recommandées 8 Un gynécologue obstétricien ou une sage-femme ; aux personnes résidant en France en fonction 9 Un médecin interniste ; 10 de Un leur médecin âge. du travail ; 11 Un économiste de la santé ; 12 Un sociologue.

9 Qui décide? Membres de droit mais Voix non délibérative : 1 Deux représentants du directeur central du service de santé des armées ; 2 Le directeur général de l Action sociale ou son représentant ; 3 Le directeur général de l Enseignement scolaire ou son représentant ; 4 Le directeur général de la Santé ou son représentant ; 5 Le directeur de la Sécurité sociale ou son représentant ; 6 Le directeur de la Recherche, des études, de l évaluation et des statistiques ou son représentant ; 7 Le directeur général du Travail ou son représentant ; 8 Le directeur général de l Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ou son représentant ; 9 Le directeur général de l Institut national de prévention et d éducation pour la santé ou son représentant ; 10 Le directeur général de l Institut de veille sanitaire ou son représentant ; 11 Le directeur de la Haute Autorité de santé ou son représentant ; 12 Le président du Conseil national de l Ordre des médecins ou son représentant.

10 Évolution d un programme de vaccination Chen et al. Lancet 1996

11 Efficacité des vaccins 3 exemples : la poliomyélite en France

12 Les méningites à HI en France

13 Rougeole en France : un échec annoncé du programme vaccinal 6 décès, 16 encéphalopathies et 650 pneumopathies graves en 2011

14 Les vraies alertes sanitaires Vaccin polio oral : arrêt en 1982 en France (encéphalomyélites) Souche Urabe ourlienne : 1996 méningite lymphocytaire / 3 semaines 0.82 cas pour vaccinations Retiré en France Rotashield : invaginations / 1.5 millions de doses AMM suspendue USA Hexavac : 2005 Doute sur baisse de l immunogénicité au long cours vis-àvis de l hépatite B AMM suspendue Europe

15 LES FAUSSES ALERTES

16 Myofasciites à Macrophages Décrit en France en 1998 par Gherardi Histo : inclusions macrophagiques d aluminium Sites : deltoïde, quadriceps Clinique : asthénie, fatigue musculaire, myalgies, arthralgies, fièvre, céphalées Afssaps : Groupe ad hoc avril 2004 MFM reproduite chez rat et singe Etude cas-témoins Association vaccination avec adjuvant aluminique et MFM histologique hautement probable MAIS : Absence d association entre MFM et clinique => Vigilance renforcée sans décision d arrêt des sels d aluminium.

17 Composition d un vaccin Adjuvant : substance dont l ajout permet de façon spécifique l augmentation de la réponse immunitaire à une même dose d antigène vaccinal

18 Situation actuelle Réévaluation en cours par une commission du sénat. Moratoire pour arrêter progressivement l utilisation des sels d aluminium dans les vaccins déposé par le groupe UMP du sénat. En attendant, indication sur la boîte obligatoire. Réponses en cours

19 Autisme et thiomersal Sel de mercure, conservateur depuis 1930 métabolisé en éthylmercure, durée de vie 14 jours USA 1999 : Principe de précaution 30 vaccins avec TM (0.003% à 0.01%) retrait du TM des vaccins car dose cumulative > seuil théorique 0,1 µg/kg/j seuil quotidien OMS 0,4 µg/kg/j Groupe ad hoc FDA : pas de cas, toxicité connue à dose x Hviid 2003 (DK): Cohorte de enfants, dont 470 autistes et 787 apparentés Risque identique dans les deux populations : RR 0,85 (0,60 1,20) Fombonne 2006 (CA): Cohorte de enfants, dont 180 cas d autisme Prévalence augmente avec temps Pas de relation avec thiomersal ni avec ROR

20 ROR : autisme et Colite Wakefield 1998 (UK) 12 enfants avec colite inflammatoire + tb du comportement régressif 9 ROR dans les 15 jours précédents Hypothèse : persistance du virus de rougeole au niveau intestinal Responsable de 10% des autismes! 2000 : couverture vaccinale UK 1000 cas de rougeole dont 2 décès Taylor 2002 (UK): Étude contrôlée de 498 enfants autistes Prévalence autisme chez vaccinés < attendue Age au diagnostic identique aux contrôles Fréquence d apparition identique chez vaccinés avant et après 18 mois Confirmés par Kaye 2001 (UK), Dales 2001 (USA), Madsen 2002 (DK), Smeeth 2004 (UK), Honda 2005 (JP). Agence européenne et OMS : absence de relation entre ROR et autisme

21 Hépatite B et SEP Recommandations OMS en 1994 : Vaccination des nourrissons et enfants France 1994 : Notifications de SEP après Vaccin HB 1 ère enquête de PV présentée en 1995 Afssaps 1997 : Enquêtes épidémiologiques Février 1998 : Collaboration Afssaps Association Revahb

22 Auteurs Etude N Résultats Touze 1997 Cas-témoins 121 cas 121 témoins OR 1.7 ( ) à < 2 mois Fourrier 1998 Observés/attendus BNPV 111 observés/ 102 attendus NS Costagliola 1998 Capture/recapture BNPV, labo, revahb Sous notification Zipp 1998 Cohorte sujets RR 1.0 ( ) à 1 an Touze 1998 Cas-témoins 402 cas 722 témoins OR 1.8 ( ) à 2 mois OR 0.9 ( ) à 1 an Abenhaïm 1998 Cas-témoins 520 cas 2505 témoins OR 1.4 ( ) à 2 mois OR 1.6 ( ) à 1 an Ascherio 2000 Cas-témoins 192 cas 645 témoins OR 0.9 ( ) Confavreux 2000 Cas cross over 643 patients RR 0.71 ( ) vaccins RR 0.67 ( ) V HB Sadovnick 2000 Cohorte enfants 9 cas avant vaccin 5 cas après vaccin De Stefano 2003 Cas-témoins 440 cas 950 témoins OR 0.9 ( ) jusqu à 5 ans Hernan et al Cas-témoins 163 cas 1604 témoins OR 1.8 ( ) à 1 an OR 3.1 ( ) à 3 ans

23 Biais de l étude Hernan Population à risque : biais de notoriété Pas de prise en compte des FDR et de confusion en dehors du tabac Biais de sélection : 713 SEP, dont 163 analysées Délai long (3 ans) Faible effectif des cas vaccinés 163 cas 1604 témoins Vaccinés 11 (6.7%) 39 (2.4%) Non vaccinés 152 (93.3%) 1565 (97.6%)

24 Synthèse des données de pharmacovigilance Afssaps 1995 précaution d emploi du vaccin chez les patients porteurs d une sclérose en plaques Communiqué Afssaps 11/2002 pas d association entre vaccin HB et SEP Réunion de consensus 09/03 et Audition publique 11/04 Vaccination universelle des nourrissons Rattrapage pour les enfants et adolescents OMS 09/2004 Poursuite de VHB car bénéfice évident et risque non établi

25 Réflexions en cours 20 propositions du Sénat sur les vaccins obligatoires, le BCG, les adjuvants, l HPV, la formation des médecins et des infirmières, le calendrier vaccinal Risque de perte de confiance du public ou pire du corps médical alors que lien de causalité exceptionnellement établi Plus facile de répandre une rumeur que de la stopper

26 Merci de votre attention