Chirurgie cardiaque et CEC. Dr Régis Gaudin, chirurgie cardiaque pédiatrique, Necker - Enfants malades

Transcription

1 Chirurgie cardiaque et CEC Dr Régis Gaudin, chirurgie cardiaque pédiatrique, Necker - Enfants malades

2 POURQUOI LA CEC? Pour le patient Le cœur ne peut assurer sa fonction pendant le geste assurer le débit cardiaque Pour le chirurgien Le chirurgien a besoin d une bonne exposition cœur arrêté champ exsangue

3 ROLES DE LA CEC ASSURER LE DEBIT CARDIAQUE perfusion des organes, cerveau, reins ASSURER L HEMATOSE Pas de débit sanguin à travers les poumons ASSURER LA PROTECTION MYOCARDIQUE Cœur non perfusé = ischémie

4 CEC Des canules Un patient Un circuit Un réservoir Un filtre Une pompe Un oxygénateur

5 Un perfusionniste: le plus souvent un IDE CEC

6 Les canules CEC

7 CEC Les pompes Occlusives (CEC) centrifuges (ECMO)

8 L oxygénateur CEC

9 Arrivée d O2 POUMONS DE LA CEC MEMBRANE EN FONCTIONNEMENT

10 CEC Le filtre artériel Prévention des embols (gaz, caillots, débris)

11 CEC Membrane d ultra filtration Systématique chez le petit enfant Permet l équilibre hydrique et ionique du patient

12 CEC pédiatrique en fonctionnement - tubing (= ensemble des tuyaux) restreint -Volume limité pour s adapter aux petits poids Pince de régulation de débit Arrivée eau froide eau chaude (régulation thermique)

13 Pompes occlusives supplémentaires - Pour la cardioplégie - Pour la récupération du sang directement aspiré dans le champ opératoire

14 Clamps à tuyaux CEC = attention de tous les instants Tubing stérile en attente qui sera pris sur le champ

15 ANTICOAGULATION Héparine : 2.5 à 3mg/kg -ACT> 400 sec pour démarrer la CEC -Surveillance en continu de l ACT - Neutralisation de l héparine par la Protamine dose pour dose à la fin de l intervention

16 CEC Arrêter le coeur: La Cardioplégie Cristalloïde / Sanguine Chaude / Froide Unique / Répétée / Continue Antérograde / Rétrograde / Combinée

17 Protection myocardique Clampage aortique arrêt de la perfusion donc des apports energétiques Inadéquation entre apports et besoins = ischémie myocardique Activité mécanique Tension pariétale métabolisme cellulaire basal

18 Protection myocardique Activité mécanique Arrêt du coeur / K+

19 Protection myocardique Tension pariétale Décharge des cavités cardiaques

20 Protection myocardique Métabolisme Hypothermie

21 Protection myocardique Conséquences du clampage aortique Ischémie / reperfusion avec production de radicaux libres, altération de la perméabilité membranaire, accumulation de calcium intra cellulaire -Oedeme cellulaire -Altération de la contractilité et de la relaxation +inflammation

22 Protection myocardique Différents types de cardioplégies Froides aux cristalloïdes Sanguine froide Sanguine chaude Antérograde / rétrograde

23 Départ CEC assurer le débit clampage aortique décharge gauche cardioplégie hypothermie - refroidissement état stable surveillance hémodynamique surveillance biologique réchauffement purges cardiaques déclampage aortique défibrillation arrêt CEC Conduite de la CEC

24 Conduite de la CEC Départ CEC assurer le débit Arrêt de la ventilation clampage aortique décharge gauche cardioplégie hypothermie - refroidissement état stable surveillance hémodynamique surveillance biologique réchauffement purges cardiaques déclampage aortique défibrillation arrêt CEC

25 Conduite de la CEC Départ CEC assurer le débit clampage aortique Début de la cardioplégie décharge gauche cardioplégie hypothermie - refroidissement état stable surveillance hémodynamique surveillance biologique réchauffement purges cardiaques déclampage aortique défibrillation arrêt CEC

26 Conduite de la CEC Départ CEC assurer le débit clampage aortique décharge gauche cardioplégie hypothermie - refroidissement état stable surveillance hémodynamique surveillance biologique réchauffement purges cardiaques déclampage aortique défibrillation arrêt CEC Coeur exclu de la circulation Mais Retour permanent par les veines pulmonaires

27 Conduite de la CEC Départ CEC assurer le débit clampage aortique décharge gauche cardioplégie hypothermie - refroidissement état stable surveillance hémodynamique surveillance biologique réchauffement purges cardiaques déclampage aortique défibrillation arrêt CEC Dépend du type de chirurgie de la durée du patient

28 Conduite de la CEC Départ CEC assurer le débit clampage aortique décharge gauche cardioplégie hypothermie - refroidissement état stable surveillance hémodynamique surveillance biologique Réchauffement progressif+++ purges cardiaques déclampage aortique défibrillation arrêt CEC

29 Départ CEC assurer le débit clampage aortique décharge gauche cardioplégie hypothermie - refroidissement état stable surveillance hémodynamique surveillance biologique réchauffement purges cardiaques ++++ déclampage aortique défibrillation arrêt CEC Conduite de la CEC

30 Départ CEC assurer le débit clampage aortique décharge gauche cardioplégie hypothermie - refroidissement état stable surveillance hémodynamique surveillance biologique réchauffement purges cardiaques déclampage aortique défibrillation arrêt CEC Conduite de la CEC

31 Techniques particulières de CEC Chirurgie de la crosse aortique «Congenital heart surgery 2005 : the brain : it s the heart of the matter» Am J Surg Protection cérébrale++ Arrêt circulatoire en hypothermie profonde CEC «totale» en normothermie Perfusion cérébrale sélective en hypothermie modérée

32 Techniques particulières de CEC Arrêt circulatoire en hypothermie profonde (18 C) - lésions cérébrales / durée arrêt - troubles de la coagulation +++ (fonction plaquettaire) - réaction inflammatoire / fuite capillaire (fonction endothéliale) Technique quasiment abandonnée

33 Techniques particulières de CEC CEC «totale» en normothermie (37 C) - canulation TABC + aorte descendante - difficulté technique - Ne pardonne pas l erreur (normothermie)

34 Techniques particulières de CEC Perfusion cérébrale sélective en hypothermie modérée (24 C) - canulation TABC + clampage aorte descendante - Perfusion continue du cerveau - pression de perfusion : mmhg - débit de perfusion : ml.kg -1.mn -1 - hypercapnie! monitorage par NIRS - Niveau d hypothermie adaptée a la longueur du geste

35 Saturation cérébrale : arrêt circulatoire vs perfusion sélective 35 Pigula et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2000

36 Chirurgie Redux Gestion des resternotomies multiples Gestion de la protection myocardique Gestion des shunts résiduels 36

37 Chirurgie Redux Gestion des resternotomies multiples (symphyses) -Le nombre de sternotomie n augmente pas la mortalité dans les équipes entraînées -risque hémorragique + risque embolique+++ (gestion du remplissage) Pas de canulation ni d abord vasculaire périphérique systématique Pas de risque anatomique identifié Enfants < 25 kg Réouverture prudente (conserver table interne du sternum) Perfusioniste en salle 37

38 Chirurgie Redux Gestion de la protection myocardique Cœur Clampé SECURITE MAXIMALE 1 ou 2 canules veineuses, souvent 2 Décharge gauche efficace Contrôle de l aorte avec dissection APaorte Nécessaire si shunt résiduel Eventuellement, clampage pour une partie slmt du geste chirurgical Facilite réparation bifurcation pulmonaire (section aorte) Réparation concomitante tricuspide ou chirurgie anti-arythmique Confort chirurgical et moins d hémolyse? Ischémie myocardique souvent courte

39 Chirurgie Redux Gestion de la protection myocardique Cœur Battant 1 canule veineuse Pas de décharge gauche Maintenir un remplissage suffisant Gérer les aspirations (limiter l hémolyse, clarifier le champ opératoire, récupérer le sang veineux) Dissection limitée du massif cardiaque Pas de contrôle nécessaire de l aorte Pas d ischémie myocardique Déconseillé en cas de shunt résiduel Pas de dilatation des cavités gauches ATTENTION aux EMBOLIES GAZEUSES 39

40 Chirurgie Redux Gestion de la protection myocardique Cœur Battant Cœur fibrillant Cœur Clampé 1 ou 2 canules veineuses 1 ou 2 canules veineuses, souvent 2 1 canule veineuse Décharge gauche si fort Décharge retour (AP, gauche trans efficace VD) Pas de décharge gauche Limite le risque d embolie Contrôle massive de l aorte avec dissection APaorte avant ouverture cavités Maintenir un remplissage Fibrillation suffisant déclenchée Gérer les aspirations droites (limiter Nécessaire si shunt résiduel l hémolyse, clarifier le Débulleur champ opératoire, aortique Eventuellement, clampage pour une partie récupérer le sang veineux) Adapté si doute sur slmt petit du shunt geste résiduel chirurgical sans nécessité de fermeture Facilite réparation bifurcation pulmonaire Dissection limitée du Pas massif de retour cardiaque gauche (section massif aorte) Pas de contrôle nécessaire Ischémie de l aorte sous endocardique Réparation probable concomitante tricuspide ou Pas d ischémie myocardique Contrôle aortique délicat chirurgie anti-arythmique Déconseillé en cas de shunt résiduel Confort chirurgical et moins d hémolyse? Pas de dilatation des cavités Solution gauches intermédiaire Ischémie myocardique souvent courte 40

41 Chirurgie Redux Gestion des shunts résiduels CIA, CIV, CIV avec PVD iso (sténose) Risque d embolie gazeuse en tous les cas, réouverture++ Connaissance impérative de leur présence avant chirurgie Bilan échographique ++ (ETO de contraste si nécessaire) Fermeture shunts aorte clampée ou sous fibrillation induite 41

42 Stratégie raisonnable PAS DE SHUNT! CŒUR BATTANT PAS DE SHUNT? CŒUR FIBRILLANT SHUNT Réparation intracardiaque CŒUR Clampé Dans notre équipe, toutes les voies droites sont faites clampé 42

43 SURVEILLANCE per CEC Hémodynamique Biologique -hémostase -iono -Ht -hématose

44 Fermeture sternale retardée +++ chez le NN oedeme tisssulaire Interaction coeur / poumon 44

45 ACCIDENTS Embols gazeux+++ Désamorçage Mauvais drainage

46 Complications de la CEC Neurologiques Biologiques (hémostase inflammation) Cardiaque ischémie dysfonction myocardique Pulmonaire (syndrome inflam + ischémie reperf)

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48 Merci