DOSSIER INSCRIPTION COMPLEXE D ENTRAINEMENT SPORTIF INTERNATIONAL DE HAGETMAU (40) STAGE D ÉTÉ RUGBY 2016 Joueurs nés en

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1 COMPLEXE D ENTRAINEMENT SPORTIF INTERNATIONAL DE HAGETMAU (40) Directeur: lviolle@ffr.fr Implantation: VIOLLE Laurent CTS FFR Centre d entrainement sportif international d hagetmau cité verte place de Tordesillas BP Hagetmau cedex Encadrement RUGBY: Du 17 Juillet (16h) au 23 Juillet (11h) 2016 De 275 à impasse Honoré DAUMIER TOULOUSE Cadres techniques de la FFR, entraîneurs nationaux de clubs, diplômés d état BEES STAGE D ÉTÉ RUGBY 2016 Joueurs nés en DOSSIER INSCRIPTION A S S O C I A T I O N D E S C A D R ES T E C H N I Q U E S COMPLEXE D ENTRAINEMENT SPORTIF INTERNATIONAL DE HATGEMAU du 17 au 23 JUILLET 2016 Tarifs : 275 en demi-pension (8h45/18h45) 450 en pension complète Dimanche 16h au samedi 11h

2 Pour participer au stage d été organisé par l association des cadres techniques de la FFR. Merci de retourner par voie postale le formulaire, la fiche sanitaire et les 3 chèques (à l ordre de ACT FFR) à Laurent VIOLLE 2 impasse Honoré Daumier TOULOUSE lviolle@ffr.fr Dossier d inscription Stage d été 2016 Nom Prénom Date de naissance Lieu Adresse personnelle Taille Tee-Shirt : M L XL (entourez la taille) Activités Rugby-Piscine-Balade à cheval-golf Tir à l arc- grands jeux CENTRE D ENTRAINEMENT SPORTIF INTERNATIONAL d HAGETMAU Du 17 au 23 juillet 2016 Téléphone fixe Portable / Téléphone travail / Adresse em@il Club Comité territorial Poste(s) N de licence Taille Poids FORMULE CHOISIE (rayer la mention inutile) 1/2 pension : 275 (payable en 3 chèques encaissés fin mai, juin et 17 juillet, 100, 100 et 75 Pension complète : 450 (payable en 3 chèques encaissés fin mai, juin et 17 juillet, 150, 150,150 Dossier complet avec les 3 chèques (ordre ACT FFR) et les documents renseignés à renvoyer avant le 31 mai Il ne reste que 15 places à l adresse suivante Laurent VIOLLE 2 impasse Honoré Daumier TOULOUSE

3 AUTORISATION POUR LA PRATIQUE DES ACTIVITÉS DE LOISIRS POUR LA PRISE ET LA DIFFUSION DE PHOTOGRAPHIE(S) STAGE ÉTÉ 2016 Je soussigné(e) M / Mme père / mère / tuteur, autorise Inscrit au stage rugby été organisé par l association des cadres techniques de la FFR : «La cité verte» place de tordesillas BP Hagetmau cedex, du 17 au 23 juillet 2016 A participer : Aux séances de natation et aux activités nautiques sous la responsabilité d un moniteur agréé, Aux sorties et visites diverses avec l encadrement, Aux activités de plein air proposées pendant le stage La prise d une ou plusieurs photographie(s) le représentant La diffusion et la publication d une ou plusieurs photographie(s) le représentant à l occasion des activités, de quelque nature qu elles soient, entreprises dans le cadre de l établissement de sa mission d enseignement, et sur quelque support que ce soit. Informations et précisions complémentaires de la famille : A S S O C I A T I O N D E S C A D R E S T E C H N I Q U E S D E L A F F R Date : Signature :

4 CONVOCATION Stage Vous voudrez bien vous présenter le : À présenter à l arrivée au Centre A S S O C I A T I O N D E S C A D R ES T E C H N I Q U E S DIMANCHE 17 JUILLET 2016 à partir de 16h00 Centre d entrainement international du sportif d Hagetmau Place de Tordesillas BP HAGETMAU cedex Fin du stage le Samedi 23 juillet 2016 à 11h00 Afin de participer au Stage Rugby ÉTÉ 2016 organisé par l Association des Cadres Techniques de la FFR. Vous voudrez bien vous munir du matériel suivant : Nécessaire d entraînement et de match en quantité (dont crampons moulés et paire de basket (running) obligatoires) Kway chaussures usagées pour les activités nautiques Cahier stylos Maillot serviette Les liquidités importantes, les bijoux et autres objets précieux sont déconseillés au sein de la structure durant le stage. Activités : Rugby (matin et fin d après-midi, piscine, balade à cheval, golf, tir à l arc, grands jeux Dans l attente de nous rencontrer, veuillez croire Madame, Monsieur, à l expression de mes sentiments sportifs les meilleurs. Le Président de l ACT FFR Violle Laurent Directeur Entraîneur de l Equipe de France de rugby à 7 M18 ans

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6 Connaissance d'antécédents médicaux graves au sein de la famille touchant les sujets jeunes (infarctus massif, trouble du rythme cardiaque, mort subite sans étiologie, ) :