HORMONOLOGIE Anatomie du pancréas. Anatomie du pancréas

Transcription

1 13/03/2014 BENLEFKI Harry L3 Hormonologie Professeur Le Corroller Relecteur 11 8 pages Anatomie du pancréas Plan A. Introduction B. Vascularisation I. Artères II. Veines III. Réseau lymphatique IV. Innervation C. Coupe coronale A. Introduction Le pancréas est une glande à double sécrétion endocrine et exocrine. Morphologiquement c'est un organe qui a la forme d'une feuille de chêne posée transversalement sur la colonne vertébrale. On réalise un schéma de présentation. On projette le pancréas sur le rachis au niveau de L2. La tête du pancréas va s'inscrire dans le cadre duodénal. L2 se projette au centre de ce cadre. Au-dessus du 3è duodénum (D3), il y a le crochet pancréatique qui longe la tête pancréatique et se continue en un corps et une queue très allongée. La glande pancréatique va se projeter sur les niveaux vertébraux depuis L3 jusqu'à Th12. Il est important de connaître sa projection pour les radios en cas de calcifications pour savoir si c'est pancréatique ou non. La glande pancréatique est traversée par des structures canalaires. Elle va assurer le drainage de sa propre sécrétion exocrine, c'est-à-dire les sucs pancréatiques par un conduit pancréatique qui va être long et se drainer dans la lumière de D2 à la partie proximale de l'intestin grêle. Ces sucs sont des enzymes de digestion (amylases, protéases ). Le conduit pancréatique va être rejoint par les voies biliaires, le conduit cholédoque (le conduit cystique se jette dans le conduit biliaire commun pour le former). Ces conduits vont se drainer par le même abouchement qui est la papille duodénale. La glande pancréatique est à la fois supra-mésocolique et infra-mésocolique. Le pancréas est profond et non palpable. Sa fonction endocrine est reliée à la régulation de la glycémie. Sans pancréas, il faut une substitution d'insuline. La fonction exocrine concerne la digestion, sans pancréas il est difficile de digérer. Il y a malabsorption en cas d'insuffisance pancréatique. 1/8

2 Sur le plan chirurgical, il existe deux interventions pour le pancréas. On enlève jamais le pancréas. On enlève soit la tête du pancréas qui s'appelle la duodéno-pancréatectomie céphalique (DIC) où il y a nécessité d'enlever le cadre duodénal, soit on pratique une spléno-pancréatectomie caudale donc on enlève la queue pancréatique et la rate. Pour avoir un ordre d'idée sans être à apprendre, la tête pancréatique a une hauteur importante d'environ 7 cm et une largeur de 4 cm. 2/8

3 B. Vascularisation La tête pancréatique est dans le cadre duodénal comme une jante dans un pneu. La queue pancréatique en revanche est libre et va rejoindre l'hypochondre gauche au contact du hile de la rate. I. Artères L'apport artériel va être tributaire des branches de l'aorte abdominale qui va donner deux branches collatérales à visée digestive qui vont être utiles pour le pancréas. Tout d'abord elle donne le tronc cœliaque qui naît en Th12 et qui va se trifurquer en artère gastrique gauche qui remonte, artère hépatique commune à droite et artère splénique à gauche. - L'artère splénique va avoir un trajet qui va s'infléchir vers la glande pancréatique, elle va faire des tortuosités au niveau du bord supérieur de cette glande, puis elle va passer en avant de la queue pancréatique pour aller vasculariser la rate mais aussi l'estomac via les vaisseaux courts et le grand omentum. L'artère splénique est donc au contact de la glande pancréatique et va la perfuser en donnant des branches qui vont être multiples, ce sont des branches ''en pluie'' car elles viennent du haut et tombent, elles vont gagner la face postérieure du pancréas (voir schéma vue postérieure). Il y a 3 à 4 branches, la 2ème étant la plus volumineuse, c'est l'artère grande pancréatique. Cette dernière, bien développée, donne naissance à l'artère pancréatique transverse qui a un trajet le long du bord postérieur du corps et de la queue pancréatique. - L'artère hépatique commune va donner naissance à l'artère gastro-duodénale qui vascularise le pancréas. La perfusion par cette artère gastro-duodénale va se faire par un système d'arcade, une arcade antérieure et une arcade postérieure. L'arcade antérieure passe en avant de la tête pancréatique et en arrière du 1er duodénum (D1) et donne l'arcade duodéno-pancréatique antérieure. L'arcade duodéno-pancréatique postérieure naît de l'artère gastro-duodénale et passe en arrière de la tête pancréatique Les deux artères formant ces arcades et naissant de l'artère gastro-duodénale sont les artères pancréaticoduodénale supérieure antérieure et pancréatico-duodénale supérieure postérieure. La notion d'arcade signifie qu'il y a un autre pédicule vasculaire qui va être impliqué et qui est l'artère mésentérique supérieure. Celle-ci naît en L1 de l'aorte abdominale et va passer en arrière de la glande pancréatique et on la retrouve passant devant le processus unciné (ou crochet pancréatique). Elle va envoyer des branches pour la glande pancréatique. Ces branches seront respectivement l'artère pancréatico-duodénale inférieure qui naît du bord gauche de l'artère mésentérique supérieure et qui va passer en arrière de celle-ci et aller fermer les arcades pancréaticoduodénales au niveau de la tête du pancréas. La tête pancréatique est donc vascularisée par 3 pédicules, les artères pancréatico-duodénales supérieures (2) et inférieure. La 2è branche de l'artère mésentérique supérieure est l'artère pancréatique dorsale qui est inconstante et va vers le dos du corps et de la queue pancréatique. La vascularisation est donc très riche comme pour toutes les glandes endocrines. C'est une vascularisation anastomotique avec une dépendance du tronc cœliaque. Il faut donc faire attention en chirurgie, en effet lorsqu'on retire la tête du pancréas on lie les artères pancréatico-duodénales et quand on retire la queue et le corps on lie l'artère splénique avec un retrait de la rate en prévention afin d'éviter la nécrose splénique. 3/8

4 II. Veines Les veines sont importantes car les hormones vont y passer pour se rendre dans la circulation générale. Elle est en grande partie calquée sur la vascularisation artérielle. Il y a un drainage assuré par la veine mésentérique supérieure qui vient comme l'artère mésentérique supérieure passer dans ce qu'on appelle l'incisure pancréatique. Elle draine la tête pancréatique. La veine mésentérique inférieure passe derrière le pancréas et rejoint la veine splénique pour former le tronc spléno-mésaraïque. Ce dernier est rejoint par la veine mésentérique supérieure pour former le tronc porte. Toutes ces veines vont être drainées dans la circulation portale et passer dans le filtre hépatique (y compris les hormones comme l'insuline). 4/8

5 Schéma vue antérieure 5/8

6 Schéma vue postérieure Rappel + précision (schéma vue postérieure) : Le conduit cholédoque est avant du tronc porte, puis s'en détache et va passer entre l'artère et la veine pour pénétrer dans la tête du pancréas. Le cholédoque a donc un court segment rétro-pancréatique. Une tumeur rétro-pancréatique ou de la tête du pancréas va pouvoir engendrer une dilatation du cholédoque et un ictère. NDCR : Le prof a précisé qu'il était peu probable que l'on retienne tous ces noms d'artères mais qu'il fallait surtout retenir que la glande pancréatique bénéficiait d'une riche vascularisation (mais il ne semble pas nécessaire d'apprendre les détails sur les arcades pour les examens!) 6/8

7 III. Réseau lymphatique La glande pancréatique présente un drainage complexe, c'est un carrefour lymphatique, on parle de lymphocentre rétro-pancréatique. Il y a énormément de ganglions lymphatiques dans cette région de la tête pancréatique, c'est un lymphocentre qui va drainer non seulement le pancréas mais aussi le foie via les ganglions qui arrivent du pédicule hépatique, l'estomac et une partie de l'intestin grêle. Il y a donc un risque important d'adénopathie rétro-pancréatique dans les cancers du foie, de l'estomac, de l'intestin et du pancréas. IV. Innervation C'est une innervation qui est végétative. Il y a deux ganglions qu'on appelle ganglions cœliaques formés par le nerf vague qui est parasympathique et les nerfs petit et grand splachniques qui sont sympathiques. Cela forme le plexus cœliaque qui va s'épanouir à la face antérieure de l'aorte, se développer autour de l'artère mésentérique supérieure, c'est le plexus mésentérique supérieur qui va stimuler le péristaltisme de l'intestin grêle. Des rameaux vont autour de l'artère hépatique pour stimuler le foie qui sécrète les sels biliaires ainsi qu'autour de l'artère splénique. L'innervation est donc très riche dans cette région. Globalement le sympathique est plutôt hyperglycémiant pour aider à réagir aux situations d'urgence. 7/8

8 C. Coupe coronale Le conduit pancréatique principal est le canal de Wirsung qui se draine dans la papille duodénale majeure. Il reçoit le conduit accessoire de la tête pancréatique. D'un point de vue embryologique, le pancréas est la fusion de 2 ébauches ventrale (tête) et dorsale (corps et queue). Ceci explique qu'on va observer un conduit pancréatique accessoire dit de Santorini, c'est un reliquat embryologique relativement petit (voire absent) qui se draine dans la papille accessoire (mineure). C'est le reliquat du conduit pancréatique dorsal. Le canal de Wirsung est donc constitué du conduit pancréatique dorsal puis du conduit pancréatique ventral. Il va avoir un abouchement commun avec le conduit cholédoque qui est l'ampoule hépato-pancréatique dite ampoule de Vater. Cette dernière va être contrôlée par un système sphinctérien (Oddi) autour de l'ampoule, du conduit cholédoque et du conduit de Wirsung. Ce sphinter permet une sécrétion pulsatile des sucs pancréatiques et des sels biliaires déclenchée par l'arrivée du bol alimentaire dans la lumière duodénale. Coupe à retenir ++ 8/8