PUBLIC 15729/08 CO SEIL DE L'U IO EUROPÉE E. Bruxelles, le 14 novembre Dossier interinstitutionnel: 2005/0259 C S LIMITE JUSTCIV 242

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1 Conseil UE CO SEIL DE L'U IO EUROPÉE E Bruxelles, le 14 novembre 2008 Dossier interinstitutionnel: 2005/0259 C S PUBLIC 15729/08 LIMITE JUSTCIV 242 OTE de: la présidence au: Comité sur les questions de droit civil (Obligations alimentaires) n doc. préc.: 14728/08 JUSTCIV 228 et 14066/08 ADD 1 JUSTCIV COR 1 + COR 2 n prop. Cion: 5199/06 JUSTCIV 2 Objet: Proposition de règlement du Conseil relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l'exécution des décisions et la coopération en matière d'obligations alimentaires - Annexes Les délégations trouveront ci-joint une version révisée des annexes avec les formulaires telles que proposées par la présidence en vue d'un accord politique /08 BS/mjb 1 DG H 2A LIMITE FR

2 A EXE I EXTRAIT D U E DÉCISIO /TRA SACTIO JUDICIAIRE E MATIÈRE D OBLIGATIO S ALIME TAIRES O SOUMISE À U E PROCÉDURE DE RECO AISSA CE ET DE DÉCLARATIO CO STATA T LA FORCE EXÉCUTOIRE (articles 26-4 et 37 du règlement du Conseil relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l exécution des décisions et la coopération en matière d obligations alimentaires 1 ) IMPORTA T À délivrer par la juridiction d'origine À délivrer uniquement si la décision ou la transaction judiciaire est exécutoire dans l'état membre d'origine e mentionner que les informations qui sont indiquées dans la décision ou dans la transaction judiciaire ou qui ont été portées à la connaissance de la juridiction d'origine 0. ature de l'acte: Décision Transaction judiciaire 0.1. Date et numéro de référence:. La décision/transaction judiciaire est reconnue et jouit de la force exécutoire dans un autre État membre sans qu'il soit possible de s'opposer à sa reconnaissance et sans qu'une déclaration constatant la force exécutoire soit nécessaire (article 25 du règlement). 1. Juridiction d'origine 1.1. Nom : 1.2. Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal :. 1 JO L 15729/08 BS/mjb 2 ANNEXE I DG H 2A LIMITE FR

3 État membre Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède 1.3. Téléphone/Télécopieur/Adresse électronique:. 2. Demandeur(s) (*) (**) 2.1. Personne A Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance : Numéro d'identité ou de sécurité sociale: Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : Pays: A bénéficié de l'aide judiciaire: d'une exemption de frais et dépens: d'une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l'annexe IX du règlement: 15729/08 BS/mjb 3 ANNEXE I DG H 2A LIMITE FR

4 2.2. Personne B Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance : Numéro d'identité ou de sécurité sociale: Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : Pays: A bénéficié de l'aide judiciaire: d'une exemption de frais et dépens: d'une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l'annexe IX du règlement: 2.3. Personne C Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance : Numéro d'identité ou de sécurité sociale: Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : Pays: 15729/08 BS/mjb 4 ANNEXE I DG H 2A LIMITE FR

5 A bénéficié de l'aide judiciaire: d'une exemption de frais et dépens: d'une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l'annexe IX du règlement: (*) Si les parties ne sont pas qualifiées de demandeur ou de défendeur dans la décision/transaction judiciaire, les identifier indifféremment comme demandeur ou défendeur. (**) Si la décision ou la transaction judiciaire concerne plus de trois demandeurs ou trois défendeurs, joindre une feuille supplémentaire. 3. Défendeur(s) (*) (**) 3.1. Personne A Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance : Numéro d'identité ou de sécurité sociale: Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : Pays: A bénéficié de l'aide judiciaire: d'une exemption de frais et dépens: d'une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l'annexe IX du règlement: 15729/08 BS/mjb 5 ANNEXE I DG H 2A LIMITE FR

6 3.2. Personne B Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance : Numéro d'identité ou de sécurité sociale: Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal :., Pays: A bénéficié de l'aide judiciaire: d'une exemption de frais et dépens: d'une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l'annexe IX du règlement: 3.3. Personne C Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance : Numéro d'identité ou de sécurité sociale: Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : Pays: /08 BS/mjb 6 ANNEXE I DG H 2A LIMITE FR

7 A bénéficié de l'aide judiciaire: d'une exemption de frais et dépens: d'une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l'annexe IX du règlement: (*) Si les parties ne sont pas qualifiées de demandeur ou de défendeur dans la décision/transaction judiciaire, les identifier indifféremment comme demandeur ou défendeur. (**) Si la décision ou la transaction judiciaire concerne plus de trois demandeurs ou trois défendeurs, joindre une feuille supplémentaire. 4. Dispositif de la décision/transaction judiciaire 4.1. Devise Euro (EUR) Lev bulgare (BGN) Couronne tchèque (CZK) Couronne estonienne (EEK) Forint hongrois (HUF) Litas lituanien (LTL) Lats letton (LVL) Zloty polonais (PLN) Leu roumain (RON) Couronne suédoise (SEK) Autre (préciser code ISO): /08 BS/mjb 7 ANNEXE I DG H 2A LIMITE FR

8 4.2. Créance alimentaire (***) Créance alimentaire A: La créance alimentaire est à payer par... (nom et prénom(s)) à.. (nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée) Personne pour qui les aliments sont dus : (nom et prénom(s)) Somme à verser en une seule fois Le cas échéant, période couverte:. (date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement) Date d'échéance: (jj/mm/aaaa) Montant: Somme à verser en plusieurs fois Date d'échéance (jj/mm/aaaa) Montant Somme à verser périodiquement Une fois par semaine Une fois par mois Autre (préciser périodicité):.. Montant:.. À compter du:. (jj/mm/aaaa) Jour / Date d'échéance:. Le cas échéant, jusqu'au (date (jj/mm/aaaa) ou événement): 15729/08 BS/mjb 8 ANNEXE I DG H 2A LIMITE FR

9 Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation:.. Indexation applicable à compter du :. (jj/mm/aaaa) Somme due à titre rétroactif Période couverte: ((jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)) Montant: Modalités de versement: Intérêts (si indiqués dans la décision/transaction judiciaire) Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux :. Intérêts dus à compter du :. (jj/mm/aaaa) Versement en nature (préciser): Autre modalité de versement (préciser): /08 BS/mjb 9 ANNEXE I DG H 2A LIMITE FR

10 Créance alimentaire B: La créance alimentaire est à payer par (nom et prénom(s)) à. (nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée) Personne pour qui les aliments sont dus : (nom et prénom(s)) Somme à verser en une seule fois Le cas échéant, période couverte:. (date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement) Date d'échéance: (jj/mm/aaaa) Montant: Somme à verser en plusieurs fois Date d'échéance (jj/mm/aaaa) Montant Somme à verser périodiquement Une fois par semaine Une fois par mois Autre (préciser périodicité):.. Montant:. À compter du:.(jj/mm/aaaa) Jour / Date d'échéance:. Le cas échéant, jusqu'au (date (jj/mm/aaaa) ou événement): /08 BS/mjb 10 ANNEXE I DG H 2A LIMITE FR

11 Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation :... Indexation applicable à compter du :... (jj/mm/aaaa) Somme due à titre rétroactif Période couverte: ((jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)) Montant: Modalités de versement: Intérêts (si indiqués dans la décision/transaction judiciaire) Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux :. Intérêts dus à compter du :. (jj/mm/aaaa) Versement en nature (préciser): Autre modalité de versement (préciser): Créance alimentaire C: La créance alimentaire est à payer par. (nom et prénom(s)) à.. (nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée) Personne pour qui les aliments sont dus : (nom et prénom(s)) 15729/08 BS/mjb 11 ANNEXE I DG H 2A LIMITE FR

12 Somme à verser en une seule fois Le cas échéant, période couverte:. (date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement) Date d'échéance:.. (jj/mm/aaaa) Montant: Somme à verser en plusieurs fois Date d'échéance (jj/mm/aaaa) Montant Somme à verser périodiquement Une fois par semaine Une fois par mois Autre (préciser périodicité):.. Montant:. À compter du:.(jj/mm/aaaa) Jour / Date d'échéance:. Le cas échéant, jusqu'au (date (jj/mm/aaaa) ou événement): Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation :.. Indexation applicable à compter du :. (jj/mm/aaaa) Somme due à titre rétroactif Période couverte: ((jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)) Montant: Modalités de versement: /08 BS/mjb 12 ANNEXE I DG H 2A LIMITE FR

13 Intérêts (si indiqués dans la décision/transaction judiciaire) Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux :... Intérêts dus à compter du :. (jj/mm/aaaa) Versement en nature (préciser): Autre modalité de versement (préciser):..... (***) Si la décision/transaction judiciaire concerne plus de trois créances alimentaires, joindre une feuille supplémentaire Frais et dépens La décision/transaction judiciaire prévoit que.. (nom et prénom(s)) doit payer la somme de.. à (nom et prénom(s)). En cas d'ajout de feuilles supplémentaires, nombre de pages :. Fait à:.. le : (jj/mm/aaaa) Signature et/ou cachet de la juridiction d'origine : 15729/08 BS/mjb 13 ANNEXE I DG H 2A LIMITE FR

14 A EXE Y EXTRAIT D U E DÉCISIO /TRA SACTIO JUDICIAIRE E MATIÈRE D OBLIGATIO S ALIME TAIRES SOUMISE À U E PROCÉDURE DE RECO AISSA CE ET DE DÉCLARATIO CO STATA T LA FORCE EXÉCUTOIRE (article et article 52, paragraphe 1 bis du règlement du Conseil relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l exécution des décisions et la coopération en matière d obligations alimentaires 1 ) IMPORTA T À délivrer par la juridiction d'origine À délivrer uniquement si la décision ou la transaction judiciaire est exécutoire dans l'état membre d'origine e mentionner que les informations qui sont indiquées dans la décision ou dans la transaction judiciaire ou qui ont été portées à la connaissance de la juridiction d'origine 0. ature de l'acte: Décision Transaction judiciaire 0.1. Date et numéro de référence:. 1. Juridiction d'origine 1.1. Nom : 1.2. Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : 1 JO L 15729/08 BS/mjb 14 ANNEXE Y DG H 2A LIMITE FR

15 État membre Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède 1.3. Téléphone/Télécopieur/Adresse électronique: 2. Demandeur(s) (*) (**) 2.1. Personne A Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance : Numéro d'identité ou de sécurité sociale: Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : Pays: A bénéficié de l'aide judiciaire: d'une exemption de frais et dépens: d'une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l'annexe IX du règlement: 15729/08 BS/mjb 15 ANNEXE Y DG H 2A LIMITE FR

16 2.2. Personne B Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance : Numéro d'identité ou de sécurité sociale: Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : Pays: A bénéficié de l'aide judiciaire: d'une exemption de frais et dépens: d'une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l'annexe IX du règlement: 2.3. Personne C Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance : Numéro d'identité ou de sécurité sociale: Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : Pays: 15729/08 BS/mjb 16 ANNEXE Y DG H 2A LIMITE FR

17 A bénéficié de l'aide judiciaire: d'une exemption de frais et dépens: d'une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l'annexe IX du règlement: (*) Si les parties ne sont pas qualifiées de demandeur ou de défendeur dans la décision/transaction judiciaire, les identifier indifféremment comme demandeur ou défendeur. (**) Si la décision ou la transaction judiciaire concerne plus de trois demandeurs ou trois défendeurs, joindre une feuille supplémentaire. 3. Défendeur(s) (*) (**) 3.1. Personne A Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance : Numéro d'identité ou de sécurité sociale: Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : Pays: A bénéficié de l'aide judiciaire: d'une exemption de frais et dépens: d'une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l'annexe IX du règlement: 15729/08 BS/mjb 17 ANNEXE Y DG H 2A LIMITE FR

18 3.2. Personne B Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance : Numéro d'identité ou de sécurité sociale: Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : Pays: A bénéficié de l'aide judiciaire: d'une exemption de frais et dépens: d'une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l'annexe IX du règlement: 3.3. Personne C Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance : Numéro d'identité ou de sécurité sociale: Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : Pays: 15729/08 BS/mjb 18 ANNEXE Y DG H 2A LIMITE FR

19 A bénéficié de l'aide judiciaire: d'une exemption de frais et dépens: d'une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l'annexe IX du règlement: (*) Si les parties ne sont pas qualifiées de demandeur ou de défendeur dans la décision/transaction judiciaire, les identifier indifféremment comme demandeur ou défendeur. (**) Si la décision ou la transaction judiciaire concerne plus de trois demandeurs ou trois défendeurs, joindre une feuille supplémentaire. 4. Dispositif de la décision/transaction judiciaire 4.1. Devise Euro (EUR) Lev bulgare (BGN) Couronne tchèque (CZK) Couronne estonienne (EEK) Forint hongrois (HUF) Litas lituanien (LTL) Lats letton (LVL) Zloty polonais (PLN) Leu roumain (RON) Couronne suédoise (SEK) Autre (préciser code ISO): Créance alimentaire (***) Créance alimentaire A: La créance alimentaire est à payer par.. (nom et prénom(s)) à.. (nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée) Personne pour qui les aliments sont dus : (nom et prénom(s)) Somme à verser en une seule fois Le cas échéant, période couverte:. (date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement) Date d'échéance:.. (jj/mm/aaaa) Montant: 15729/08 BS/mjb 19 ANNEXE Y DG H 2A LIMITE FR

20 Somme à verser en plusieurs fois Date d'échéance (jj/mm/aaaa) Montant Somme à verser périodiquement Une fois par semaine Une fois par mois Autre (préciser périodicité): Montant:. À compter du:.(jj/mm/aaaa) Jour / Date d'échéance:. Le cas échéant, jusqu'au (date (jj/mm/aaaa) ou événement): Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation :.. Indexation applicable à compter du :. (jj/mm/aaaa) Somme due à titre rétroactif Période couverte: ((jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)) Montant: Modalités de versement: Intérêts (si indiqués dans la décision/transaction judiciaire) Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux :. Intérêts dus à compter du :. (jj/mm/aaaa) 15729/08 BS/mjb 20 ANNEXE Y DG H 2A LIMITE FR

21 Versement en nature (préciser): Autre modalité de versement (préciser): Créance alimentaire B: La créance alimentaire est à payer par. (nom et prénom(s)) à.. (nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée) Personne pour qui les aliments sont dus : (nom et prénom(s)) Somme à verser en une seule fois Le cas échéant, période couverte:. (date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement) Date d'échéance:.. (jj/mm/aaaa) Montant: Somme à verser en plusieurs fois Date d'échéance (jj/mm/aaaa) Montant 15729/08 BS/mjb 21 ANNEXE Y DG H 2A LIMITE FR

22 Somme à verser périodiquement Une fois par semaine Une fois par mois Autre (préciser périodicité):. Montant:. À compter du:.(jj/mm/aaaa) Jour / Date d'échéance:.. Le cas échéant, jusqu'au (date (jj/mm/aaaa) ou événement): Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation :.. Indexation applicable à compter du :. (jj/mm/aaaa) 15729/08 BS/mjb 22 ANNEXE Y DG H 2A LIMITE FR

23 Somme due à titre rétroactif Période couverte: ((jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)) Montant: Modalités de versement: Intérêts (si indiqués dans la décision/transaction judiciaire) Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux :. Intérêts dus à compter du :. (jj/mm/aaaa) Versement en nature (préciser): Autre modalité de versement (préciser): Créance alimentaire C: La créance alimentaire est à payer par. (nom et prénom(s)) à. (nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée) Personne pour qui les aliments sont dus : (nom et prénom(s)) Somme à verser en une seule fois Le cas échéant, période couverte:. (date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement) Date d'échéance:. (jj/mm/aaaa) Montant: 15729/08 BS/mjb 23 ANNEXE Y DG H 2A LIMITE FR

24 Somme à verser en plusieurs fois Date d'échéance (jj/mm/aaaa) Montant Somme à verser périodiquement Une fois par semaine Une fois par mois Autre (préciser périodicité):.. Montant:. À compter du:.(jj/mm/aaaa) Jour / Date d'échéance:. Le cas échéant, jusqu'au (date (jj/mm/aaaa) ou événement): Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation :.. Indexation applicable à compter du :. (jj/mm/aaaa) Somme due à titre rétroactif Période couverte: ((jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)) Montant: Modalités de versement: Intérêts (si indiqués dans la décision/transaction judiciaire) Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux :. Intérêts dus à compter du :. (jj/mm/aaaa) 15729/08 BS/mjb 24 ANNEXE Y DG H 2A LIMITE FR

25 Versement en nature (préciser): Autre modalité de versement (préciser):.. (***) Si la décision/transaction judiciaire concerne plus de trois créances alimentaires, joindre une feuille supplémentaire Frais et dépens La décision/transaction judiciaire prévoit que.. (nom et prénom(s)) doit payer la somme de à.. (nom et prénom(s)). En cas d'ajout de feuilles supplémentaires, nombre de pages :. Fait à:.. le : (jj/mm/aaaa) Signature et/ou cachet de la juridiction d'origine : 15729/08 BS/mjb 25 ANNEXE Y DG H 2A LIMITE FR

26 A EXE II EXTRAIT D'U ACTE AUTHE TIQUE E MATIÈRE D OBLIGATIO S ALIME TAIRES O SOUMIS À U E PROCÉDURE DE RECO AISSA CE ET DE DÉCLARATIO CO STATA T LA FORCE EXÉCUTOIRE (article 37 du règlement du Conseil relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l exécution des décisions et la coopération en matière d obligations alimentaires 1 ) IMPORTA T À délivrer par l'autorité compétente de l'état membre d'origine À délivrer uniquement si l'acte authentique est exécutoire dans l'état membre d'origine e mentionner que les informations qui sont indiquées dans l'acte authentique ou qui ont été portées à la connaissance de l'autorité compétente 1. Date et numéro de référence de l'acte authentique:. L'acte authentique est reconnu et jouit de la force exécutoire dans un autre État membre sans qu'il soit possible de s'opposer à sa reconnaissance et sans qu'une déclaration constatant la force exécutoire soit nécessaire (article 37 du règlement). 2. ature de l acte authentique 2.1. Acte dressé ou enregistré le:. (jj/mm/aaaa) Convention conclue ou authentifiée le:. (jj/mm/aaaa) 2.2. Autorité compétente: Nom: Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal :. 1 JO L 15729/08 BS/mjb 26 ANNEXE II DG H 2A LIMITE FR

27 État membre Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède Téléphone/Télécopieur/Adresse électronique:. 3. Créancier(s) (*) 3.1. Personne A Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance : Numéro d'identité ou de sécurité sociale: Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : Pays: 3.2. Personne B Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance : Numéro d'identité ou de sécurité sociale: Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : Pays: 15729/08 BS/mjb 27 ANNEXE II DG H 2A LIMITE FR

28 3.3. Personne C Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance : Numéro d'identité ou de sécurité sociale: Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : Pays:.. (*) Si l'acte authentique concerne plus de trois créanciers ou trois débiteurs, joindre une feuille supplémentaire. 4. Débiteur(s) (*) 4.1. Personne A Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance : Numéro d'identité ou de sécurité sociale: Adresse: 4.2. Personne B Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : Pays: Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance : Numéro d'identité ou de sécurité sociale: Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : Pays: 15729/08 BS/mjb 28 ANNEXE II DG H 2A LIMITE FR

29 4.3. Personne C Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance : Numéro d'identité ou de sécurité sociale: Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : Pays: (*) Si l'acte authentique concerne plus de trois créanciers ou trois débiteurs, joindre une feuille supplémentaire. 5. Contenu de l'acte authentique 5.1. Devise : Euro (EUR) Lev bulgare (BGN) Couronne tchèque (CZK) Couronne estonienne (EEK) Forint hongrois (HUF) Litas lituanien (LTL) Lats letton (LVL) Zloty polonais (PLN) Leu roumain (RON) Couronne suédoise (SEK) Autre (préciser code ISO): Créance alimentaire (**) Créance alimentaire A: La créance alimentaire est à payer par (nom et prénom(s)) à (nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée) Personne pour qui les aliments sont dus : (nom et prénom(s)) Somme à verser en une seule fois Le cas échéant, période couverte:. (date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement) Date d'échéance:... (jj/mm/aaaa) Montant: /08 BS/mjb 29 ANNEXE II DG H 2A LIMITE FR

30 Somme à verser en plusieurs fois Date d'échéance (jj/mm/aaaa) Montant Somme à verser périodiquement Une fois par semaine Une fois par mois Autre (préciser périodicité):. Montant:. À compter du:.(jj/mm/aaaa) Jour / Date d'échéance:. Le cas échéant, jusqu'au (date (jj/mm/aaaa) ou événement): Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation :.. Indexation applicable à compter du :. (jj/mm/aaaa) Somme due à titre rétroactif Période couverte: ((jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)) Montant: Modalités de versement: Intérêts (si indiqués dans l'acte authentique) Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux :. Intérêts dus à compter du :. (jj/mm/aaaa) 15729/08 BS/mjb 30 ANNEXE II DG H 2A LIMITE FR

31 Versement en nature (préciser): Autre modalité de versement (préciser): Créance alimentaire B: La créance alimentaire est à payer par. (nom et prénom(s)) à (nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée) Personne pour qui les aliments sont dus : (nom et prénom(s)) Somme à verser en une seule fois Le cas échéant, période couverte:. (date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement) Date d'échéance:.. (jj/mm/aaaa) Montant: Somme à verser en plusieurs fois Date d'échéance (jj/mm/aaaa) Montant 15729/08 BS/mjb 31 ANNEXE II DG H 2A LIMITE FR

32 Somme à verser périodiquement Une fois par semaine Une fois par mois Autre (préciser périodicité):.. Montant:. À compter du:.(jj/mm/aaaa) Jour / Date d'échéance:.. Le cas échéant, jusqu'au (date (jj/mm/aaaa) ou événement): Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation :.. Indexation applicable à compter du :. (jj/mm/aaaa) Somme due à titre rétroactif Période couverte: ((jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)) Montant: Modalités de versement: Intérêts (si indiqués dans l'acte authentique) Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux :. Intérêts dus à compter du :. (jj/mm/aaaa) Versement en nature (préciser): Autre modalité de versement (préciser): 15729/08 BS/mjb 32 ANNEXE II DG H 2A LIMITE FR

33 Créance alimentaire C: La créance alimentaire est à payer par. (nom et prénom(s)) à (nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée) Personne pour qui les aliments sont dus : (nom et prénom(s)) Somme à verser en une seule fois Le cas échéant, période couverte:. (date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement) Date d'échéance:.. (jj/mm/aaaa) Montant: Somme à verser en plusieurs fois Date d'échéance (jj/mm/aaaa) Montant 15729/08 BS/mjb 33 ANNEXE II DG H 2A LIMITE FR

34 Somme à verser périodiquement Une fois par semaine Une fois par mois Autre (préciser périodicité):.. Montant:. À compter du:.(jj/mm/aaaa) Jour / Date d'échéance:.. Le cas échéant, jusqu'au (date (jj/mm/aaaa) ou événement): Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation :.. Indexation applicable à compter du :. (jj/mm/aaaa) Somme due à titre rétroactif Période couverte: ((jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)) Montant: Modalités de versement: Intérêts (si indiqués dans l'acte authentique) Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux :. Intérêts dus à compter du :. (jj/mm/aaaa) Versement en nature (préciser): Autre modalité de versement (préciser):.. (**) Si l'acte authentique concerne plus de trois créances alimentaires, joindre une feuille supplémentaire /08 BS/mjb 34 ANNEXE II DG H 2A LIMITE FR

35 5.3. Frais L'acte authentique prévoit que (nom et prénom(s)) doit payer la somme de à. (nom et prénom(s)). En cas d'ajout de feuilles supplémentaires, nombre de pages: Fait à : le : (jj/mm/aaaa) Signature et/ou cachet de l autorité compétente : 15729/08 BS/mjb 35 ANNEXE II DG H 2A LIMITE FR

36 A EXE Z EXTRAIT D'U ACTE AUTHE TIQUE E MATIÈRE D OBLIGATIO S ALIME TAIRES SOUMIS À U E PROCÉDURE DE RECO AISSA CE ET DE DÉCLARATIO CO STATA T LA FORCE EXÉCUTOIRE (article 37 et article 52, paragraphe 1 bis du règlement du Conseil relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l exécution des décisions et la coopération en matière d obligations alimentaires 1 ) IMPORTA T À délivrer par l'autorité compétente de l'état membre d'origine À délivrer uniquement si l'acte authentique est exécutoire dans l'état membre d'origine e mentionner que les informations qui sont indiquées dans l'acte authentique ou qui ont été portées à la connaissance de l'autorité compétente 1. Date et numéro de référence de l'acte authentique:. 2. ature de l acte authentique 2.1. Acte dressé ou enregistré le:. (jj/mm/aaaa) Convention conclue ou authentifiée le:. (jj/mm/aaaa) 2.2. Autorité compétente: Nom: Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : 1 JO L 15729/08 BS/mjb 36 ANNEXE Z DG H 2A LIMITE FR

37 État membre: Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède Téléphone/Télécopieur/Adresse électronique:. 3. Créancier(s) (*) 3.1. Personne A Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance : Numéro d'identité ou de sécurité sociale: Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : Pays: Personne B Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance : Numéro d'identité ou de sécurité sociale: Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : Pays: /08 BS/mjb 37 ANNEXE Z DG H 2A LIMITE FR

38 3.3. Personne C Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance : Numéro d'identité ou de sécurité sociale: Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : Pays:.. (*) Si l'acte authentique concerne plus de trois créanciers ou trois débiteurs, joindre une feuille supplémentaire. 4. Débiteur(s) (*) 4.1. Personne A Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance : Numéro d'identité ou de sécurité sociale: Adresse: 4.2. Personne B Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : Pays: Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance : Numéro d'identité ou de sécurité sociale: Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : Pays: 15729/08 BS/mjb 38 ANNEXE Z DG H 2A LIMITE FR

39 4.3. Personne C Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance : Numéro d'identité ou de sécurité sociale: Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : Pays: (*) Si l'acte authentique concerne plus de trois créanciers ou trois débiteurs, joindre une feuille supplémentaire. 5. Contenu de l'acte authentique 5.1. Devise : Euro (EUR) Lev bulgare (BGN) Couronne tchèque (CZK) Couronne estonienne (EEK) Forint hongrois (HUF) Litas lituanien (LTL) Lats letton (LVL) Zloty polonais (PLN) Leu roumain (RON) Couronne suédoise (SEK) Autre (préciser code ISO): Créance alimentaire (**) Créance alimentaire A: La créance alimentaire est à payer par (nom et prénom(s)) à (nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée) Personne pour qui les aliments sont dus : (nom et prénom(s)) Somme à verser en une seule fois Le cas échéant, période couverte:. (date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement) Date d'échéance: (jj/mm/aaaa) Montant: 15729/08 BS/mjb 39 ANNEXE Z DG H 2A LIMITE FR

40 Somme à verser en plusieurs fois Date d'échéance (jj/mm/aaaa) Montant Somme à verser périodiquement Une fois par semaine Une fois par mois Autre (préciser périodicité):. Montant:. À compter du:.(jj/mm/aaaa) Jour / Date d'échéance:. Le cas échéant, jusqu'au (date (jj/mm/aaaa) ou événement): Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation :.. Indexation applicable à compter du :. (jj/mm/aaaa) Somme due à titre rétroactif Période couverte: ((jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)) Montant: Modalités de versement: Intérêts (si indiqués dans l'acte authentique) Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux :. Intérêts dus à compter du :. (jj/mm/aaaa) 15729/08 BS/mjb 40 ANNEXE Z DG H 2A LIMITE FR

41 Versement en nature (préciser): Autre modalité de versement (préciser): Créance alimentaire B: La créance alimentaire est à payer par. (nom et prénom(s)) à. (nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée) Personne pour qui les aliments sont dus : (nom et prénom(s)) Somme à verser en une seule fois Le cas échéant, période couverte:. (date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement) Date d'échéance:. (jj/mm/aaaa) Montant: Somme à verser en plusieurs fois Date d'échéance (jj/mm/aaaa) Montant 15729/08 BS/mjb 41 ANNEXE Z DG H 2A LIMITE FR

42 Somme à verser périodiquement Une fois par semaine Une fois par mois Autre (préciser périodicité):.. Montant:. À compter du:.(jj/mm/aaaa) Jour / Date d'échéance: Le cas échéant, jusqu'au (date (jj/mm/aaaa) ou événement): Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation :.. Indexation applicable à compter du :. (jj/mm/aaaa) 15729/08 BS/mjb 42 ANNEXE Z DG H 2A LIMITE FR

43 Somme due à titre rétroactif Période couverte: ((jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)) Montant: Modalités de versement: Intérêts (si indiqués dans l'acte authentique) Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux :. Intérêts dus à compter du :. (jj/mm/aaaa) Versement en nature (préciser): Autre modalité de versement (préciser): Créance alimentaire C: La créance alimentaire est à payer par.. (nom et prénom(s)) à.. (nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée) Personne pour qui les aliments sont dus : (nom et prénom(s)) Somme à verser en une seule fois Le cas échéant, période couverte:. (date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement) Date d'échéance: (jj/mm/aaaa) Montant: 15729/08 BS/mjb 43 ANNEXE Z DG H 2A LIMITE FR

44 Somme à verser en plusieurs fois Date d'échéance (jj/mm/aaaa) Montant Somme à verser périodiquement Une fois par semaine Une fois par mois Autre (préciser périodicité):.. Montant:. À compter du:.(jj/mm/aaaa) Jour/Date d'échéance:.. Le cas échéant, jusqu'au (date (jj/mm/aaaa) ou événement): Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation :.. Indexation applicable à compter du :. (jj/mm/aaaa) Somme due à titre rétroactif Période couverte: ((jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)) Montant: Modalités de versement: Intérêts (si indiqués dans l'acte authentique) Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux :. Intérêts dus à compter du :. (jj/mm/aaaa) 15729/08 BS/mjb 44 ANNEXE Z DG H 2A LIMITE FR

45 Versement en nature (préciser): Autre modalité de versement (préciser):.... (**) Si l'acte authentique concerne plus de trois créances alimentaires, joindre une feuille supplémentaire Frais L'acte authentique prévoit que (nom et prénom(s)) doit payer la somme de.. à.. (nom et prénom(s)). En cas d'ajout de feuilles supplémentaires, nombre de pages: Fait à : le : (jj/mm/aaaa) Signature et/ou cachet de l autorité compétente : /08 BS/mjb 45 ANNEXE Z DG H 2A LIMITE FR

46 Annexes III et IV (supprimés) 15729/08 BS/mjb 46 ANNEXE III et IV DG H 2A LIMITE FR

47 A EXE V REQUÊTE E VUE DE MESURES SPÉCIFIQUES (article 41 ter du règlement du Conseil relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l exécution des décisions et la coopération en matière d obligations alimentaires 1 ) PARTIE A: À remplir par l'autorité centrale requérante 1. Autorité centrale requérante 1.1. Nom: 1.2. Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : État membre Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède 1.3. Téléphone: 1.4. Télécopieur: Adresse électronique: Numéro de référence: Personne en charge du suivi de la requête: Nom et prénom(s): Téléphone: Adresse électronique: 1 JO L 15729/08 BS/mjb 47 ANNEXE V DG H 2A LIMITE FR

48 2. Autorité centrale requise 2.1. Nom : Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : État membre Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce E Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède 3. Requête 3.1. La mesure spécifique demandée vise à: Aider à localiser le débiteur ou le créancier (voir points 3.3. et 3.4.) Faciliter la recherche d'informations sur les revenus ou le patrimoine du débiteur ou du créan Faciliter l'obtention d'éléments de preuve documentaire ou autre Obtenir une assistance pour établir la filiation Introduire ou faciliter l'introduction de procédures afin d'obtenir une mesure nécessaire et pr Faciliter la signification et la notification d'un acte 3.2. Motivation de la requête: /08 BS/mjb 48 ANNEXE V DG H 2A LIMITE FR

49 3.3. Les informations demandées concernent: le débiteur suivant Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance (*) : Dernière adresse connue : Numéro d'identité ou de sécurité sociale (*): Tout autre renseignement pouvant être utile (**): le créancier suivant Nom et prénom(s): Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance (*): Dernière adresse connue : Numéro d'identité ou de sécurité sociale (*): Tout autre renseignement pouvant être utile (**): (*) Si ces données sont disponibles. (**) Par exemple, nom d un précédent employeur, noms et adresses de membres de la famille, références d un véhicule ou d un immeuble dont le débiteur serait propriétaire Informations demandées Adresse actuelle du débiteur / créancier Revenus du débiteur / créancier Patrimoine du débiteur / créancier, y compris la localisation des biens du débiteur / créancier... Le créancier a produit une décision, une transaction judiciaire ou un acte authentique à exécuter, le cas échéant accompagné du formulaire pertinent L'avis à la personne visée par la collecte des informations risque de porter préjudice au recouvrement effectif de la créance alimentaire (article 47, paragraphe 2). Fait à.. le : (jj/mm/aaaa) om et signature du fonctionnaire autorisé de l autorité centrale requérante : /08 BS/mjb 49 ANNEXE V DG H 2A LIMITE FR

50 PARTIE B: À remplir par l'autorité centrale requise 4. uméro de référence de l'autorité centrale requise: Personne en charge du suivi de la requête: 5.1. Nom et prénom(s): Téléphone: Télécopieur: Adresse électronique:.. 6. Mesures prises et résultats obtenus 7. Informations recueillies 7.1. Sans recours aux articles 44, 46 et 47 du règlement: Adresse du débiteur / créancier: Non Oui (préciser): Revenus du débiteur / créancier: Non Oui (préciser) Patrimoine du débiteur / créancier: Non Oui (préciser) 15729/08 BS/mjb 50 ANNEXE V DG H 2A LIMITE FR

51 7.2. En application des articles 44, 46 et 47 du règlement: Adresse du débiteur / créancier: Non Oui (préciser): Existence de revenus du débiteur: Non Oui Existence d'un patrimoine du débiteur: Non Oui IMPORTA T (en cas d'application des articles 44, 46 et 47 du règlement) À l'exception des informations portant sur l'existence même d'une adresse, de revenus ou d'un patrimoine dans l'état membre requis, les informations visées à l'article 44, paragraphe 1 bis ne peuvent être divulguées à la personne qui a saisi l'autorité centrale requérante, sous réserve de l'application des règles de procédure devant une juridiction (article 46, paragraphe 2, deuxième alinéa, du règlement). 8. Impossibilité de communiquer les informations demandées L'autorité centrale requise n'est pas en mesure de fournir les informations demandées pour les raisons suivantes: Fait à.. le : (jj/mm/aaaa) om et signature du fonctionnaire autorisé de l autorité centrale requise: /08 BS/mjb 51 ANNEXE V DG H 2A LIMITE FR

52 A EXE VI FORMULAIRE DE DEMA DE E VUE DE LA RECO AISSA CE, DE LA DÉCLARATIO CO STATA T LA FORCE EXÉCUTOIRE OU DE L'EXÉCUTIO D'U E DÉCISIO E MATIÈRE D'OBLIGATIO S ALIME TAIRES (articles 42 ter et 42 quater du règlement du Conseil relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l exécution des décisions et la coopération en matière d obligations alimentaires 1 ) PARTIE A: À remplir par l'autorité centrale requérante 0. Demande Demande de reconnaissance ou de reconnaissance et de déclaration constatant la force exécutoire d'une décision (article 42 ter, paragraphe 1, point a-0)) Demande de reconnaissance d'une décision (article 42 ter, paragraphe 2, point a- 0)) Demande d'exécution d'une décision rendue ou reconnue dans l'état membre requis (article 42 ter, paragraphe 1, point a)) 1. Autorité centrale requérante 1.1. Nom: Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : État membre Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède 1 JO L 15729/08 BS/mjb 52 ANNEXE VI DG H 2A LIMITE FR

53 1.3. Téléphone: Télécopieur: 1.5. Adresse électronique: Numéro de référence de la demande: Demande à traiter avec la demande/les demandes portant le(s) numéro(s) de référence suivant(s): 1.7. Personne en charge du suivi de la demande: Nom et prénom(s): Téléphone: Adresse électronique: 2. Autorité centrale requise 2.1. Nom : Adresse: Rue et numéro / boîte postale : Localité et code postal : État membre Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède 15729/08 BS/mjb 53 ANNEXE VI DG H 2A LIMITE FR

54 2 bis. Documents annexés (*) à la demande en cas de décision rendue dans un État membre Une copie de la décision/la transaction judiciaire/l'acte authentique Un extrait de la décision//la transaction judiciaire/l'acte authentique au moyen du formulaire figurant à l annexe I, l'annexe II, l'annexe Y ou l'annexe Z Une translittération ou une traduction du contenu du formulaire figurant à l annexe I, l'annexe II, l'annexe Y, ou l'annexe Z Le cas échéant, une copie de la décision de la déclaration constatant la force exécutoire Un document établissant le montant des arrérages et indiquant la date à laquelle le calcul a été effectué Un document établissant que le demandeur a bénéficié de l aide judiciaire ou d'une exemption de frais et dépens Un document établissant que le demandeur a bénéficié d'une procédure gratuite devant une autorité administrative dans l État membre d origine et qu'il remplit les conditions économiques pour pouvoir bénéficier de l'aide judiciaire ou d'une exemption de frais et dépens Un document établissant le droit de l'organisme public à demander le remboursement de prestations fournies au créancier et justifiant du paiement de telles prestations Autre (préciser)..,. (*) Les cases pertinentes devront être cochées et les documents numérotés dans l'ordre de leur annexion. 2 bis-0. Documents annexés (*) à la demande en cas de décision rendue dans un État tiers Le texte complet de la décision Le résumé ou l'extrait de la décision établi par l autorité compétente de l État d origine Un document établissant que la décision est exécutoire dans l État d origine et, dans le cas d une décision d une autorité administrative, un document établissant que les exigences prévues à l article 19, paragraphe 3 de la convention de La Haye de 2007 sont remplies Si le défendeur n a ni comparu ni été représenté dans les procédures dans l État d origine, un document ou des documents attestant, selon le cas, que le défendeur a été dûment avisé de la procédure et a eu la possibilité de se faire entendre ou qu il a été dûment avisé de la décision et a eu la possibilité de la contester ou de former un appel, en fait et en droit Un document établissant le montant des arrérages et indiquant la date à laquelle le calcul a été effectué Un document contenant les informations qui sont utiles à la réalisation des calculs appropriés dans le cas d une décision prévoyant une indexation automatique 15729/08 BS/mjb 54 ANNEXE VI DG H 2A LIMITE FR

55 Un document établissant dans quelle mesure le demandeur a bénéficié de l assistance juridique gratuite dans l État d origine Autre (préciser): (*) Les cases pertinentes devront être cochées et les documents numérotés dans l'ordre de leur annexion. ombre total de documents annexés au formulaire de demande:.... Fait à:. le.(jj/mm/aaaa) om et signature du fonctionnaire autorisé de l'autorité centrale requérante: PARTIE B: À remplir par le demandeur ou, le cas échéant, par la personne / autorité autorisée dans l État membre requérant à remplir le formulaire au nom du demandeur 2 ter. Demande 2 ter.1. Demande de reconnaissance ou de reconnaissance et de déclaration constatant la force exécutoire d'une décision 2 ter.1.1. La demande est fondée sur: 2 ter Le chapitre V, section 2, du règlement 2 ter La convention de La Haye de ter Indiquer la base de reconnaissance et d'exécution au titre de l'article 20 de la convention:.. 2 ter Le défendeur a comparu ou a été représenté dans les procédures dans l'état d'origine: Oui Non 2 ter Le droit national de l'état membre requis 2 ter Autre (préciser):.. 2 ter.2. Demande d'exécution d'une décision rendue ou reconnue dans l'état membre requis 2 quater. Décision 2 quater.1. Date et numéro de référence: 2 quater.2. om de la juridiction d'origine: 15729/08 BS/mjb 55 ANNEXE VI DG H 2A LIMITE FR

56 3. Demandeur 3.1. Personne physique: Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance : Numéro d'identité ou de sécurité sociale (*): Nationalité: Profession : État civil : Adresse: Aux bons soins de:.. (nom et prénom(s)) (**) Rue et numéro / boîte postale: Localité et code postal: État membre Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède Téléphone / Adresse électronique: A bénéficié: de l'aide judiciaire: d'une exemption de frais et dépens: d'une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l'annexe IX du règlement: Le cas échéant, nom, prénom(s) et coordonnées du représentant du demandeur (avocat ) : 15729/08 BS/mjb 56 ANNEXE VI DG H 2A LIMITE FR

57 3.2. Organisme public : Nom: Adresse: Rue et numéro / boîte postale: Localité et code postal: État membre Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède Téléphone / Télécopieur / Adresse électronique: Nom de la personne représentant l'organisme dans les procédures (***): Personne en charge du suivi de la demande: Nom et prénom(s): Téléphone: Télécopieur: Adresse électronique:.. (*) Si cette donnée est disponible. (**) Dans les cas de violences familiales (voir article 42 quater, paragraphe 1 bis). (***) Si cette donnée est pertinente /08 BS/mjb 57 ANNEXE VI DG H 2A LIMITE FR

58 4. Défendeur 4.1. Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance : Numéro d'identité ou de sécurité sociale (*): Nationalité (*): Profession (*): État civil (*): Adresse: Rue et numéro / boîte postale: Localité et code postal: État membre Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède (*) Si ces données sont disponibles. 4 bis. Toute autre information permettant de localiser le défendeur: 5. Personne(s) pour qui des aliments sont demandés ou dus (*) 5.1. La personne est la même que le demandeur identifié au point La personne est la même que le défendeur identifié au point Le demandeur Le défendeur est le représentant légal (**) défendant les intérêts de la personne ou des personnes suivante(s): Personne A Nom et prénom(s) : Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance : Numéro d'identité ou de sécurité sociale (***): Nationalité (***): Profession (***): État civil (***): /08 BS/mjb 58 ANNEXE VI DG H 2A LIMITE FR