INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES ANO-RECTALES

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1 INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES ANO-RECTALES

2 EPIDEMIOLOGIE Ø Chiffres : 448 millions de nouveaux cas d IST toutes localisations confondues par an dans le monde, en 2010 (OMS) Ø En augmentation constante, 333 millions en 1995

3 ORGANISMES Les dispensaires antivénériens (DAV) Conseils généraux Ø 1997 : 257 répartis sur le territoire Les Consultations de Dépistage Anonyme et Gratuit (CDAG) Ø Etat (30%) et Sécurité Sociale (70%) Ø Créées en 1986 Réseaux sentinelles, RENAGO, RENACHLA, RENASYPH, resist Institut de Veille Sanitaire

4 GENERALITES sur les IST Ø Lors du diagnostic d'une IST, dépistage systématique et traitement de toutes les autres IST associées : bilan sérologique à faire : VIH, VHB, Chlamydiae, Syphilis, écouvillonnage pour gonocoque Ø Dépistage des partenaires sexuels Ø Prévention par le préservatif

5 LIENS avec le VIH Ø L'infection VIH augmente le risque de contamination par d'autres IST Ø Chez les porteurs d'une IST : 25 % sont séropositif VIH Ø Le VIH modifie la symptomatologie clinique, l'évolution naturelle et la réponse au traitement des autres IST Ø Le suivi d'une infection VIH impose la recherche régulière des autres IST par sérologies, examen procto

6 GERMES en cause des anorectites BACTERIES tréponème pallidum neisseria gonorrhéa chlamydia trachomatis haemophilus ducrei PARASITES amibiase, lambliase VIRUS VIH herpes virus simplex papilloma virus pox virus (molluscum contagiosum)

7 Les modes de présentation Ø Tableau évocateur Devant le terrain, profession, RS à risques, rapports anaux déclarés, cohérence des signes physiques et fonctionnel Ø Tableau trompeur la plupart du temps : Devant une dissimulation du contage, un contexte déroutant

8 Conduite à tenir devant une suspicion de IST Ä Interroger Suspicion Ä S assurer Prélèvements Traiter Avant les résultats du Labo

9 L'interrogatoire en procto ATCD : IST Contexte : statut VIH, pratiques sexuelles, utilisation habituelles de préservatifs Degré d'immunodéficience si VIH + Voyage récent, prise d'atb

10 L examen proctologique Ø Inspection Recherche vésicules, ulcération(s), chancre Ø Pénétration par toucher anorectal Douce sans lubrifiant Ø Palpation rigoureuse élimine un abcès intra-mural Aires ganglionnaires inguinales et abdomen

11 Le matériel à usage unique Ø Gants, doigtier Ø Lunettes de protection Ø Anuscope à usage unique Ø Rectoscope à usage unique Ø Ecouvillons et lames, backtopic voire pince à biopsie avec demande explicative précise pour le laboratoire

12 Les examens complémentaires Ø Prélèvements anorectaux : sans lavement rectal préalable, pas d ATB depuis plus d une semaine, envois en labo spécialisés Ø Coprocultures, examen parasitologique des selles si contexte : Contacts oro-génitaux (Shigelle, Campilobacter, Entamœba histolytica,lamblias) Ø Prélèvements autres sites anatomiques++++ oropharyngés, gynécologiques, urétraux Ø Prélèvements sérologiques

13 IST bactériennes anorectales Ø Gonococcie ano-rectale Ø Syphilis Ø Lymphogranulomatose vénérienne

14 GONOCOCCIE ANORECTALE Ø Diplocoque Gram -

15 Epidémiologie Ø Incidence en augmentation : + 26 % chez les hommes, + 33 % chez les femmes entre 2008 et 2009 selon RENAGO Ø 12,5 % des gonococcies sont ano-rectales

16 Incidence en augmentation

17 Clinique Ø ano-rectite modérée à aiguë : douleur ano-rectales, écoulement purulent + /- sanglants, syndrome rectal Ø à l'anuscopie : congestion ano-rectale, parfois ulcérations superficielles Ø 3 à 7 jours après le contage

18 Evolution chronique Ø Fistule gonococcique

19 Diagnostic prélèvement local par écouvillonnage et recherche de gonocoque par PCR

20 Traitement Ø injection IM de C3G Ceftriaxone 500mg monodose Ø associé 1g d'azithromycine PO, car la co-infection avec chlamydia est très fréquente SURVEILLANCE : contrôle à 3 mois par prélèvement, car réinfection fréquente

21 SYPHILIS Ø Liée à bactérie Treponème pallidum Ø Transmission interhumaine stricte Ø Interaction avec le VIH : ulcérations syphilitiques favorisent l'acquisition du VIH, le VIH modifie l'évolution de la syphilis Ø Incidence en augmentation, selon RENASYPH

22 Épidémiologie (InVS)

23 Epidémiologie (InVS)

24 Clinique : lésions anales Ø Syphilis primaire : chancre anal : induré, indolore, à limites nettes, + adénopathie inguinale indolore ferme Ø Syphilis secondaire : syphilides sur l'anus Ø Syphilis tertiaire : tabès (pas de lésion anale)

25 Chancre anal syphilitique indolore

26 Syphilides végétantes anales

27 Diagnostic différentiel devant fissure anale indolore Ø maladie de Crohn Ø tumeur anale

28 Diagnostic ATTENTION la conversion sérologique peutêtre plus tardive chez les patiens VIH +

29 Diagnostic Sérologie : Ø VDRL positif J8, peu spécifique (non tréponémique) Ø TPHA positif J8, reste + indéfiniment (cicatrice sérologique, test tréponémique) Ø FTA-abs positif à J5, cher, pour confirmer une sérologie + Prélèvement fait sur chancre : Ø tréponème visible au microscope fond noir (peu fait)

30 Traitement Ø Syphilis primaire et secondaire : 1 injection IM de 2,4MUI d'extencilline Ø NB : si sérologie très positive, 1ampoule de solumédrol associée pour éviter réaction d'herxeimer Ø Si allergie : Doxycycline 2 semaines

31 Surveillance Ø sérologique sur le VDRL à 3 et 6 mois du ttt, décroissance plus lente chez les VIH + Ø clinique

32 LYMPHOGRANULOMATOSE VÉNÉRIENNE Ø liée à Chlamydia Trachmotis sérotype L1, L2, L3 Ø était rare dans les pays occidentaux, essentiellement dans les pays en développement

33 Epidémiologie Ø Épidémie de LGV liée au sérotype L2, 1ers cas détectés en Hollande en 2003 Ø exclusivement des homosexuels masculins Ø VIH + dans 60 à 90 %

34 Epidemiologie (InVS)

35 Epidémiologie (InVS)

36 Clinique Ø douleur anale, ténesme, constipation, émissions glairosanglantes Ø possible AEG Ø à la rectoscopie : lésions rectales érythémateuses, ulcérées, parfois pseudo-tumorales

37 Ulcération anale

38 Ulcération intra-canalaire Ulcération intracanalaire, lésion muco- purulente

39 Clinique Parfois lésions anciennes, chronicisées : sténoses rectales, fistules périnéales

40 Diagnostic Ø prélèvement local par écouvillon et recherche de chlamydia par PCR Ø génotypage sur le prélèvement pour confirmer le sérotype L2 Ø sérologie : très évocatrice si très élevée, souvent IgG supérieures à 2048

41 Traitement prolongé doxycycline 200mg/j pendant 21 jours

42 Surveillance Ø Clinique Ø Recherche des autres IST +++

43 IST virales Ø Herpès HSV 2 Ø Human Papilloma Virus

44 HERPÈS ANORECTAL : HSV 2 Primo-infection herpètique

45 Epidémiologie Ø HSV 2 : séroprévalence de 15 à 20 % dans la population générale Ø (1ère cause d'ulcération génitale)

46 Clinique : primo-infection Ø douleur anorectale ++, éruption vésiculaire périanale, puis ulcération anale Ø rectite : vésicules, ulcérations Ø signes généraux associés Ø signes régionaux : dysurie, paresthésie sacrée

47 Primo-infection herpétique

48 Récurrence herpétique Ø Récurrence : clinique moins profuse, éruption vésiculeuse en bouquet

49 Diagnostic et traitement Ø Clinique ++, ou recherche de HSV par PCR sur prélèvement local Ø Valaciclovir 500mg x 2/j, pendant 10j PO Ø Traitement plus court des récurrences, ou ttt prolongé en cas de récurrences fréquentes (>6/an)

50 INFECTION À HPV

51 Epidémiologie Ø 1ère IST en fréquence : 1,5 à 2,5 % de population générale, 10 à 22 % des homosexuels masculins Ø Liée à HPV type 6,11 (90 %, non oncogènes) et 16, 18 (oncogènes) Ø FDR : rapports anaux, partenaires mutiples, infection VIH

52 Clinique : condylomes acuminés Ø Signes fonctionnels : aucun ou prurit anal et suintement Ø Signes cliniques : excroissances blanchâtres, à surface irrégulières dentelées, filiformes ou pédiculées, isolées ou en nappe Ø Recherche systématique de lésion intra-canalaire à l'anuscope, isolée dans 10 à 50 % des cas

53 Condylomes plans et végétants

54 Anuscopie haute résolution Ø L intérêt de l anuscopie haute résolution est qu elle permet de détecter des dysplasies pour orienter les biopsies Ø Examen avec loupe, après application d'acide acétique

55 AHR

56 Diagnostic Ø Clinique Ø Biopsie si lésion d'aspect suspecte : ulcérée, volumineuse, érythémateuse, indurée...pour anatomopathologie Ø Anuscopie de haute résolution pour repérer lésions infra cliniques

57 Traitement Ø 1ère intention : électrocoagulation au bistouri électrique, efficacité : 61 à 94 % récidive : 9 à 66 % Ø Application de crème imiquimod : Aldara, seul ou associé à l'électrocoagulation après cicatrisation

58 Traitement Ø Exerèse au bloc pour les lésions plus volumineuses (+ anapath) Ø Application d'azote liquide (surtout par les dermato)

59 Evolution naturelle : Ø Dysplasie : AIN (anal intraepithelial neoplasia) Ø grade 1 à 3 liée à HPV type 16+++

60 Evolution naturelle Ø Cancer épidermoïde de l'anus : 90 % liés à HPV, incidence en augmentation de 2,6 % par an, liés aux types 16, 18

61 Surveillance Ø Examen clinique 1 à 2 mois après chaque destruction, puis tous les 6 mois lorsque examens normaux Ø Avec anuscopie ++ Ø Biopsies : tous les ans chez les VIH -, tous les 6mois chez VIH +, lorsque ATCD d'ain

62 Vaccination Ø En France : pour femme 14 ans, sans relation sexuelle, ou ans dans l'année suivant 1ère relation Ø Vaccin : GARDASIL quadrivalent (type 6, 11, 16, 18), CERVARIX (16, 18) Ø Pas d'indication pour les hommes pour l'instant Ø Indiqué aux USA (sept 2009) et Canada (fév 2010) pour les hommes de 9 à 26 ans, pas de relations sexuelles ou 1ère dans l'année précédant la 1ère injection

63 Etude prospective, randomisée, double-aveugle américaine Ø NEJM (oct 2011) : efficacité de la vaccination antihpv de jeunes homosexuels VIH dans l'apparition d'ain et infection chronique à HPV Ø Résultats : efficacité de 50,3 % sur survenue d'ain dans la population vaccinée en ITT et réduction du risque d'infection prolongée à HPV de 59,4 %

64 CONCLUSION Ø incidence globalement en augmentation Ø dépister les autres IST +++ : bilan sérologique complet Ø nécessité d'une prévention primaire et secondaire +++ Ø Traitement rapide et adapté évitant la diffusion Ø Examen du partenaire (d amont) demandé Ø Utilisation de préservatifs

65 CONCLUSION Ø Attention : la présentation est atypique la plupart du temps, notamment à cause des co-infections entre IST