Trajectoire de la clientèle MPOC Trois-Rivières métro. Dr François Corbeil Pneumologue CSSSTR-CHAUR-CHR

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9 Trajectoire de la clientèle MPOC Trois-Rivières métro Dr François Corbeil Pneumologue CSSSTR-CHAUR-CHR

10 Trajectoire de la clientèle MPOC Trois-Rivières métro Dr François Corbeil Pneumologue CSSSTR-CHAUR-CHR

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12 Divulgation conflits d intérêts Conférencier Astra-Zeneca Boehringer-Ingelheim GSK Nycomed-Takéda Pfizer Comité aviseur Astra-Zeneca Nycomed-Takéda

13 Faits récents (vers 2004) Il y a 8 ans, la MPOC se classait respectivement au quatrième et cinquième rang parmi les grandes causes de mortalité chez les hommes et les femmes du Canada. Centre de prévention et de contrôle des maladies chroniques, Santé Canada, à partir de données sur la morbidité hospitalière,institut canadien d'information sur la santé, Projections démographiques tirées de Statistique Canada 13

14 Prévision de l OMS La MPOC sera la troisième cause de mortalité au monde en Murray et Lopez. Lancet 1997; Rapport de l Organisation mondiale de la santé 2002; American Lung Association Report 2004; European Lung White Book

15 La MPOC est la seule grande cause de mortalité dont la fréquence ait significativement augmenté Par rapport aux taux mesurés en ,0 2,5 Maladie coronarienne AVC Autres MVC MPOC Toutes autres causes 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0-59% -64% -35% +163 % -7% Variation procentuelle de la mortalité corrigée pour l âge aux États-Unis, de 1965 à 1998 AVC : accident vasculaire cérébral; MVC : maladies vasculaires cérébrales 15

16 Qu est-ce que la MPOC? Maladie pulmonaire obstructive chronique Bronchite chronique Maladie des voies aériennes de petit calibre Emphysème Destruction du parenchyme GOLD

17 Definition de la MPOC La MPOC est une maladie respiratoire en grande partie causée par le tabagisme, qui est caractérisée par une obstruction progressive des voies aériennes qui est partiellement réversible, une hyperinflation pulmonaire, des manifestations systémiques et une augmentation graduelle de la fréquence et de la sévérité des exacerbations O Donnell DE,et al. Can RespirJ2007

18 Impact de la MPOC Quatrième cause de mortalité en importance Touche 5% de la population de 35 ans et plus Associée à de multiples problèmes comorbides Au CHRTR : : 1869 personnes MPOC : 2003 personnes MPOC : 2004 personnes MPOC 70% de ces personnes étaient sur civière Durée moyenne de séjour 8,8 jours

19 Prise en charge MPOC Du berceau Au tombeau

20 Prise en charge MPOC Du dépistage précoce Aux soins de fin de vie Bon soins Au bon moment Au bon endroit Avec bon intervenant

21 Prise en charge MPOC Clinique MPOC Intervenants 1 ère et 2 e lignes Travail réalisé en collaboration M Pierre Bigaouette Mme Christiane Blais Tous les collaborateurs CSSS et CHRTR Ouverture 21 février 2011

22 Prise en charge MPOC Stratifier les objectifs en fonction de la sévérité de la maladie. Assurer un continuum de soins tout au long de la vie du patient en fonction de ses besoins évolutifs Mettre l emphase sur la communication des différents intervenants. Mise en place d outils qui seront présentés en cours d exposé

23 Déterminants au succès du projet (en lien avec les lignes directrices SCT) Globalité clinique Interdisciplinarité fonctionnelle Individualité Autogestion Personne ressource Trajectoire définie Clientèle orpheline

24 Description du projet Assurer la prise en charge de la clientèle MPOC du T-R Métro : Trois-Rivières Maskinongé Bécancour-Nicolet-Yamaska Vallée-de-la-Batiscan sud: A développer La Tuque: intérêts du milieu Établir une continuité optimale des soins et services en première et deuxième ligne (bons soins, au bon moment, par les bonnes personnes) Appliquer les lignes directrices canadiennes en santé respiratoires et les orientations du RQAM

25 Description du projet Situer le médecin de famillecommeacteur pivot du continuum Positionner CHRTR comme acteur régional de 2 ième ligne Rehausser clinique actuelle en clinique MPOC spécialisée supervisée par l équipe de pneumologues et constituée au départ de : 1 inhalothérapeute 1 infirmière clinicienne

26 Cheminement de la clientèle Basé sur 2 volets Volet éducationnel Volet traitement Modules enseignement RQAM En lien avec le niveau de gravité de la maladie et les objectifs cliniques qui s y rattachent

27 Prise en charge MPOC Du dépistage précoce Aux soins de fin de vie Bon soins Au bon moment Au bon endroit Avec bon intervenant

28 La prévalence de la MPOC est probablement très sousévaluée dans les données actuelles Population (millions) 3,0 2,0 1,0 3,0 millions Jusqu à la moitié des cas de MPOC (1,5 million de cas) pourraient ne pas être diagnostiqués 1,5 million 0 Canadiens qui pourraient avoir une MPOC Canadiens atteints de la MPOC diagnostiquée L Association pulmonaire du Canada, sondage de

29 Diagnostic des maladies chroniques Faisons-nous ce qu il faut? Quels tests faites-vous passer aux patients? Insuffisance cardiaque congestive MPOC Aucune échocardiographie bidimensionnelle n= 170 (22 %) Échocardiographie bidimensionnelle effectuée n= 619 (78 %) Aucune spirométrie n= 380 (69 %) spirométrie effectuée n= 173 (31%) Total = 789 patients Total = 553 patients Damarla M et al. Respir Care 2006;51:

30 Diagnostic de la MPOC : Spirométrie

31 Diagnostic précoce: spirométrie Test simple et accessible MPOC Obstructif

32 Spirométrie Courbe volume/temps

33 Classification selon le déficit de la fonction pulmonaire*

34 Évaluation de l incapacité causée par la MPOC Échelle de la dyspnée du CRM CRM = Conseil de recherches médicales O Donnell DE, et al. Can Respir J2008; 15(Suppl A):1A-8A.

35 Survie en présence d une MPOC Lien avec la fonction pulmonaire et l incapacité

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37 La MPOC diffère de l asthme!

38 Identifier les patients avec MPOC possible Fumeur ou ex-fumeur de plus de 40 ans Et qui répond oui à une des questions suivantes 1. Toussez vous régulièrement? 2. Crachez vous en toussant régulièrement? 3. Estcequevosactivitésde la vie quotidiennevous rendent essoufflé? 4. Avez-vousunerespiration sifflanteà l exercice, oula nuit? 5. Avez-vousdes rhumesfréquentsqui persistent plus longtemps que les autres personnes que vous connaissez? O Donnell DE,et al. Can Respir J2007

39 Pharmacien Inhalothérapeute Médecin Infirmière Spirométrie Médecin de famille Référence en pneumologie Projet d ordonnance collective

40 Accès à la spirométrie Accessible dans tous les CSSS Au même titre qu un prise de sang ou une radiographie Outil facile d interprétation pour médecin de famille Distribué avec soutien GSK en

41 Outil pour Interprétation Spirométrie

42 Importance du diagnostic précoce Permet de poser diagnostic Élaborer un traitement Arrêt tabagique

43 Niveau de gravité Objectifs «À Risque» VEMS 80%, sans signe de dyspnée, CRM 0-1 OBJECTIFS Services 1ere Ligne Services 2 e Ligne Dépistage précoce Confirmation via spirométrie Prévention Médecin traitant (GMF,clinique,UMF) Cible et réfère CSSS CSSS: CAT programme spirométrie Offre plateau technique, si non disponible en 1e ligne

44 Niveau de gravité Objectifs «MPOC léger» VEMS 80%, CRM 2 OBJECTIFS Services 1ere Ligne Services 2 e Ligne Arrêter évolution de la MPOC Améliorer tolérance à effort Sensibiliser le patient à sa condition Médecin famille (GMF,clinique,UMF) Traitement et suivi, émet plan action, réfère au programme via CSSS CSSS: CAT programme Spirométrie Enseignement Offre plateau technique, si non disponible en 1e ligne Supporte 1e ligne

45 Conception et réalisation : AUSTRALIE Antonio Volpe Claude Chartrand Daniel Norris Denis Bourassa Derek V. Rosmalen(c) Éric Lord François Corbeil François Ménard Frédéric Pruvost Guy Cloutier Ian Pitblado Jocelyn Bouchard Michel Arvisais Nicolas Therrien Robert Couture Serge St-Arneault

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47 Exacerbation MPOC Infarctus aigu du myocarde

48 Mortalité due à affections aigues Exacerbation aigue MPOC 22-43% des pts hospitalisés Pour EAMPOC meurent dans l année ( 1,2,3,4) Le taux de mortalité hospitalièredue aux EAMPOC estde 8 à 11 % (1,2). Syndrome coronarien aigu 25% des hommes 38% des femmes Meurent dans l année après Infarctus aigu myocarde (5-6) Le taux de mortalité hospitalière due à l IM aigu est de 8 à 9,4 % (5,6). 1. Eriksen N et al. Ugeskr Laeger 2003;165: Groenewegen KH et al. Chest 2003;124: Almagro P et al. Chest 2002;121: Connors AF et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;154: Thom T et al.circulation Fondation des maladies du cœur du Canada.

49 Mortalité due à affections aigues Crise du poumon Crise du coeur Long processus de détérioration chronique Cassure par rapport un niveau fonctionnel antérieur

50 Definition de la MPOC La MPOC est une maladie respiratoire en grande partie causée par le tabagisme, qui est caractérisée par une obstruction progressive des voies aériennes qui est partiellement réversible, une hyperinflation pulmonaire, des manifestations systémiques et une augmentation graduelle de la fréquence et de la sévérité des exacerbations O Donnell DE,et al. Can RespirJ2007

51 EAMPOC: Définition Augmentation soutenue de la dyspnée, toux ou production d expectorations entraînant une augmentation de l utilisation des médicaments d entretien et/ou l ajout de médicaments additionnels. ( Et consommation de soins) Soutenue: > 48 heures Purulentes Non purulentes O Donnell DE,et al. Can RespirJ2007

52 Répercussions des EAMPOC Co morbidités Fonction pulmonaire Qualité de vie Performance exercice Économique Mortalité

53 Survieet fréquencedes exacerbations 1.0 Probabilité de survie A p< B p=0.069 C p< Temps (mois) GroupeA = Patientssans exacerbation GroupeB = Patientsavec 1 2 exacerbations aiguësde MPOC nécessitant une hospitalisation GroupeC = Patientsavec >3 exacerbations aiguësde MPOC nécessitant une hospitalisation Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax 2005

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56 Clientèle vulnérable Exacerbateurs fréquents Consommation de soins Démunis face à la maladie chronique Besoin d un support pour une meilleure prise en charge et maintien à domicile Enseignement Auto-gestion Soins individualisés et donnés en temps opportun

57 Plan d action Majoration médication bronchodilatatrice Antibiothérapie Corticothérapie systémique

58 Éducation en autogestion : Réduit les hospitalisations

59 Éducation en autogestion : Réduction importante des coûts

60 Buts de la prise en charge de la MPOC

61 Niveau de gravité Objectifs «MPOC modéré» 50% VEMS <80%, CRM 3-4 OBJECTIFS Services 1ere Ligne Services 2 e Ligne Arrêter évolution de la MPOC Soulager essoufflement et symptômes resp. Améliorer tolérance à effort Prévenir et traiter exacerbations Optimiser qualité vie Autonomie du patient Éviter urgence Médecin famille (GMF,clinique,UMF) Traitement et suivi, émet plan action, réfère au programme via CSSS CSSS: CAT programme Spirométrie Enseignement, SAD Pharmacie communautaire Réadaptation pulm Offre plateau technique, si non disponible en 1e ligne Supporte 1e ligne Consultation si: diagnostic incertain dyspnée disproportionnée visites urg. et hosp. mauvaise réponse au Tx Réadaptation pulm.

62 Niveau de gravité Objectifs «MPOC sévère et très sévère» 30% VEMS <50%, CRM 3-4, très sévère VEMS < 30% OBJECTIFS Services 1ere Ligne Services 2 e Ligne Arrêter évolution de la MPOC Soulager essoufflement et symptômes resp. Améliorer tolérance à effort Prévenir et traiter exacerbations Optimiser qualité vie Autonomie du patient Éviter urgence Médecin famille (GMF,clinique,UMF) Traitement et suivi, émet plan action, réfère au programme via CSSS CSSS: CAT programme Spirométrie Enseignement, SAD, Oxygénothérapie, soins adaptés au profil global de santé du PT volet fin de vie Pharmacie communautaire Réadaptation pulm Offre plateau technique, si non disponible en 1e ligne Supporte 1e ligne Consultation si: diagnostic incertain dyspnée disproportionnée visites urg. et hosp. mauvaise réponse au Tx Suivi conjoint avec 1 e ligne Volet fin de vie Réadaptation pulm.

63 Patient Pharmacie communautaire Plan d action Compliance Médecin traitant Pivot médical Dépistage Référence Plan d action Trajectoire de soins de 1ere et 2 e lignes CSSS Spirométrie; CAT, vaccins enseignement; SAD Urgence CSSS Repérage référence Plan d action Suivi systématique Clinique MPOC spécialisée Suivi cas lourds Liens CSSS Support 1ere ligne Consultations ciblées Réadaptation CHRTR Consultation pneumologie Hospitalisation Évaluation globale Enseignement de base Accompagnement ineterne Préparer congé Urgences Consultations ciblées Préparation de congé

64 Outils de travail Compte-rendu aux médecins traitants Plan d action pharmacologique Brochure «Services offerts à la clientèle MPOC»

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67 Plan d action

68 Compte Rendu aux médecins

69 Compte Rendu aux médecins

70 Importance de la communication entre les différents intervenants

71 Outil informatique DPE CHRTR Partagé entre tous les intervenants CSSS

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88 Notes évolutives Plutôt que d avoir des notes évolutives Dans chaque CSSS et dont l information n est pas partagée Notes évolutives en temps réel dans DPE Disponible en 1ere et 2 e lignes

89 Lien pharmaciens communautaires Rencontre effectuée avec tous les pharmaciens communautaires Participation au projet Font parti du formulaire de consentement Enseignement du plan d action Avis professionnel à la clinique MPOC Sous utilisation de médication Surutilisation du plan d action

90 Patient Pharmacie communautaire Plan d action Compliance Médecin traitant Pivot médical Dépistage Référence Plan d action Trajectoire de soins de 1ere et 2 e lignes CSSS Spirométrie; CAT, vaccins enseignement; SAD Urgence CSSS Repérage référence Plan d action Suivi systématique Clinique MPOC spécialisée Suivi cas lourds Liens CSSS Support 1ere ligne Consultations ciblées Réadaptation CHRTR Consultation pneumologie Hospitalisation Évaluation globale Enseignement de base Accompagnement ineterne Préparer congé Urgences Consultations ciblées Préparation de congé

91 Cheminement de la clientèle Accès au programme Médecin de famille Systématique Urgences CSSS Pneumologue

92 Suivi systématique MD de famille Pneumologue Urgences CSSS Hospitalisé Externe Patient MPOC modéré à sévère Consommateur Co-morbidités Plan d action Autogestion Appel 1ere ligne MD de famille Appel 2e ligne Pneumologue

93 Suivi systématique Patient Plan d action Autogestion Appel 1ere ligne Appel 2e ligne MD de famille Pneumologue Trouver la solution Application ou non du plan d action Visite MD famille Visite au pneumologue SAD Urgence Hospitalisation Fin de vie

94 Suivi systématique Trouver solution au problème Soins courants Ajouter des services selon besoins Clinique MPOC SAD Temporaire lors EAMPOC Pour éviter hospitalisation Ou visite urgence Accélérer sortie de CH Permanent: fréquence vaiable

95 Projet en développement Mettre au même diapason les différents intervenants des CSSS et CHRTR Formation clinique Formation sur les outils de communication Apprendre à changer façon de faire Approche clientèle non en silo mais en communication

96 Projet en développement Réadaptation pulmonaire Soins fin de vie

97 Des questions

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