Item n 96 : Méningites infectieuses et méningo-encéphalites chez l'enfant et chez l'adulte

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1 Item n 96 : Méningites infectieuses et méningo-encéphalites chez l'enfant et chez l'adulte Objectifs terminaux I. Diagnostiquer une méningite infectieuse II. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge III. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient POUR COMPRENDRE Méningite = inflammation des méninges habituellement infectieuses (très rares méningites néoplasiques, inflammatoires [Behcet, sarcoïdose, lupus ], chimiques = médicamenteuses) le plus svent virales (entérovirus +++) bénignes (sauf VIH, polio), plus rarement bactériennes, de pronostic redtable (mortalité, séquelles) mais amélioré par une prise en charge précoce optimale (antibiothérapie, ± corticoïdes et réanimation), exceptionnellement fongiques (cryptocoque chez l'immunodéprimé). Méningo-encéphalite = lésions cérébrales surajtées pvant être : infectieuses, dues à la multiplication microbienne post-infectieuse, d'origine immune, inflammatoire responsables de symptômes (trble de vigilance, signes de localisation ) à distinguer des complications neurologiques (empyème, abcès) des méningites graves, avec des étiologies particulières (HSV, listéria, BK ) impliquant une conduite à tenir spécifique. Méningites infectieuses chez l'enfant et chez l'adulte I Diagnostiquer une méningite infectieuse 1. Diagnostic positif 1-1. Facile cliniquement devant une forme typique Invasion brutale Syndrome infectieux : malaise général, fièvre, frissons Syndrome méningé : céphalées violentes + photophobie + vomissements + raideur méningée (raideur de nuque, signes de Kernig et de Brudzinski inconstants), Parfois purpura évoquant en premier lieu un méningocoque, a fortiori en cas de forme fulminante (les infections invasives à méningocoque peuvent comporter soit un sepsis avec purpura isolé, soit une méningite, soit les deux combinés) Parfois plus difficile Forme en deux temps (notamment pr les infections invasives à méningocoque) avec tableau initial mimant une virose banale (fièvre, «patraquerie», ± rash) Forme du nrrisson : fièvre hypothermie, trbles du comportement (agitation, somnolence), refus d'alimentation, fixité du regard, hypotonie plutôt que raideur de nuque ; à un stade tardif convulsions et trbles de la conscience Formes frustes, atténuées par une antibiothérapie intercurrente Formes bâtardes : tableau psychiatrique, de pseudo AVC du sujet âgé 1-3. Les examens complémentaires Ponction lombaire (PL) à réaliser en urgence: Sauf si : anomalie connue de l'hémostase, traitement anti-coagulant efficace, suspicion clinique d'un trble majeur de l'hémostase (= saignement actif), instabilité hémodynamique, risque élevé d'engagement cérébral, à savoir : signes de localisation neurologiques, trbles de vigilance (Glasgow 11), 132

2 épilepsie focale généralisée (épilepsie hémi-corporelle avant l'âge de 5 ans), ces situations imposant une imagerie (TDM en général) pr exclure une contre-indication à la PL. Étude cytologique, chimique (glucose, protéines, lactates), et microbiologique avec systématiquement examen direct après coloration de Gram et culture, et, selon le contexte PCR virale (entérovirus, HSV), dépistage VIH, PCR bactérienne (PCR «universelle» spécifique de N. meningitidis, S. pneumoniae, L. monocytogenes, BK ). Normales : cellules : < 5/mm 3 (10 chez le nveau-né), globules rges < 5/mm 3 (intérêt de l'épreuve des trois tubes avec éclaircissement du liquide en cas de ponction traumatique, et aspect inchangé en cas d'hémorragie cérébro-méningée), glycorachie : environ 2/3 de la glycémie (intérêt de la mesure concomitante). Anomalies selon le contexte : L'aspect macroscopique et les paramètres cytochimiques orientent fortement le diagnostic F96-1 : Conduite à tenir selon les résultats du LCR Cellules > 10/mm 3 Polynucléaires 50 % Lymphocytes 50 % Méningite bactérienne Glycorachie/glycémie < 0,5 Glycorachie/glycémie 0,5 Antibiothérapie Tuberculose, listériose Méningite virale Méningo-encéphalite herpétique Puis adapter sur examen direct, culture, antibiogramme Examen direct Pas d antibiotique Observation h ; s assurer de la négativité de l examen direct et du LCR EEG, scanner, PCR-LCR, aciclovir IV Gram + Encre de chine + Négatif Cryptococcose Listériose Amoxicilline + [gentamicine cotrimoxazole] Amphotéricine B fluconazole Amoxicilline ± traitement antituberculeux Cependant des atypies sont possibles : cellularité normale mais examen direct positif à la phase initiale d'une méningite bactérienne (méningocoque, pneumocoque ), cellularité à prédominance de polynucléaires neutrophiles de certaines méningites virales (entérovirus ). Des règles d'aide à la discrimination entre méningite bactérienne et virale sont disponibles sur Internet (règle de Hoen, Bacterial Meningitidis Score, Meningitest) Autres Hémocultures devant tt sepsis grave : si possible avant tte antibiothérapie (mais ceci ne doit pas retarder le traitement d'urgence du purpura fulminans), a fortiori en cas de contre-indication à la PL. Culture d'une biopsie cutanée en cas de purpura. Procalcitonine sérique (probabilité de méningite bactérienne très faible si taux < 0,5 ng/ml). Fonction rénale et bilan des défaillances selon le contexte (hémostase, grpe, gazométrie artérielle ). 133

3 2. Diagnostic étiologique 2-1. En faveur d'une méningite bactérienne Sepsis marqué, signes de gravité, obnubilation Méningite à pneumocoque Première cause ; % de mortalité ; antibiorésistance en reflux ces dernières années. Terrain favorisant : traumatisme crânien, infections ORL, immunodépression (VIH), éthylisme, splénectomie, drépanocytose, personnes âgées, exceptionnels déficits immunitaires. Tableau franc et brutal ; formes comateuses, et/ avec signes de focalisation fréquentes et graves. Purpura possible mais rare. LCR : diplocoques à Gram positif Méningite à méningocoque Deuxième cause ; mortalité de 10 % ; sérogrpe B prédominant en France, Terrain favorisant : 1 re enfance et adolescence (2 pics de fréquence), contage sans prophylaxie, séjr en zone d'endémie, exceptionnels déficits immunitaires. Début brutal, syndrome méningé franc, purpura fréquent délimité à extensif fulminans. LCR : diplocoques à Gram négatif Méningite à Listeria monocytogenes Terrain favorisant : grossesse, immunodépression cellulaire, corticothérapie, myélome, cancer. Début progressif (plusieurs jrs) ; atteinte des derniers nerfs crâniens ; méningo-encéphalites fréquentes (Cf. infra). LCR : clair, panaché purulent à prédominance lymphocytaire Méningite à Haemophilus influenzae Prévalence effondrée de 90 % depuis la vaccination anti-haemophilus des nrrissons. Rare chez l'adulte : facteurs de risque brèche ostéoméningée, neurochirurgie, otite, sinusite Streptocoque du grpe B Chez le nveau-né (70 % des cas), transmission dans la filière génitale. Facteurs de risque : accchement avant la 37 e semaine, rupture prématurée des membranes Méningite tuberculeuse Terrain : immunodéprimé (VIH, anti-tnf, corticothérapie au long crs), sujet âgé en provenance d un pays à haute endémie. Début progressif, hyponatrémie (par SIADH), hypoglycorachie ; méningo-encéphalite fréquente (Cf. infra). TDM : possible développement d'une hydrocéphalite ; granulomes diffus (IRM) En faveur d'une méningite aiguë virale HSV : méningite isolée, parfois contemporaine de récurrence génitale ; bénigne méningo-encéphalite, préoccupante (Cf. infra). HIV : méningite de primo infection, tantôt isolée, tantôt associée à d'autres symptômes ("pseudo mononucléose") importance du dépistage (incluant antigénémie p24/ charge virale) devant une méningite d'étiologie inconnue a fortiori avec facteur de risque. Entérovirus : cas sporadiques tte l'année et petites épidémies svent estivales chez l'enfant et l'adulte jeune parfois prodromes digestifs, svent méningite isolée évolution bénigne et brève. II Identifier les situations d'urgences et planifier leur prise en charge 1. À la phase initiale 1-1. Identifier les situations devant faire prescrire une antibiothérapie précoce avant la ponction lombaire Purpura fulminans : avant l'arrivée à l'hôpital, tt patient présentant un purpura fébrile comportant au moins un élément nécrotique ecchymotique > 3 mm de diamètre doit immédiatement recevoir une 1 re dose d'antibiotique actif, si possible IV, à défaut IM, quel que soit son état hémodynamique : céfotaxime à défaut amoxicilline Prise en charge hospitalière impossible dans les 90 minutes, Contre-indication à la ponction lombaire (Cf. supra) Identifier les critères d'admission en réanimation : Purpura extensif Score de Glasgow 8 134

4 Signes neurologiques focaux Signes de sffrance du tronc cérébral État de mal convulsif Instabilité hémodynamique. Item Tt au long de la prise en charge 2-1. Dépister et traiter une défaillance hémodynamique Surveillance ttes les heures pendant au moins les 24 premières heures, Remplissage vasculaire +/- inotropes 2-2. Dépister et traiter un sepsis non contrôlé : PL de contrôle (après imagerie) en cas : d'évolution défavorable après 48-72h de traitement bien conduit, de germe difficile à éradiquer (par exemple pneumocoque avec CMI de la céphalosporine utilisée > 0,5 mg/l), Recherche d'un foyer ORL collecté : "sinusite bloquée" relevant d'un drainage, otite nécessitant la paracentèse Dépister et traiter des convulsions Traitement d'une crise convulsive et prévention des récidives par antiépileptiques conventionnels, Par contre, anti-convulsivants en prévention primaire des crises non recommandés Dépister et traiter une complication neurologique : Examen clinique, Imagerie cérébrale (IRM à défaut TDM avec injection) à la recherche d'une complication intracérébrale (oedème, empyème ) en cas : de signes neurologiques nveaux, crise(s) convulsive(s), paralysie, majoration des céphalées, trbles de vision, d'évolution défavorable (fièvre > 38 C, trbles de conscience, céphalées intenses) après 72 h de traitement, d'augmentation rapide du périmètre crânien chez le petit enfant. Importance du traitement précoce de tte hypertension intracrânienne : correction d'une PA basse (remplissage vasculaire ± inotropes), réduction de la pression intracrânienne : surélévation de la tête (à ), sédation, ventilation mécanique, ± mannitol (bolus unique en situation immédiatement menaçante) Dépister et traiter une hypoacsie profonde : Par la clinique et au moindre dte par un test auditif adapté à l'âge, Un diagnostic précoce permet la mise en place d'implant cochléaire uni- bilatéral, avant une ossification cochléaire puis interdit définitivement cette correction auditive. III Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient 1. Méningites bactériennes Le traitement repose sur les principes suivants : 1-1. La morbi mortalite des méningites bactériennes est ameliorée par une antibiothérapie precoce ; celle-ci doit être instaurée Sans délai en cas de purpura fulminans (cf. supra) Sinon au plus tard dans les trois heures, et si possible dans l'heure suivant l'arrivée à l'hôpital. 135

5 1-2. L'antibiothérapie initiale doit être modulée selon le contexte : données de l'examen direct du lcr, âge du sujet, terrain Examen direct positif Suspicion de pneumocoque (cocci à Gram +) Suspicion de méningocoque (cocci à Gram -) Suspicion de listériose (bacille à Gram +) Suspicion de H. influenzae (bacille à Gram -) Suspicion d E. coli (bacille à Gram -) Si enfant de moins de 3 mois Examen direct négatif PL impossible Sans arguments en faveur d une listériose Si enfant de moins de 3 mois Avec arguments en faveur d une listériose Antibiotique Amoxicilline + gentamicine + gentamicine + gentamicine + amoxicilline + gentamicine Posologies signalées car élevées (céfotaxime mg/kg/j ; mg/kg/j ; amoxicilline 200 mg/kg/j) Dans de nombreuses situations, l'antibiothérapie initiale doit être associée à une corticothérapie immédiate (bénéfice sur la mortalité et les séquelles notamment auditives) Diagnostic présumé de méningite bactérienne de l'adulte et du nrrisson (de 3 à 12 mois) jusqu'aux résultats microbiologiques (arrêter les corticoïdes si le diagnostic est exclu) Méningites de l'adulte, à pneumocoque méningocoque Méningites du nrrisson et de l'enfant à pneumocoque à Haemophilus influenzae. La corticothérapie est contre-indiquée en cas d'immunodépression. Le schéma repose sur la dexaméthasone injectable, à débuter avant de façon concomitante à l'antibiothérapie, et à répéter ttes les 6 heures pendant 4 jrs) L'antibiothérapie ultérieure doit être adaptée dès que possible aux données des cultures et de l'antibiogramme Bactérie, sensibilité Traitement antibiotique 1 Durée totale Streptococcus pneumoniae CMI amoxicilline < 0,1 mg/l De préférence, amoxicilline, maintien C3G, en diminuant la dose 10 à 14 jrs 1 CMI amoxicilline 0,1 mg/l IV 10 à 14 jrs 1 IV Neisseria meningitidis CMI amoxicilline < 0,1 mg/l Amoxicilline maintien C3G 4 à 7 jrs 1 CMI amoxicilline 0,1 mg/l, IV, IV Listeria monocytogenes Amoxicilline en association à la gentamicine 21 jrs Streptococcus agalactiae Amoxicilline 14 à 21 jrs (=streptocoque B) Escherichia coli, en association à la gentamicine les 2 premiers jrs chez le nrrisson de moins de 3 mois 21 jrs Haemophilus influenzae 7 jrs 1 plutôt 10 jrs en cas d évolution rapidement favorable (dans les 48 premières heures) et de pneumocoque sensible à la céphalosporine de 3 e génération utilisée (CMI < 0,5 mg/l); 1-5. Le suivi initial est essentiellement clinique, sans PL de contrôle sauf situation particulière (cf. supra) 1-6. Un bilan est nécessaire Tte méningite bactérienne justifie une consultation de réévaluation au décrs (vers J 15) pr dépistage et prise en charge d'éventuelles séquelles (neurologiques, auditives ). 136

6 Tte méningite à pneumocoque implique la recherche d'une brèche ostéo-durale par l'interrogatoire (antécédents de traumatisme crânien), la clinique (otorrhée rhinorrhée chronique, claire, unilatérale, favorisée par l'antéflexion de la tête, et riche en glucose) et si nécessaire par imagerie (TDM IRM). En cas de brèche, une vaccination anti-pneumococcique est recommandée. Si la brèche ne se tarit pas spontanément, une fermeture est nécessaire, Les méningites bactériennes récurrentes impliquent un dépistage d'un terrain génétique favorisant. Les méningites de l'adulte doivent faire rechercher selon les situations un facteur favorisant : éthylisme chronique, immunodépression 1-7. La prévention des cas grpés implique des mesures spécifiques Pr N. meningitidis : Isolement respiratoire Déclaration obligatoire Chimioprophylaxie (rifampicine fluoroquinolone) ± vaccination (si sérogrpe A, C, Y, W135) pr les contacts rapprochés. Pr H. influenzae : Chimioprophylaxie (par rifampicine ; durant 4 jrs). Pr L. monocytogenes : Déclaration obligatoire Enquête alimentaire. 2. Méningites virales Svent bénignes, elles relèvent : d'un seul traitement symptomatique : antalgiques antipyrétiques notamment chez le jeune enfant, le sujet âgé et l'épileptique (fièvre mal tolérée voire «épileptogène») d'aucune mesure préventive. Cas particuliers la méningite de primo-infection à VIH : traitement anti-rétroviral possible. les méningites à HSV : traitement par aciclovir (cf. encéphalite). Méningo-encéphalite chez l'enfant et chez l'adulte Objectifs terminaux I. Diagnostiquer une méningo-encéphalite II. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge III. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient I Diagnostiquer une méningo-encéphalite 1. Diagnostic positif 1-1. Cliniquement : le tableau associe : Syndrome infectieux : fièvre, myalgies, signes propres à l'agent infectieux, Signes neurologiques pvant associer : syndrome méningé (céphalées, raideur de nuque, photophobie) trbles de la conscience (de l'obnubilation au coma profond) crises convulsives focalisées généralisées signes de localisation variés : déficits moteurs (mono hémiplégie, paralysies des nerfs crâniens, myélites), trbles des fonctions supérieures (trbles du comportement, désorientation), mvements anormaux (dystonies, myoclonies d'action, tremblements). Fréquentes formes atypiques, incomplètes progressives Examens complémentaires Ponction lombaire précédée d'une imagerie à la recherche d'une contre-indication, en cas de signe de localisation, permettant d'éliminer une méningite purulente en général : pléiocytose avec lymphocytose ( 5 éléments/mm 3 ) ; hyperprotéinorachie modérée absente parfois LCR normal Imagerie du système nerveux central TDM avec injection mieux IRM, plus sensible et plus précoce 137

7 L'électro-encéphalogramme Anomalies non spécifiques : ralentissement de l'activité, décharges épileptiques (environ 1/3 des cas), Aspect de décharges périodiques d'ondes lentes très évocateur d'encéphalite herpétique. 2. Diagnostic étiologique 2-1. Méningo-encéphalite herpétique Fièvre élevée, trbles du comportement avec hallucinations, trbles mnésiques, crises convulsives, LCR = méningite lymphocytaire (élévation non spécifique de l'interféron), Imagerie = lésions hypodenses fronto temporales uni- bilatérales, EEG : anomalies non spécifiques plus évocatrices (ondes lentes périodiques), Diagnostic confirmé par la positivité de la PCR-HSV dans le LCR (positivation jusqu'à 4 jrs après le début clinique, d'où 2 e ponction lombaire svent nécessaire) Méningo-encéphalite listérienne Début parfois progressif, syndrome méningé atypique, atteinte du tronc cérébral. LCR typiquement clair, panaché, avec hyperprotéinorachie et hypoglycorachie, Diagnostic confirmé par la positivité de la culture de la PCR dans le LCR (examen direct rarement positif à bacilles à Gram +) Méningo-encéphalite tuberculeuse Terrain particulier : déficit immunitaire, sujet originaire de zones d'endémie Début progressif sur plusieurs jrs semaines : fièvre modérée, sueurs, altération de l'état général, trbles de l'humeur du comportement, syndrome méningé, évolution vers trbles de la conscience, obnubilation, signes neurologiques focaux. LCR : typiquement lymphocytaire avec hypoglycorachie et hyperprotéinorachie, Hyponatrémie fréquente (par SIADH), Diagnostic reposant sur la positivité du LCR (cultures PCR), l'examen direct après coloration de Ziehl étant exceptionnellement positif Méningo-encéphalites associées a d'autres pathologies infectieuses (Cf items correspondants) Paludisme grave à Plasmodium falciparum («neuro-paludisme») : importance du dépistage chez tt voyageur fébrile au retr de zones impaludées. Méningo-encéphalite de la leptospirose grave, habituellement associée à une atteinte hépato-rénale. Méningo-encéphalite de la maladie de Lyme, d'évolution plutôt chronique et de survenue décalée par rapport aux manifestations cutanées. Neurosyphilis. Neurobrucellose. Méningo-encéphalites à bactéries intracellulaires typiquement associées à des signes respiratoires (mycoplasme, Chlamydiae, Legionella, Coxiella burnetii) cutanés (Rickettsia) Méningo-encéphalites post-virales (entérovirus, virus de la rgeole, de la rubéole, des oreillons, de la grippe ). Méningo-encéphalite à VIH. Méningo-encéphalite de la rage Méningo-encéphalite présumée infectieuse : Environ 60 % de méningo-encéphalites demeurent d'étiologie non précisée avec les tils diagnostics actuels. II Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge 1. Prendre en compte selon le contexte les 4 étiologies disposant d'un traitement spécifique efficace alors que l'évolution naturelle est très préoccupante Méningo-encéphalite herpétique : à évoquer sur tt terrain. Listériose : à évoquer sur tt terrain. Tuberculose : sur terrain particulier, avec un début clinique le plus svent progressif. Neuro-paludisme : seulement en cas d'impaludation possible à P. falciparum. 2. Identifier les indications a la réanimation idem méningites : Cf. supra 3. Dépister et traiter les convulsions et les complications neurologiques idem méningites : Cf. supra 138

8 III Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient 1. A la phase initiale, prendre en compte systématiquement les risques HSV et Listeria : Devant tte méningo-encéphalite aiguë subaiguë, associer : Vis-à-vis de HSV : aciclovir IV (14 à 21 j ), tant que l'hypothèse n'est pas levée (PCR tardive négative, autre étiologie retenue). Vis-à-vis de Listeria : amoxicilline + gentamicine cotrimoxazole (Cf. table 1, 21 jrs), tant que l'hypothèse n'est pas levée. 2. Certains contextes nécessitent un traitement anti-infectieux spécifique (Cf. Items correspondants) Traitement antituberculeux (quadrithérapie initiale, durée totale > 12 mois), Traitement d'un paludisme grave à P. falciparum, Traitement d'une infection intracellulaire. 3. Les traitements symptomatiques sont calqués sur ceux de la méningite : Cf. supra 4. La prévention des cas grpées impose des mesures spécifiques Listeria monocytogenes : Cf. méningite Tuberculose : Déclaration obligatoire, Enquête dans l'entrage (Cf. Item spécifique). Pr en savoir plus E. Pilly Conférence de consensus SPILF