COMMENT CHOISIR UN TRAITEMENT ANTI-PSORIASIQUE. Louis DUBERTRET Hôpital Saint-Louis, Paris

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1 COMMENT CHOISIR UN TRAITEMENT ANTI-PSORIASIQUE Louis DUBERTRET Hôpital Saint-Louis, Paris

2 Evaluer la gravité du psoriasis Expliquer la maladie et les traitements pour négocier un choix thérapeutique partagé Tenir compte: des formes cliniques des localisations particulières des moments de la vie des co-morbidités

3 Evaluer la gravité du psoriasis

4 UNE ETUDE RECENTE A CONSISTE A COMMUNIQUER AUX DERMATOLOGUES UN QUESTIONNAIRE SUR LA QUALITE DE VIE DES PATIENTS QU ILS VENAIENT DE VOIR. PLUS DE 60 % DES DERMATOLOGUES, AU VU DE CE QUESTIONNAIRE ONT INDIQUE QUE, S ILS L AVAIENT EU AVANT LA CONSULTATION, ILS AURAIENT CHANGE LEUR STRATEGIE THERAPEUTIQUE. DANS UNE ETUDE EUROPEENNE PORTANT SUR PLUS DE PATIENTS, LA PLAINTE PRINCIPALE DES PATIENTS EST QUE LA GRAVITE DE LEUR PSORIASIS N EST PAS ASSEZ PRISE EN COMPTE.

5 LA GRAVITE DU PSORIASIS DEPEND : 1/ DU RETENTISSEMENT SUR LA QUALITE DE LA VIE 2/ DE LA RESISTANCE AUX TRAITEMENTS PRESCRITS AVEC UNE BONNE STRATEGIE 3/ DE L ETENDUE DES LESIONS

6 C EST LA GRAVITE DU PSORIASIS ET DONC LE VECU DU PATIENT QUI AUTORISE OU NON LA PRESCRIPTION DE MEDICAMENTS SYSTEMIQUES

7 LA QUALITE DE LA VIE ET L IMPACT DES TRAITEMENTS SUR LA QUALITE DE LA VIE NE SONT PAS EVALUES PAR LE MEDECIN MAIS PAR LE MALADE IRP

8 AINSI LA GRAVITE DE LA MALADIE : ELEMENT PRINCIPAL POUR CHOISIR LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE, EST EVALUE NON PAS PAR LE MEDECIN COMME DANS LA MEDECINE D URGENCE, MAIS PAR LE MALADE AVEC L AIDE DE SON MEDECIN COMMENT FAIRE EN PRATIQUE POUR S'AJUSTER AU MIEUX A UNE DEMANDE SOUVENT NON FORMULEE? IRP

9 DANS LA PLUPART DES MALADIES CHRONIQUES DE LA PEAU, LE BUT PRINCIPAL DU TRAITEMENT EST D'AMELIORER LA QUALITE DE VIE INDIVIDUELLE DE CHAQUE PATIENT. POUR Y PARVENIR LES OUTILS THERAPEUTIQUES SONT : QUESTIONS EXPLICATIONS NEGOCIATION ET BIEN SÛR, DES MEDICAMENTS UTILISABLES SOIT PAR VOIE TOPIQUE OU SYSTEMIQUE ISOLES OU EN ASSOCIATION

10 QUESTIONS 1 QUEL EST L'IMPACT DU PSORIASIS SUR LA VIE : - PERSONNELLE? - FAMILIALE? - SOCIALE? QUEL EST L'IMPACT DU PSORIASIS SUR L'HUMEUR ET LE COMPORTEMENT? QUEL EST L'IMPACT DES TRAITEMENTS DÉJÀ DONNÉS À CE PATIENT SUR SA QUALITÉ DE VIE?

11 QUESTIONS 2 QUELLE EVALUATION FAITE PAR LE PATIENT DE L'EFFICACITÉ DES STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES PRÉCÉDENTES? QUELS SONTS LES ASPECTS LES PLUS IMPORTANT DE LA QUALITÉ DE LA VIE POUR CE PATIENT?

12 QUESTIONS 3 Y A-T-IL UNE RELATION ENTRE LE COMPORTEMENT DU PATIENT ET LES POUSSEES DE LA MALADIE?

13 LE RENOUVELLEMENT DE L EPIDERME EST CONTROLE CHEZ TOUS LES HUMAINS PAR: * Le grattage * Les maladies infectieuses *La prise de poids et l arret du sport * L alcool et le tabac * Les médicaments (traitements de l hypertension) * Les saisons * Le cerveau: - difficulté à exprimer ses émotions et auto-contrôle excessif - Difficultés, positives ou négatives dans une relation importante avec soi même ou avec les autres. LE CONTROLE DE CES FACTEURS, LORSQU ILS SONT IMPLIQUES, EST UNE PART IMPORTANTE DU TRAITEMENT

14 A LA FIN DE CES QUESTIONS, IL APPARAIT SOUVENT QUE : UN PSORIASIS LIMITE PEUT ÊTRE TRES SEVERE ET JUSTIFIER UN TRAITEMENT MAJEUR UN PSORIASIS ETENDU PEUT ÊTRE TRES BIEN TOLERE

15 EXPLICATIONS SUR LE PSORIASIS 3 LE RENOUVELLEMENT DE L'EPIDERME EST FORTEMENT ACCELERE LE TRAITEMENT COMPORTE DEUX PHASES : UNE PHASE DE BLANCHIMENT UNE PHASE DE BLANCHIMENT QUI VA FREINER L'EPIDERME ET QUI EST FACILE A REUSSIR UNE PHASE D'ENTRETIEN UNE PHASE D'ENTRETIEN QUI SE POURSUIVRA SUR UNE PEAU APPAREMMENT NORMALE ET QUI VA ETRE DIFFICILE A REALISER

16 Expliquer que le but principal du traitement est d'améliorer la qualité de la vie IRP Le patient doit avoir un regard critique sur la succession des traitements proposés qui, de consultation en consultation, constituent autant d essayages successifs, jusqu à trouver ce qui lui convient

17 EXPLICATIONS SUR LES TRAITEMENTS 1 LA STRATEGIE DU TRAITEMENT EST AUSSI IMPORTANTE QUE LE MEDICAMENT UTILISE

18 EXPLICATIONS SUR LES TRAITEMENTS 2 POUR CHAQUE TRAITEMENT OU CHAQUE ASSOCIATION DE TRAITEMENT IL FAUT EXPLIQUER : LES CONSEQUENCES DE LA BONNE STRATEGIE THERAPEUTIQUE SUR LA VIE QUOTIDIENNE LES EFFETS SECONDAIRES LA SURVEILLANCE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE

19 EXPLICATIONS 3 SUR LES TRAITEMENTS LES TRAITEMENTS SYSTEMIQUES SONT PRATIQUEMENT SANS DANGER SI ON RESPECTE LES REGLES D'UTILISATION (INDICATIONS, CONTRE-INDICATIONS, SURVEILLANCE)

20 NEGOCIATION SUIVANT LES ETAPES DE QUESTIONS ET D EXPLICATIONS ET EN FONCTION DES REACTIONS DU PATIENT, IL VA FALLOIR NEGOCIER AVEC LUI ENTRE LES DIFFERENTES STRATEGIES THERAPEUTIQUES RAISONNABLES

21 Envisager avec le patient I'adaptation des traitements possibles aux antécédents, aux pathologies associées, au mode de vie, au caractère du patient.

22 Inscrire la stratégie thérapeutique dans la durée en fonction des traitements disponibles et en fonction des progrès thérapeutiques.

23 NEGOCIATION UNE PARTIE (augmentant de consultation en consultation) DU CHOIX THERAPEUTIQUE DOIT ETRE FAIT PAR LE PATIENT. IL DOIT APPRENDRE, ETAPE PAR ETAPE, QU'IL EST CAPABLE DE CONTROLER LUI - MEME, AVEC L'AIDE DE SON MEDECIN, SON PROPRE PSORIASIS.

24 A LA FIN DE LA NEGOCIATION LA PRESCRIPTION N EST JAMAIS UNE ORDONNANCE MAIS UN CONTRAT DE SOINS QUI DEVRAIT, IDEALEMENT, ÊTRE SIGNE PAR LE MEDECIN ET PAR LE MALADE IRP

25 On ne peut soigner au mieux une maladie chronique si on ne parvient pas à obtenir du patient qu il prenne lui même, progressivement, le contrôle de sa maladie Ce phénomène d appropriation se décline différemment selon l éducation, l age, la culture, mais reste toujours la condition de l observance et, mystérieusement, de l efficacité thérapeutique

26 L EDUCATION DU PATIENT ET LA QUALITE DE LA NEGOCIATION THERAPEUTIQUE SONT LES CLES DU SUCCES THERAPEUTIQUE. CE SUCCES PREND DU TEMPS (45 MINUTES) ET NECESSITE UNE REVOLUTION DANS LE COMPORTEMENT DES MEDECINS MAIS EGALEMENT DES MALADES. LES MALADES NE SONT PAS PRÊT DU TOUT, LE PLUS SOUVENT, A PARTICIPER AU CHOIX THERAPEUTIQUE.

27 LES RELATIONS D UN MALADE AVEC SA MALADIE (ET AVEC SON MEDECIN) VARIENT DANS LE TEMPS : LA NEGLIGENCE L INQUIETUDE LE REFUS LA RESIGNATION LA GESTION

28 Le dermatologue doit éviter trois pièges : 1) Sur ou sous estimer la sévérité de la maladie 2) Avoir peur des effets secondaires et ne pas proposer les traitements généraux 3) Sur ou sous estimer les effets secondaires

29 EN CAS DE MAUVAISE OBSERVANCE THERAPEUTIQUE LE PREMIER RESPONSABLE EST LE MEDECIN

30 Quelle est la demande actuelle du malade? Degré d urgence Localisation prioritaire

31 Le traitement initial : plusieurs possibilités. *Blanchir puis prendre le relais par un autre traitement. Cela nécessite de fortes doses, pendant un temps court, souvent de commencer le traitement de relais avant la fin du traitement d'attaque et surtout d'évaluer la tolérance psychologique du patient face à une rechute même partielle. * Commencer d'emblée par un traitement au long cours * Ajouter et arrêter les traitements associés * Alterner les traitements

32 PROFIL D UTILITE DES MEDICAMENTS

33 LES TRAITEMENTS LOCAUX Anthraline = PUVA Daivobet Protopic (visage et plis: la référence) Dérivés de la Vit D3 (pas de rebond, grande liberté d utilisation) Corticoïdes locaux (rebonds et tachyphilaxie, jamais de façon prolongée sur le visage, risque de vergetures) Traitements hydratants (jusqu à 60% d amélioration du PASI)

34 TRAITEMENTS SYSTEMIQUES Q U A N D? ALTERATION SEVERE DE LA QUALITE DE LA VIE TROP DE LESIONS POUR UN TRAITEMENT LOCAL DE NOUVELLES LESIONS APPARAISSENT

35 TRAITEMENTS SYSTEMIQUES Q U A N D? 4 UN TRAITEMENT LOCAL EST TROP ENNUYEUX, INEFFICACE OU IMPOSSIBLE 5 LA SURVEILLANCE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE EST BIEN ACCEPTEE PAR LE PATIENT

36 PATIENT IDEAL POUR LA PUVA AGE DE PLUS DE 50 ANS PHOTOTYPE III PAS DE TACHE DE ROUSSEUR 4 PAS DE TRAITEMENT GENOTOXIQUE PREALABLE

37 PATIENT IDEAL POUR LA PUVA PAS DE CANCER DE LA PEAU PREALABLE AMELIORER RAPIDEMENT PAR LE SOLEIL PEUT SE LIBERER TROIS FOIS PAR SEMAINE VIT OU TRAVAILLE PRES D'UN CENTRE DE PUVA

38 UVB TL01 ILS DOIVENT REMPLACER LA PUVA * UN PEU MOINS EFFICACE QUE LA PUVA * PLUS COMMODE QUE LA PUVA * MOINS GENOTOXIQUE QUE LA PUVA * LA MEILLEURE ASSOCIATION AVEC LE SORIATANE * TRAITEMENT D ATTAQUE ET TRAITEMENT D ENTRETIEN?

39 LE PATIENT IDEAL POUR L ACITRETINE JEUNE MINCE SANS ANOMALIES LIPIDIQUES

40 PATIENT IDEAL POUR LE METHOTREXATE PATIENT EN BONNE SANTE SANS CONSOMMATION D'ALCOOL INDICATION IDEALE : RHUMATISME PSORIASIQUE

41 Le patient idéal pour la Ciclosporine jeune C est une femme Mince Bien portante avec une tension diastolique basse

42 TRAITEMENTS BIOLOGIQUES : DEUX GRANDES FAMILLES LES INHIBITEURS DE L ACTIVATION DES LYMPHOCYTES T Indiqués dans les psoriasis peu inflammatoires, stables Pas d action sur le rhumatisme psoriasisque LES INHIBITEURS DU TNF ALPHA Indiqués dans les psoriasis inflammatoires en poussée Efficaces sur le rhumatisme psoriasique

43 Efalizumab (Raptiva ) Une injection s/c par semaine Efficacité proche du Soriatane Excellente qualité de vie (effet psychotrope +) Quelques patients totalement blanchis Rebonds graves à anticiper Aggravations sous traitement chez certains non répondeurs Surveillance : thrombopénie rare Pour les psoriasis stables et sans atteinte articulaire

44 Etanercept (Enbrel ) Deux fois par semaine, sous cutanée 50 mg par injection 3 mois, puis 25 mg Efficacité proche du Soriatane pas de PASI zero Tolérance excellente Pas de rebond après arrêt Rechute en moyenne trois mois après arrêt IDR Attention aux infections Pour les psoriasis inflammatoires en poussée ou arthropathiques

45 Infliximab (Remicade ), Perfusion intraveineuse sur 3 heures 5 mg/kg S 0 ; S 2 ; S 6 ; puis toutes les 8 semaines Efficacité proche de la Ciclosporine IDR surveillance des anticorps anti-nucléaires contre-indiqué si : insuffisance cardiaque, SEP, tuberculose, Risque infectieux +++ Efficace sur les articulations Idéal si urgence thérapeutique

46 Adalimumab (Humira ) sous cutanée 80 mg puis 40 mg tous les 15 jours Efficacité : = ou > au Methotrexate Tolérance excellente (anticorps complètement humanisé) Attention aux infections +++ Efficace peau et articulations L anti- TNF qui monte

47 Les formes cliniques

48 ERYTHRODERMIE BILAN ET CORRECTION DES ANOMALIES METABOLIQUES PAS DE PUVA METHOTREXATE A FAIBLE DOSES UVB TL 01 ACITRETINE A FAIBLES DOSES SANDIMMUN A FAIBLES DOSES REMICADE?

49 PSORIASIS PUSTULEUX ACITRETINE : 1 MG PAR KILO ET PAR JOUR FEMMES FERTILES, ROACCUTANE A 1 MG PAR KILO ET PAR JOUR REMICADE

50 RHUMATISMES PSORIASIQUES ACITRETINE A FORTES DOSES METHOTREXATE ENBREL, HUMIRA, REMICADE

51 Les localisations particulières

52 PSORIASIS DU CUIR CHEVELU Localisation -- la plus fréquente -- sensible aux traitements topiques -- la plus négligée?

53 Tous les traitements topiques du psoriasis ont été essayé au niveau du cuir chevelu : -- Turbit minéral -- Goudrons en particulier en shampoing -- Caryolysine -- Dioxyanthranol -- Tazarotène -- Les peignes UVB!!!

54 En fait les traitements de référence sont : * Les dérivés de la Vitamine D3 * Les dermo-corticoïdes * Les traitements systemiques

55 -- Les dérivés de la Vitamine D3 sont efficaces. -- La forme galénique la plus agréable est la lotion Daivonex en particulier chez la femme aux cheveux longs. -- Ils ont l avantage de pouvoir être utilisés de façon souple (ni tachyphylaxie, ni rebond) -- Ils sont d efficacité moyenne mais peuvent être testés en premier -- Leur association aux dermo-corticoïdes est très efficace.

56 Friction rapide du cuir chevelu avec quelques gouttes de lotion CORTICOÏDES DE CLASSE II sans diminuer la fréquence d'application et en continuant ce traitement presque indéfiniment. EN CAS D'ECHEC DU DAIVONEX LOTION, DEUX SITUATIONS 1 PSORIASIS VULGAIRE DU CUIR CHEVELU CHAQUE NUIT DERMOVAL CREME (gel souvent irritant) Toutes les nuits --> 1 mois 2 nuits / semaine --> 3 mois 1 nuit / 2 --> 2 mois 1 nuit / semaine --> 1 an CHAQUE MATIN

57 2 PSORIASIS SURINFECTE DU CUIR CHEVELU CREME ANTISEPTIQUE (FLAMMAZINE) A changer toutes les 8 heures pendant tout un week-end SUIVI PAR L'APPLICATION CREME AUX CORTICOIDES DE CLASSE II Toutes les nuits pendant deux semaines ASSOCIE A Antibiothérapie par la bouche pendant 10 jours APRES 2 SEMAINES REVENIR AU PROTOCOLE UTILISE POUR LE PSORIASIS VULGAIRE

58 Le psoriasis du cuir chevelu peut s accompagner d une alopécie : -élimination de tous les cheveux en phase télogène en début de traitement, puis repousse (avertir le malade) -lichénification puis alopécie cicatricielle: rare mais possible.

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60 Toutes les lésions squameuses du cuir chevelu ne sont pas du psoriasis

61 NE PAS OUBLIER * Fausse teigne amiantacée * Teigne * Dermatite seborréhique Toujours remettre en question le diagnostic devant : -- Un psoriasis strictement limité au cuir chevelu -- Un psoriasis qui s aggrave sous traitement

62 Les zones bastions LE LASER PULSE A COLORANT A DOSES PURPUROGENIQUES EST LE TRAITEMENT LE PLUS EFFICACE DES PLAQUES PETITES, ANCIENNES, ET RESISTANTES A TOUS LES TRAITEMENTS (Blanchiement superieur à 3 ans) JM MAZER et al

63 Traitement de la zone controle Aprés 18 mois: rechute uniquement en dehors de la zone traitée

64 3 ans après, rechute généralisée sauf dans la zone traitée

65 PSORIASIS DES PLIS SECHE CHEVEUX HYDROCORTISONE SILKISS PROTOPIC

66 DERMATITE SEBORRHEIQUE MYCOSTER LITHIOGEL SILKISS PROTOPIC (PSORIASIS du VISAGE +++) ROACCUTANE : 5mg/jour

67 PSORIASIS DES ONGLES RIEN OU TRAITEMENTS GENERAUX (attention aux rétinoïdes : possibilité d un Koebner) Ciclosporine +++ Biologiques efficaces

68 PSORIASIS PALMO-PLANTAIRES PRODUITS KERATO- LYTHIQUES PRODUITS ANTISEPTIQUES PRODUITS HYDRATANTS TOUTES LES HEURES (stick) LES STEROÏDES LOCAUX UTILISES SEULS SONT PEU EFFICACES ANTHRALINE + STEROÏDES LOCAUX EFFICACE MAIS CONTRAIGNANT SI NECESSAIRE DANS LES CAS RESISTANTS ACITRETINE METHOTREXATE CICLOSPORINE BIOLOGIQUES

69 PUSTULOSE PALMO-PLANTAIRE CORTICOÏDES LOCAUX DE CLASSE 1 ACITRETINE CICLOSPORINE A FAIBLES DOSES (1 mg par kilo et par jour) METHOTREXATE ANTI TNF

70 Les moments de la vie

71 ENFANTS TOLERANCE PSYCHOLOGIQUE DIFFICILE A EVALUER HYDRATER LA PEAU DIOXYANTHRANOL RETINOIDES (jamais plus de un 1/2 mg par kilo et par jour)

72 FEMMES ENCEINTES HYDRATATION CORTICOïDES LOCAUX UVB TL 01 SANDIMMUN DANS LES CAS TRES SEVERES

73 PATIENTS AGES LES TRAITEMENTS LOCAUX SONT IMPOSSIBLES SANS L AIDE D UNE INFIRMIERE LES TRAITEMENTS HYDRATANTS PEUVENT ETRE D UNE GRANDE AIDE L ACITRETINE DOIT ETRE COMMENCE A DES DOSES TRES FAIBLES (10 mg tous les deux jours) METHOTREXATE : COMMENCE A DES DOSES TRES FAIBLES (5 mg par semaine)

74 Influence des co-morbidités

75 HYPERLIPIDEMIE Hypercholesterolemie = Sous Soriatane surveillance mensuelle Hypertryglyceridemie = Contrindication du Soriatane et de la Ciclosporine

76 Infection HPV du col Infection chroniques Contrindication Ciclosporine Anti TNF (tuberculose = risque +++)

77 OBESITE - DIABETE L OBESITE DIMINUE L EFFICACITE DES TRAITEMENTS LOCAUX ET GENERAUX LA PERTE DE POIDS EST UNE PARTIE DU TRAITEMENT DU PSORIASIS CALCUL DES DOSES DE CICLOSPORINE INTOLERANCE AU SORIATANE ET AU METHOTREXATE

78 HEPATITES CHRONIQUES TRAITEMENTS LOCAUX UVB TL 01 ACITRETINE avec accord hépatologue BALNEO PUVATHERAPIE BIOLOGIQUES AVEC ACCORD HEPATOLOGUE

79 HYPERTENDUS LA PLUS PART DES ANTI- HYPERTENSEURS PEUVENT AGGRAVER UN PSORIASIS LA CICLOSPORINE EST CONTRE INDIQUEE

80 INSUFFISANCE RENALE UVB TLO1 RETINOIDES A TOUTES PETITES DOSES METHOTREXATE TROP RISQUE LA CICLOSPORINE EST CONTRE INDIQUEE SAUF EN CAS DE DIALYSE

81 VIH PUVA UVB TLO1 RETINOIDES +++ METHOTREXATE SI NECESSAIRE LA CICLOSPORINE EST CONTRE INDIQUEE LES BIOLOGIQUES PROBABLEMENT PAS

82 ANTECEDENT DE CANCER UVB TLO1 sauf si cancer cutané RETINOIDES +++ METHOTREXATE SI NECESSAIRE LA CICLOSPORINE EST CONTRE INDIQUEE LES BIOLOGIQUES PROBABLEMENT PAS