Technique et intérêt du ganglion sentinelle en chirurgie mammaire

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1 Formation Médicale Continue Cancer du sein Technique et intérêt du ganglion sentinelle en chirurgie mammaire Pr Charles COUTANT Département d Oncologie Chirurgicale, Centre Georges François Leclerc, Dijon Pr Daniel GRUCKER Service de Médecine Nucléaire, CHU Strasbourg Strasbourg, Vendredi 25 Mai 2012 Plan Concept Avantages Diminution de la morbidité Ultrastadification Identification du GS Quels traceurs utiliser? bleu, isotope, double détection Site et profondeur d injection Exérèse chirurgicale Apprentissage : quand s estimer loyalement prêt? Validation du concept les grands essais Qu est ce qu un GS «négatif»? Recommandations Françaises actuelles Problématiques actuelles, perspectives : extension des indications du GS Faut-il toujours faire un CA en cas de GS métastatique? Introduction - historique Cabanas en 1977 : 1 ère identification du ganglion sentinelle (GS) dans le cancer de la verge. Concept Guiliano et al. : 1990 : transposition au cancer du sein : révolution dans la prise en charge du cancer du sein : lymphadenectomie sélective. Actuellement, technique de routine mais dans le cadre d un protocole rigoureux pour assurer la fiabilité de la procédure Avantages: diminution de la morbidité Avantages: ultrastadification Analyse histologique standard Coupe sériées G.S. HES <10% Guillo et al., 2009 Immunohistochimie Zavagno et al. Sentinella/GIVOM trial 2008 Impossible de faire cette analyse extensive sur tous les ganglions axillaires (~ 13 ganglions axillaires dans un curage axillaire classique)

2 Avantages: ultrastadification Définition histologique Macrométastases > 2 mm Micrométastases [0,2 2 mm] Cellules isolées < 0,2 mm «plus on cherche, plus on trouve» Coupes sériées : 10-33% de N+ supplémentaires Immunohistochimie : 10-15% de N+ supplémentaires Valeur pronostique de l ultrastadification Prescription de chimiothérapie (N+) Les «vrais» N- (pn0i-) ont une survie qui excède de 5% celle des N- conventionnels, sauf pour les très petites tailles. Cette amélioration du staging pourrait compenser voire dépasser la perte de chance liée au risque de Faux Négatifs. Ultrastadification: nouvelle classification TNM Ultrastadification pn0(i-) étude négative en IHC. pn0(i+) envahissement < 0,2 mm. pn1mic Présence de micrométastases. pn1 : Métastase dans 1 à 3 ganglions axillaires pn2 : Métastase dans 4 à 9 ganglions axillaires pn3 : Métastase dans 10 ganglions axillaires Pas d ultrastadification pn0 absence d ultrastadification Ultrastadification: valeur pronostique Identification du GS Identification : Les traceurs Traceurs colorimétriques : bleu Traceurs isotopiques Utilisation combinée des deux types de traceurs Les sites d injection Voie péritumorale Voie périaréolaire 2 critères majeurs de jugement Le taux d identification Le taux de faux négatifs Nb GNS + et GS - / Nb total de GNS + Identification isotopique Identification au bleu Isosulphan blue (Etats Unis) Bleu Patenté (Europe) Avantages : Simplicité de la procédure : injection per opératoire Coût faible Visualisation de canaux bleutés facilitant la dissection. Avantages : Lymphoscintigraphie pré op : nb et localisation du ou des GS Permet de vérifier l absence de radioactivité au niveau du creux axillaire après l ablation des GS Inconvénients : Risque de réactions allergiques : (1 à 3 %) Réactions cutanées (urticaire, rash, prurit) choc anaphylactique

3 Double détection : bleu et isotope Essai ALMANAC Patientes et méthode : 836 patientes Technetium-99m albumin colloid et bleu patenté Résultats : Taux de FN = 6,7% 10,1% si 1 seul GS vs 1,1% si > 1 GS Taux d identification : n=815 Bleu : 85,6% Isotope : 85,6% Bleu et isotope : 96% groupe GS+ (n=276) Bleu : 90,9% Isotope : 89,1% Bleu et isotope : 93,5% Double détection : bleu et isotope Essai ALMANAC Conclusions : Le taux d échec d identification augmente d un facteur 3,6 (14,4% versus 4%) en cas de détection par 1 seule méthode. Le taux de FN augmente de 2,5% en cas de bleu seul et de 4,3% en cas d isotope seul. Point de discussion: le groupe CA comprend 25% de «four nodes sampling» Double détection : Augmente le taux d identification Diminue le taux de FN Goyal et al. BCRT 2006 Goyal et al. BCRT 2006 Sites et profondeur d injection Sites et profondeur d injection Essai FRANSENODE Péritumorale Intraparenchymateuse Sous-dermique Intra-dermique NB : L injection péritumorale intraparenchymateuse sollicite les canaux lymphatiques profonds (chaîne mammaire interne). Péri-aréolaire : Sous-dermique Intra-dermique 449 patients Taux de détection par lymphoscintigraphie : PA = 85,2% vs PT = 74,2% (p=0,03) Taux de détection per opératoire (bleu et/ou sonde op): PA = PT = 99,1% Nb de GS détectés PA = 1,9 vs PT = 1,7 (p=0,02) Conclusion : Validation de l injection périaréolaire Supérieure en terme de taux d identification et de nombre de GS prélevés? Rodier et al. JCO 2007 Sites et profondeur d injection Patientes et méthodes 214 patientes : unifocal, < 3 cm, N0 Comparaison injection péri-aréolaire sous cutanée (SA) (n=120) versus péritumoral intraparenchymateux (PT) (n=94) CA systématique Résultats : taux d identification et taux de FN Identification du GS Conclusion Double détection : Augmente le taux d identification Diminue le taux de faux négatifs Voie périaréolaire supérieure à la voie péritumorale Intérêt en cas de tumeur non palpable de lésions multifocales après tumorectomies Injection du Bleu : Complications : allergie et choc anaphylactique : 1 à 3% Kavallaris et al. J Cancer Res Clin Oncol 2008

4 Exérèse chirurgicale : Exérèse chirurgicale : Injection bleu Repérage / sonde Exérèse chirurgicale : Analyse extemporanée du GS Deux techniques pratiquées en routine : analyse histologique : cryocongélation analyse cytologique : technique d apposition ou empreinte. Sensibilité de l examen extemporané pour le diagnostic des macrométastases est de 81 à 90% sans grande différence entre les deux techniques -1- Vérifier l absence d activité isotopique résiduelle -2- Palpation du creux : exérèse des ganglions palpables = GNS Si extemporané positive curage axillaire Sinon, attendre le résultat définitif Prévenir les patientes du risque de réintervention Problématique de l apprentissage Taux de détection et de FN liés à l expérience de l opérateur. Courbe d apprentissage (GS+CA): n est plus licite en 2012! Compagnonnage, DIU, FMC, «conduite accompagnée» Kuehn et al. (EJSO 2004) 1124 procédures dans 22 établissements. Seul le taux de détection est corrélé avec l expérience! Le taux de FN est bas d emblée; une fois détecté, le/les GS sont (presque) toujours les bons! Quand s estimer loyalement prêt Procédures d accréditation Seuil minimal d activité? = seuil chirurgie oncologique mammaire?, autres seuils? Autoévaluation = nb moyen de GS détectés (= 2,3) Validation du concept Taux de détection Taux de faux négatifs Récidives axillaires Survie Globale Survie sans récidive

5 GS = standard T1-T2 N0 GS = standard T1-T2 N0 Taux d identification identiques pour T1 T2 Essai Randomisation Inclusion Période d'étude Nb de Tx Nb median patientes d'identification de GS Tx de Faux Négatif NSABP B-32 CA vs pas de CA dans GS neg T1-3, N % 2 9,7% Veronesi GS+CA vs GS (+CA ssi GS pos) T1, N ,8% 1,7 (moy) 8,8% T1 ACOSOG Z0010 Pas de CA T1-2, N ,5% 2 n/a 1) CA vs RT si GS Pos; 2) Pas AMAROS 0,5-3cm N % de CA si GS neg T2 AMAROS ALMANAC CA vs GS T1-3, N % 2 n/a Krag et al. Lancet Oncol 2007 Veronesi et al. NEJM 2003 Straver et al. Ann Surg Oncol 2010 Mansel et al, JNCI 2006 NSABP B-32 GS = standard T1-T2 N0 Taux de faux négatifs identiques pour T1 T3 Récidive axillaire et survie globale chez les patientes GS neg Segmentectomie et radiothérapie sein Essai Délai de suivi Randomisation Nb de patientes Récidive axillaire Survie globale NSABP B-32 8 ans CA vs pas de CA dans GS neg CA (0,4%) 91,8% GS (0,7%) 90,3% T1 T2 Veronesi 10 ans GS+CA vs GS (+CA ssi GS pos) CA ,7% GS (0,8%) 93,5% NSABP B-32 Krag et al. Lancet Oncol 2007 Veronesi et al. NEJM 2003 Comment expliquer que le taux de récidives axillaires soit si bas avec un taux de FN 10% NSABP B-04 (1980) 40% N+ Seulement 18,6% de récidives axillaires chez les patientes n ayant pas eu de CA. Faux Négatifs : le standard de référence Le curage axillaire n est pas aussi parfait que cela! FN du CA : 1,5 et 3% (Rosen 83, Véronesi 87). = atteinte isolée du 3 ème étage de Berg (skip metastases) alors qu un curage classique ne retire que les deux premiers étages. Radiothérapie sein : Faisceaux tangentiels qui traitent le bas de l aisselle G. Contesso: il n y a pas de «skip metastases», il n y a que des ganglions insuffisamment examinés! Traitements systémiques adjuvants (chimiothérapie et/ou hormonothérapie) Fisher et al. NEJM 1985 Smith BL. SABCS 2011 Les FN du GS sont dus surtout à des problèmes méthodologiques (histologiques) et non à une erreur de concept.

6 Recommandations pour la pratique clinique Saint Paul de Vence 2005 Taille de la lésion invasive 50mm (T3) 30mm 20mm Indications initiales Statut N «N1a»* N0 10mm 1 1+1** >2 Nombre de lésions Saint Paul de Vence 2009: les évolutions: Le GS en cas de tumeurs multiples. Injection périaréolaire (Niv 2, grade B). Le GS après tumorectomie. Au moins une injection au niveau du site de tumorectomie. (Niv 2, grade B). Le GS après CNA (Niv 1, grade A), en limitant les indications aux patientes N0 avant la chimiothérapie (Niv 1, grade C). Evaluation de l aisselle chez les N0 peut être complétée par une cytoponction (Niv 2, grade C). 20mm > 30mm Uniquement si mastectomie Taille de intra canalaire Présentation nodulaire * : «N1a»et cytologie ganglionnaire négative ** : bifocal de proximité, et/ou intra canalaire associé Statut N «N1a»* Taille de la lésion invasive N0 50mm (T3) 30mm 20mm 10mm 1 1+1** >2 20mm > 30mm Uniquement si mastectomie Taille de intra canalaire Présentation nodulaire Elargissement des indications Nombre de lésions Problématiques actuelles - Perspectives Extension des indications de la procédure du GS GS en cas de tumeur > 3 cm GS en cas de N1 (ganglion palpable) GS après tumorectomie GS dans les tumeurs multifocales GS avant chimiothérapie néoadjuvante Intérêt du GS dans les carcinomes intra canalaires Intérêt du CA complémentaire en cas de GS + * : «N1a»et cytologie ganglionnaire négative ** : bifocal de proximité, et/ou intra canalaire associé Procédure du GS pour les tumeurs multifocales Rationnelle : GS = premier relais lymphatique qui draine non pas une tumeur mais l organe tout entier. Kim et al : 766 tumeurs unifocales vs 134 tumeurs multifocales, N0 Taux d identification = 98,5 % (multi) vs 97,8% (uni) (NS) Taux de faux négatifs = 7,7 % (multi) vs 6,2% (uni) (NS) Référentiel 2012 IGASSU (Giard et al) : 211 tumeurs multifocales, N0 Détection combinée : 61,6% Taux d identification = 93,4 % Taux de faux négatifs = 13,6 % (7%-20%) Saint Paul de Vence 2009 : Le GS en cas de tumeurs multiples. Injection périaréolaire. (Niv 2, grade B). Kim et al., BCRT 2008; Giard et al., Ann Oncol 2010

7 Référentiel 2012 Référentiel 2012 Référentiel 2012 Référentiel 2012 Référentiel 2012 Conclusion La technique du ganglion sentinelle (GS) constitue aujourd hui la technique de référence pour l exploration axillaire dans les cancers du sein unifocaux jusqu à 5 cm (T1-T2) sans adénopathie ganglionnaire clinique (N0). Fiable si respect des critères d inclusion et de méthodologie. 2 intérêts majeurs: Diminution de la morbidité liée au CA Ultrastadification nouvelle classification TNM Perspectives actuelles: Elargissement des indications. Eviter un CA complémentaire chez les patientes ayant un faible risque d envahissement des GNS.

8 Formation Médicale Continue Cancer du sein Technique et intérêt du ganglion sentinelle en chirurgie mammaire Cas cliniques Pr Charles COUTANT Département d Oncologie Chirurgicale, Centre Georges François Leclerc, Dijon Pr Daniel GRUCKER Service de Médecine Nucléaire, CHU Strasbourg Strasbourg, Vendredi 25 Mai 2012 Cas clinique 1 Une patiente de 63 ans présente sur une mammographie une opacité ACR 4 du QSE du sein droit estimée à 25 mm. L échographie mammaire retrouve un nodule de 25 mm suspect. Une microbiopsie confirme la présence d un carcinome canalaire invasif. Seins 100d. Question n 1 : Quelle est votre attitude concernant la stratégie thérapeutique? 1) On récuse la procédure du GS car la taille est supérieure à 20 mm à l échographie et on propose une segmentectomie et curage axillaire. 2) On organise une procédure du GS avec double détection. 3) On fera un GS mais uniquement avec injection d isotope du fait du risque de choc anaphylactique au bleu dans ce contexte de taille supérieure à 20 mm à l échographie. 4) En cas de GS métastatique en per opératoire, on réalisera un curage axillaire. Cas clinique 1 Une patiente de 63 ans présente sur une mammographie une opacité ACR 4 du QSE du sein droit estimée à 25 mm. L échographie mammaire retrouve un nodule de 25 mm suspect. Une microbiopsie confirme la présence d un carcinome canalaire invasif. Seins 100d. Question n 1 : Quelle est votre attitude concernant la stratégie thérapeutique? 1) On récuse la procédure du GS car la taille est supérieure à 20 mm à l échographie et on propose une segmentectomie et curage axillaire. 2) On organise une procédure du GS avec double détection. 3) On fera un GS mais uniquement avec injection d isotope du fait du risque de choc anaphylactique au bleu dans ce contexte de taille supérieure à 20 mm à l échographie. 4) En cas de GS métastatique en per opératoire, on réalisera un curage axillaire. Cas clinique 2 ACR 4 du QIE du sein gauche estimé à 8 mm. Une macrobiopsie retrouve un carcinome intra canalaire de grade intermédiaire sans invasion. Largage d un clip. L exérèse est a priori complète (pas de microcalcifications résiduelles). Question n 1 : Quelle est votre attitude concernant la stratégie thérapeutique? 1) Exérèse chirurgicale autour du clip après repérage sans prélèvement ganglionnaire 2) Procédure du GS seule 3) Exérèse chirurgicale autour du clip avec prélèvement du GS. 4) Mastectomie et procédure du GS. 5) Pas d intervention : radiothérapie seule Cas clinique 2 ACR 4 du QIE du sein gauche estimé à 8 mm. Une macrobiopsie retrouve un carcinome intra canalaire de grade intermédiaire sans invasion. Largage d un clip. L exérèse est a priori complète (pas de microcalcifications résiduelles). Question n 1 : Quelle est votre attitude concernant la stratégie thérapeutique? 1) Exérèse chirurgicale autour du clip après repérage sans prélèvement ganglionnaire 2) Procédure du GS seule 3) Exérèse chirurgicale autour du clip avec prélèvement du GS. 4) Mastectomie et procédure du GS. : si souhait de la patiente pour une mastectomie Prélèvement du GS +++ Possibilité de RMI 5) Pas d intervention : radiothérapie seule Cas clinique 2 bis ACR 4 du QIE du sein gauche estimé à 35 mm. Cliniquement: T0N0. Une macrobiopsie retrouve un carcinome intra canalaire de haut grade sans invasion. La taille du soutien gorge est 100 C. Persistance de microcalcifications résiduelles. Question n 1 : Quelle est votre attitude concernant la stratégie thérapeutique? 1) Exérèse chirurgicale après repérage sans prélèvement ganglionnaire 2) Procédure du GS seule 3) Exérèse chirurgicale après repérage avec prélèvement du GS. 4) Mastectomie et procédure du GS. 5) Pas d intervention : radiothérapie seule

9 Cas clinique 2 bis ACR 4 du QIE du sein gauche estimé à 35 mm. Cliniquement: T0N0. Une macrobiopsie retrouve un carcinome intra canalaire de haut grade sans invasion. La taille du soutien gorge est 100 C. Persistance de microcalcifications résiduelles. Question n 1 : Quelle est votre attitude concernant la stratégie thérapeutique? 1) Exérèse chirurgicale après repérage sans prélèvement ganglionnaire 2) Procédure du GS seule 3) Exérèse chirurgicale après repérage avec prélèvement du GS. 4) Mastectomie et procédure du GS. Possibilité de RMI 5) Pas d intervention : radiothérapie seule Cas clinique 2 bis ACR 4 du QIE du sein gauche estimé à 35 mm. Cliniquement: T0N0. Une macrobiopsie retrouve un carcinome intra canalaire de haut grade sans invasion. La taille du soutien gorge est 100 C. Persistance de microcalcifications résiduelles. Question n 2 : En cas de non détection du GS au cours de l intervention : 1) Réalisation d un curage axillaire 2) Pas de prélèvement ganglionnaire, pas de curage axillaire 3) Prélèvement de quelques ganglions au hasard Cas clinique 2 bis ACR 4 du QIE du sein gauche estimé à 35 mm. Cliniquement: T0N0. Une macrobiopsie retrouve un carcinome intra canalaire de haut grade sans invasion. La taille du soutien gorge est 100 C. Persistance de microcalcifications résiduelles. Question n 2 : En cas de non détection du GS au cours de l intervention : 1) Réalisation d un curage axillaire 2) Pas de prélèvement ganglionnaire, pas de curage axillaire 3) Prélèvement de quelques ganglions au hasard Cas clinique 2 ter ACR 4 du QIE du sein gauche estimé à 25 mm. Une macrobiopsie retrouve un carcinome intra canalaire de haut grade associé à un foyer de microinvasion (CCI, SBR I, RH+). La taille du soutien gorge est 100 C. Persistance de microcalcifications résiduelles. Question n 1 : Quelle est votre attitude concernant la stratégie thérapeutique? 1) Exérèse chirurgicale après repérage sans prélèvement ganglionnaire 2) Exérèse chirurgicale après repérage avec prélèvement du GS. 3) Exérèse chirurgicale après repérage et curage axillaire. 4) Mastectomie et procédure du GS 5) Pas d intervention : radiothérapie seule 6) Pose d une chambre implantable pour chimiothérapie adjuvante Cas clinique 2 ter ACR 4 du QIE du sein gauche estimé à 25 mm. Une macrobiopsie retrouve un carcinome intra canalaire de haut grade associé à un foyer de microinvasion (CCI, SBR I, RH+). La taille du soutien gorge est 100 C. Persistance de microcalcifications résiduelles. Question n 1 : Quelle est votre attitude concernant la stratégie thérapeutique? 1) Exérèse chirurgicale après repérage sans prélèvement ganglionnaire 2) Exérèse chirurgicale après repérage avec prélèvement du GS. 3) Exérèse chirurgicale après repérage et curage axillaire. 4) Mastectomie et procédure du GS. : si souhait de la patiente pour une mastectomie RMI très discuté 5) Pas d intervention : radiothérapie seule 6) Pose d une chambre implantable pour chimiothérapie adjuvante Cas clinique 2 ter ACR 4 du QIE du sein gauche estimé à 25 mm. Une macrobiopsie retrouve un carcinome intra canalaire de haut grade associé à un foyer de microinvasion (CCI, SBR I, RH+). La taille du soutien gorge est 100 C. Persistance de microcalcifications résiduelles. Question n 2 : Vous avez réalisé une exérèse chirurgicale du foyer de microcalcifications avec prélèvement du GS. Les résultats définitifs retrouvent un CIC de haut grade de 30 mm d exérèse non in sano, pas d autre foyer micro invasif retrouvé hormis sur la macrobiopsie et 3 GS négatifs en HES et en IHC. 1) Reprise large du foyer de segmentectomie avec oncoplastie 2) Reprise large du foyer de segmentectomie avec oncoplastie + CA 3) Mastectomie + CA. 4) Mastectomie seule avec éventuelle RMI 5) Mastectomie + CA avec éventuelle RMI

10 Cas clinique 2 ter ACR 4 du QIE du sein gauche estimé à 25 mm. Une macrobiopsie retrouve un carcinome intra canalaire de haut grade associé à un foyer de microinvasion (CCI, SBR I, RH+). La taille du soutien gorge est 100 C. Persistance de microcalcifications résiduelles. Question n 2 : Vous avez réalisé une exérèse chirurgicale du foyer de microcalcifications avec prélèvement du GS. Les résultats définitifs retrouvent un CIC de haut grade de 30 mm d exérèse non in sano, pas d autre foyer micro invasif retrouvé hormis sur la macrobiopsie et 3 GS négatifs en HES et en IHC. 1) Reprise large du foyer de segmentectomie avec oncoplastie 2) Reprise large du foyer de segmentectomie avec oncoplastie + CA 3) Mastectomie + CA. 4) Mastectomie seule avec éventuelle RMI 5) Mastectomie + CA avec éventuelle RMI Cas clinique 2 ter ACR 4 du QIE du sein gauche estimé à 25 mm. Une macrobiopsie retrouve un carcinome intra canalaire de haut grade associé à un foyer de microinvasion (CCI, SBR I, RH+). La taille du soutien gorge est 100 C. Persistance de microcalcifications résiduelles. Question n 2 BIS : Vous avez réalisé une exérèse chirurgicale du foyer de microcalcifications avec prélèvement du GS. Les résultats définitifs retrouvent un CIC de haut grade de 30 mm d exérèse non in sano, pas d autre foyer micro invasif retrouvé hormis sur la macrobiopsie. Sur l un des 3 GS, on retrouve une macrométastase de 3 mm. 1) Reprise large du foyer de segmentectomie avec oncoplastie 2) Reprise large du foyer de segmentectomie avec oncoplastie + CA 3) Mastectomie + CA. 4) Mastectomie seule avec éventuelle RMI 5) Mastectomie + CA avec éventuelle RMI Cas clinique 2 ter ACR 4 du QIE du sein gauche estimé à 25 mm. Une macrobiopsie retrouve un carcinome intra canalaire de haut grade associé à un foyer de microinvasion (CCI, SBR I, RH+). La taille du soutien gorge est 100 C. Persistance de microcalcifications résiduelles. Question n 2 BIS : Vous avez réalisé une exérèse chirurgicale du foyer de microcalcifications avec prélèvement du GS. Les résultats définitifs retrouvent un CIC de haut grade de 30 mm d exérèse non in sano, pas d autre foyer micro invasif retrouvé hormis sur la macrobiopsie. Sur l un des 3 GS, on retrouve une macrométastase de 3 mm. 1) Reprise large du foyer de segmentectomie avec oncoplastie 2) Reprise large du foyer de segmentectomie avec oncoplastie + CA 3) Mastectomie + CA. 4) Mastectomie seule avec éventuelle RMI 5) Mastectomie + CA avec éventuelle RMI Cas clinique 3 Une patiente de 51 ans a eu une segmentectomie + GS pour un CCI de 10 mm du sein droit il y a 5 ans. Elle a fait un choc anaphylactique au bleu. Actuellement, elle présente un CCI de 12 mm du sein gauche, N0. Question n 1 : Quelle(s) est (sont) le(s) attitude(s) possible(s)? 1) Segmentectomie gauche et GS avec double détection. 2) Segmentectomie gauche et GS avec uniquement injection d isotope. 3) Segmentectomie gauche et CA 4) Une échographie axillaire gauche avec éventuellement cytoponction ou microbiopsie ganglionnaire peut être utile. Cas clinique 3 Une patiente de 51 ans a eu une segmentectomie + GS pour un CCI de 10 mm du sein droit il y a 5 ans. Elle a fait un choc anaphylactique au bleu. Actuellement, elle présente un CCI de 12 mm du sein gauche, N0. Question n 1 : Quelle(s) est (sont) le(s) attitude(s) possible(s)? 1) Segmentectomie gauche et GS avec double détection. 2) Segmentectomie gauche et GS avec uniquement injection d isotope. 3) Segmentectomie gauche et CA 4) Une échographie axillaire gauche avec éventuellement cytoponction ou microbiopsie ganglionnaire peut être utile. Cas clinique 4 Une patiente de 55 ans présente une opacité du QSE du sein droit à la mammographie correspondant échographiquement à un nodule de 14 mm ACR 5. Cliniquement, nodule de 15 mm associé à une adénopathie axillaire homolatérale unique mobile. La microbiopsie retrouve un carcinome lobulaire infiltrant, SBR 1, RO 100%, HER2 score 2+. Question n 1 : Quelles sont les examens complémentaires qui vous paraissent utiles? 1) Aucun 2) IRM mammaire 3) Une échographie axillaire droite avec éventuelle cytoponction ou microbiopsie ganglionnaire. 4) Une recherche d amplification d HER2 par FISH

11 Cas clinique 4 Une patiente de 55 ans présente une opacité du QSE du sein droit à la mammographie correspondant échographiquement à un nodule de 14 mm ACR 5. Cliniquement, nodule de 15 mm associé à une adénopathie axillaire homolatérale unique mobile. La microbiopsie retrouve un carcinome lobulaire infiltrant, SBR 1, RO 100%, HER2 score 2+. Question n 1 : Quelles sont les examens complémentaires qui vous paraissent utiles? 1) Aucun 2) IRM mammaire 3) Une échographie axillaire droite avec éventuelle cytoponction ou microbiopsie ganglionnaire. 4) Une recherche d amplification d HER2 par FISH Cas clinique 4 Une patiente de 55 ans présente une opacité du QSE du sein droit à la mammographie correspondant échographiquement à un nodule de 14 mm ACR 5. Cliniquement, nodule de 15 mm associé à une adénopathie axillaire homolatérale unique mobile. La microbiopsie retrouve un carcinome lobulaire infiltrant, SBR 1, RO 100%, HER2 score 2+. Question n 2 : L IRM confirme la présence d un processus unifocal. L échographie axillaire retrouve une adénopathie non suspecte : cytoponction ne mettant pas en évidence de cellule tumorale. La FISH est négative. Quelle(s) est (sont) les classifications possibles de cette IRM? 1) ACR0 2) ACR4 3) ACR5 4) ACR6 5) Pas de classification ACR pour une IRM Cas clinique 4 Une patiente de 55 ans présente une opacité du QSE du sein droit à la mammographie correspondant échographiquement à un nodule de 14 mm ACR 5. Cliniquement, nodule de 15 mm associé à une adénopathie axillaire homolatérale unique mobile. La microbiopsie retrouve un carcinome lobulaire infiltrant, SBR 1, RO 100%, HER2 score 2+. Question n 2 : L IRM confirme la présence d un processus unifocal. L échographie axillaire retrouve une adénopathie non suspecte : cytoponction ne mettant pas en évidence de cellule tumorale. La FISH est négative. Quelle(s) est (sont) les classifications possibles de cette IRM? 1) ACR0 2) ACR4 3) ACR5 4) ACR6 5) Pas de classification ACR pour une IRM Cas clinique 4 Une patiente de 55 ans présente une opacité du QSE du sein droit à la mammographie correspondant échographiquement à un nodule de 14 mm ACR 5. Cliniquement, nodule de 15 mm associé à une adénopathie axillaire homolatérale unique mobile. La microbiopsie retrouve un carcinome lobulaire infiltrant, SBR 1, RO 100%, HER2 score 2+. Question n 3 : L IRM confirme la présence d un processus unifocal. L échographie axillaire retrouve une adénopathie non suspecte : cytoponction ne mettant pas en évidence de cellule tumorale. La FISH est négative. Quelle(s) est (sont) les attitudes possibles? 1) Segmentectomie CA 2) Segmentectomie GS 3) Pose d une chambre implantable en vue d un traitement adjuvant par Trastuzumab. 4) Mastectomie CA Cas clinique 4 Une patiente de 55 ans présente une opacité du QSE du sein droit à la mammographie correspondant échographiquement à un nodule de 14 mm ACR 5. Cliniquement, nodule de 15 mm associé à une adénopathie axillaire homolatérale unique mobile. La microbiopsie retrouve un carcinome lobulaire infiltrant, SBR 1, RO 100%, HER2 score 2+. Question n 3 : L IRM confirme la présence d un processus unifocal. L échographie axillaire retrouve une adénopathie non suspecte : cytoponction ne mettant pas en évidence de cellule tumorale. La FISH est négative. Quelle(s) est (sont) les attitude(s) possible(s)? 1) Segmentectomie CA 2) Segmentectomie GS 3) Pose d une chambre implantable en vue d un traitement adjuvant par Trastuzumab. 4) Mastectomie CA Cas clinique 5 Patiente de 45 ans : segmentectomie + GS : résultats anatomopathologiques : segmentectomie : CCI 15 mm, SBR 3, Ki67 45%, RO 30%, RP 30%, Her2 +, emboles lymphatiques présents, pas de contingent intra canalaire. Macrométastase de 3 mm en HES sur l un des 3 GS. Curage complémentaire : 12 GNS négatifs Question n 1 : Quelle est la stadification ptnm? 1) pt1b pn1 2) pt1c pn1mic 3) pt1c pn1 4) pt2 pn2 5) pt1c pn0(i+)

12 Cas clinique 5 Patiente de 45 ans : segmentectomie + GS : résultats anatomopathologiques : segmentectomie : CCI 15 mm, SBR 3, Ki67 45%, RO 30%, RP 30%, Her2 +, emboles lymphatiques présents, pas de contingent intra canalaire. Macrométastase de 3 mm en HES sur l un des 3 GS. Curage complémentaire : 12 GNS négatifs Cas clinique 5 Patiente de 45 ans : segmentectomie + GS droit : résultats anatomopathologiques : segmentectomie : CCI 15 mm, SBR 3, Ki67 45%, RO 30%, RP 30%, Her2 1+, emboles lymphatiques présents, pas de contingent intra canalaire. Macrométastase de 3 mm en HES sur l un des 3 GS. Curage complémentaire : 12 GNS négatifs Question n 1 : Quelle est la stadification ptnm? 1) pt1b pn1 2) pt1c pn1mic 3) pt1c pn1 4) pt2 pn2 5) pt1c pn0(i+) Question n 2 : Quels sont les traitements adjuvants indiqués? 1) Chimiothérapie 2) Hormonothérapie 3) Trastuzumab 4) Radiothérapie du sein avec un complément sur le lit tumoral 5) Radiothérapie de l aire ganglionnaire sus claviculaire droit Cas clinique 5 Patiente de 45 ans : segmentectomie + GS droit : résultats anatomopathologiques : segmentectomie : CCI 15 mm, SBR 3, Ki67 45%, RO 30%, RP 30%, Her2 1+, emboles lymphatiques présents, pas de contingent intra canalaire. Macrométastase de 3 mm en HES sur l un des 3 GS. Curage complémentaire : 12 GNS négatifs Cas clinique 6 Patiente de 59 ans : segmentectomie + GS droit : résultats anatomopathologiques : segmentectomie : CCI 18 mm, SBR 1, Ki67 5%, RO 100%, RP 100%, Her2 négatif, pas d emboles lymphatiques, pas de contingent intra canalaire. Amas de cellules tumorales sur 0,1 mm en IHC sur l un des 3 GS. Question n 2 : Quels sont les traitements adjuvants indiqués? 1) Chimiothérapie 2) Hormonothérapie 3) Trastuzumab 4) Radiothérapie du sein avec un complément sur le lit tumoral 5) Radiothérapie de l aire ganglionnaire sus claviculaire droit Question n 1 : Quelle est la stadification ptnm? 1) pt1b pn1 2) pt1c pn1mic 3) pt1c pn1 4) pt2 pn2 5) pt1c pn0(i+) Cas clinique 6 Patiente de 59 ans : segmentectomie + GS droit : résultats anatomopathologiques : segmentectomie : CCI 18 mm, SBR 1, Ki67 5%, RO 100%, RP 100%, Her2 négatif, pas d emboles lymphatiques, pas de contingent intra canalaire. Amas de cellules tumorales sur 0,1 mm en IHC sur l un des 3 GS. Cas clinique 6 Patiente de 59 ans : segmentectomie + GS droit : résultats anatomopathologiques : segmentectomie : CCI 18 mm, SBR 1, Ki67 5%, RO 100%, RP 100%, Her2 négatif, pas d emboles lymphatiques, pas de contingent intra canalaire. Amas de cellules tumorales sur 0,1 mm en IHC sur l un des 3 GS. Question n 1 : Quelle est la stadification ptnm? 1) pt1b pn1 2) pt1c pn1mic 3) pt1c pn1 4) pt2 pn2 5) pt1c pn0(i+) Question n 2 : Quelles sont les propositions exactes? 1) Indication de curage axillaire complémentaire 2) Indication de chimiothérapie adjuvante 3) Indication d hormonothérapie adjuvante 4) Indication de radiothérapie du sein avec un complément sur le lit tumoral 5) Indication de radiothérapie de l aire ganglionnaire sus claviculaire droit

13 Cas clinique 6 Les Essais Nord-Am Américains Patiente de 59 ans : segmentectomie + GS droit : résultats anatomopathologiques : segmentectomie : CCI 18 mm, SBR 1, Ki67 5%, RO 100%, RP 100%, Her2 négatif, pas d emboles lymphatiques, pas de contingent intra canalaire. Amas de cellules tumorales sur 0,1 mm en IHC sur l un des 3 GS. Question n 2 : Quelles sont les propositions exactes? 1) Indication de curage axillaire complémentaire 2) Indication de chimiothérapie adjuvante 3) Indication d hormonothérapie adjuvante 4) Indication de radiothérapie du sein avec un complément sur le lit tumoral 5) Indication de radiothérapie de l aire ganglionnaire sus claviculaire droit Les Essais Européens Procédure du GS pour tumeur > 30mm ASCO 2005 : taille 50mm Lelièvre et al. : taille > 30mm, GS double détection. 150 patientes, taille tumorale moyenne : 42 mm (30-200) Taux d identification : 97% Taux de faux négatif : 4%. Taux d envahissement des GS : 67% (99/148). NSABP B-32 Taux d identification identiques pour T1 T2 Taux de faux négatifs identiques pour T1 T2 T1 T2 Krag et al. Lancet Oncol 2007 Procédure du GS après tumorectomie Saint Paul de Vence 2009 : Le GS après tumorectomie. Au moins une injection au niveau du site de tumorectomie. (Niv 2, grade B). Estourgie et al. : série de 25 patientes lymphoscintigraphie pré et post opératoire : différence du drainage. Haigh et al. : GS 1 à 8 semaines après une tumorectomie taux d identification = 83 % (n=183 patientes) Heuts et al. : Atcd tumorectomie : aucun FN (n=88) GS en cas d adénopathie palpable Echographie et cytoponction ganglionnaire Examen clinique pas assez fiable pn0 dans 40 à 65 % des cas Si absence de critère échographique de malignité et cytologie/microbiopsie négative possibilité de réaliser procédure du GS informer la patiente +++ Nécessité d essais prospectifs afin de valider cette attitude. Saint Paul de Vence 2009 : Evaluation de l aisselle chez les N0 peut être complétée par une cyto-ponction. (Niv 2, grade C).

14 GS avant chimiothérapie néoadjuvante Statut des GNS en cas de GS + Eviter un CA chez les patientes GS négatifs Van Rijk et al. (n=25) : 14 patientes GS négatifs et qui n ont pas eu de CA : aucune n a présenté de récidive axillaire avec un recul de 18 mois. Schrenk et al : aucun ganglion positif dans les CA des 19 patientes qui avaient un GS négatif avant chimiothérapie néoadjuvante. Evaluer la stérilisation du creux axillaire chez les patientes GS pos et en apprécier la valeur pronostique. Connaître le statut ganglionnaire avant une éventuelle stérilisation du creux axillaire par la chimiothérapie indications des traitements adjuvants: ex) radiothérapie des aires sus claviculaires. Cancer du sein T1 N0 30 à 40% de GS + 40 à 70% GNS - Facteurs prédictifs indépendants d envahissement des GNS en cas de GS métastatiques : Taille histologique de la tumeur Taille de la métastase dans le GS Nb de GS métastatique(s) Ratio entre le nb de GS+ / nb de GS prélevés Rupture capsulaire (Revue de la littérature, 26 études, n = 6183) Intérêt du CA complémentaire en cas de GS+ ACOS-OG Z0011 CA vs pas de CA en cas de GS métastatique Etude de phase 3, randomisée, multicentrique (115 sites) Mai 1999 Dec 2004 Critère de jugement (non infériorité) Principal : Survie globale : durée entre randomisation et décès (quelque soit la cause) Secondaire : Survie sans récidive : durée entre randomisation et 1 ère récidive Giuliano et al. JAMA 2011 Giuliano et al., SABCS 2011 Intérêt du CA complémentaire en cas de GS+ ACOS-OG Z0011 Critères d inclusion / exclusion Inclusion T1-2 N0 GS+ en HES Traitement conservateur in sano Radiothérapie sein Traitement systémique adjuvant : CT et/ou HT Exclusion GS + uniquement en IHC pas de curage axillaire 3 GS+ Rupture capsulaire Conglomérat ganglionnaire Traitement néoadjuvant (HT, CT) Irradiation 3 ème étage ou APBI (Accelerated Partial Breast Irradiation) Groupes identiques : âge, stade, caractéristiques tumorales, ttt adjuvants Suivi médian de 6,3 ans Giuliano et al. JAMA 2011 Giuliano et al., SABCS 2011 Intérêt du CA complémentaire en cas de GS+ ACOS-OG Z0011 Récidives locorégionales Intérêt du CA complémentaire en cas de GS+ ACOS-OG Z0011 Survie globale et survie sans récidive CA GS seul n=420 n=436 Locale (sein) 15 (3,6%) 8 (1,8%) Régional (creux axillaire, aire susclaviculaire) 2 (0,5%) 4 (0,9%) Total 17 (4,1%) 12 (2,8%) p = 0,11 Suivi médian = 6,3 ans Récidive locorégionale observée dans seulement 0,7% 6,3 ans 6,3 ans Giuliano et al. JAMA 2011 Giuliano et al., SABCS 2011 Giuliano et al. JAMA 2011 Giuliano et al., SABCS 2011

15 Intérêt du CA complémentaire en cas de GS+ ACOS-OG Z0011 Discussion méthodologique «Planification 500 évènements 1900 patientes 4 analyses intermédiaires Survie globale à 5 ans = 80% Non infériorité (α=5%) : survie globale (GS) 75% HR 1,3 Publications 94 évènements 856 patientes Pas d analyse intermédiaire +++ analyse intermédiaire transformée en analyse finale pas le même seuil de p value» Intérêt du CA complémentaire en cas de GS+ ACOS-OG Z0011 GNS + dans le groupe CA 27,4% de GNS + Mais, dans le groupe GS seul : seulement 0,9% récidive axillaire Rôle clé des traitements adjuvants dans le contrôle local Radiothérapie Toutes les patientes Traitement systémique adjuvant : chimiothérapie et/ou hormonothérapie 96% des patientes du groupe CA 97% des patientes du groupe GS Giuliano et al. JAMA 2011 Giuliano et al. JAMA 2011 Giuliano et al., SABCS 2011 Intérêt du CA complémentaire en cas de GS+ ACOS-OG Z0011 Conclusions Taux de RA équivalent dans les deux groupes : 0,9% (groupe GS) vs 0,5% (groupe CA) Pas de différence en SSR et SG Un CA complémentaire peut être évité dans les situations suivantes : T1-2 N0 et traitement conservateur in sano et 2 GS positifs en HES et traitement adjuvant systémique (CT et/ou HT) Giuliano et al. JAMA 2011 Giuliano et al., SABCS 2011 Intérêt du CA complémentaire en cas de GS + IBCSG CA vs pas de CA en cas de GS micrométastatique Etude de non infériorité, randomisée, multicentrique (27 sites) Avril 2001 Février 2010 Critères d inclusion : T2 3 cm, N0, 1 GS pnmic T2 N0, multicentrique, 1 GS pnmic (à partir de 2006) Critère de jugement (non infériorité) Principal : Survie sans récidive : durée entre randomisation et 1 ère récidive Secondaire : Survie globale: durée entre randomisation et décès (quelque soit la cause) Galimberti et al., SABCS 2011 Intérêt du CA complémentaire en cas de GS + IBCSG patientes : n=464 (groupe CA) ; n=467 (groupe pas de CA) Groupes identiques : âge, stade, caractéristiques tumorales, traitements adjuvants Radiothérapie adjuvante : 89 % (groupe CA) vs 92% (groupe pas de CA) Traitement systémique adjuvant Chimiothérapie : 30% Hormonothérapie : 87% Suivi médian de 57 mois (4,8 ans) avec 98 évènements Arrêt étude pour inclusions trop lentes Intérêt du CA complémentaire en cas de GS + IBCSG Récidives locorégionales et survie Récidives locorégionales Survie sans rechute (5 ans) Survie globale (5 ans) CA complémentaire Pas de CA p 0,4% 0,9% p=ns 87,3% 88,4% p=0,48 97,6% 98% p=0,35 Galimberti et al., SABCS 2011 Galimberti et al., SABCS 2011

16 Intérêt du CA complémentaire en cas de GS+ IBCSG Conclusions confirme les résultats d ACOSOG-Z011 L abstention d un CA complémentaire peut être raisonnablement proposée en cas de GSpN1mic Auteurs : «un changement des pratiques doit être envisagé en cas de GS micrométastatiques» Galimberti et al., SABCS 2011 Conférence de consensus St-Gallen 2011