Ateliers «Retours d expériences» GCS Réseau Gérontologique Ville-Hôpital de Poitiers

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1 Ateliers «Retours d expériences» GCS Réseau Gérontologique Ville-Hôpital de Poitiers

2 GCS Réseau Gérontologique Ville-Hôpital du Grand Poitiers Le Réseau Gérontologique Ville-Hôpital du Grand Poitiers : Un temps, un lieu, un espace, des actions.

3 GCS Réseau Gérontologique Ville-Hôpital de Poitiers 1.Présentation Pé ti générale é du Réseau 2.Des valeurs partagées 3.La vie du Réseau : missions et objectifs

4 GCS Réseau Gérontologique Ville-Hôpital du Grand Poitiers 1. Présentation générale du Réseau Dès son origine en 1999, le Réseau repose sur une coopération égalitaire i entre quatre membres fondateurs : Le CHU de Poitiers Le Centre Hospitalier Henri Laborit, spécialisé en santé mentale L Association Santé Libéraux 86 La Ville de Poitiers via son CCAS et l implication rapide du Conseil Général de la Vienne

5 GCS Réseau Gérontologique Ville-Hôpital du Grand Poitiers Reposant à l origine sur une convention de partenariat et de gestion financièreiè avec des mises à dispositioniti de personnels, le Réseau évolue en Groupement de Coopération Sanitaire de moyens en Son financement est assuré par deux enveloppes : du FIQCS du Conseil Général au titre du CLIC

6 GCS Réseau Gérontologique Ville-Hôpital du Grand Poitiers Le Réseau couvre le territoire du Grand Poitiers, soit 12 communes et environ habitants. L l d 60 é t t è d Les plus de 60 ans représentent près de personnes, les plus de 75 ans plus de personnes.

7 GCS Réseau Gérontologique Ville-Hôpital du GrandPoitiers 2. Des valeurs partagées Le Réseau a développé dès le départ : Une culture de travail basée sur la transversalité et la reconnaissance des compétences de chacun Des partenariats institutionnels et professionnels Une dynamique fédératrice autour de plans d action Une stratégie de co-élaboration et de coopération

8 GCS Réseau Gérontologique Ville-Hôpital de Poitiers Cela se retrouve dans les trois instances pilotes du Réseau : L Assemblée Générale du GCS : il s agit de l instance opérationnelle qui regroupe deux représentants de chacun des quatre membres fondateurs. Le partage des droits de vote est égalitaire Un groupe de travail qui réunit des professionnels de qualification et de culture différentes et complémentaires. Ils mènent une réflexion en santé publique, échangent sur les difficultés, permettent une remontée des besoins L unité de coordination gérontologique : permet la résolution des situations complexes auprès des personnes âgées. Elle développe le concept d actions coordonnées autour de la personne âgée et de son entourage

9 GCS Réseau Gérontologique Ville-Hôpital de Poitiers L assise du Réseau et le développement d une culture de coopération passent également par un travail de partenariat, formalisé ou non, avec les acteurs locaux : Les CCAS des communes de l agglomération Le Conseil Général, notamment par le biais d un CLIC niveau 3 auquel le Réseau est juxtaposé Les services sociaux du CG / Caisses retraites Les services de soins et d aide à domicile Des lieux d hébergement des personnes âgées Les représentants d usagers et associations bénévoles (France Alzheimer, Fondation Pompidou) Les services tutélaires du territoire Le Tribunal de Grande Instance La brigade de protection des familles etc

10 GCS Réseau Gérontologique Ville-Hôpital du Grand Poitiers Une collaboration étroite avec les établissements sanitaires du Grand Poitiers ( CHU / CHL / Polyclinique) permet : La mise à disposition de professionnels spécialisés en cas de besoins : médecins psychiatres/infirmières psychiatriques, gériatres qui éi ise déplacent au domicile il De préparer les sorties d hospitalisation en collaboration avec les professionnels hospitaliers D organiser des hospitalisations programmées : des places peuvent être réservées au sein du service de géronto-psychiatrie et en psychiatrie (aides en cas d opposition aux soins) De proposer des protocoles de soins, à destination des médecins traitants et infirmières, sur différentes thématiques comme les plaies chroniques, les troubles du comportement, les états dépressifs

11 GCS Réseau Gérontologique Ville-Hôpital du Grand Poitiers Par ailleurs, le Réseau s inscrit dans une dynamique régionale en participant à la Fédération des Réseaux de santé du Poitou-Charentes La Fédération travaille actuellement sur un Dossier Patient Partagé informatisé qui doit voir le jour très prochainement. Cela permettra un partage de l information entre professionnels autorisés Le Réseau participe i également à une messagerie sécurisée é et à un espace collaboratif au sein d une plate-forme numérique en santé régionale

12 GCS Réseau Gérontologique Ville-Hôpital du Grand Poitiers 3. Son objectif et ses missions Objectif Faciliter le parcours et la prise en charge globale des personnes âgées de 60 ans et plus, présentant une situation médicale, médico-sociale, sociale, juridique complexe et fragile, ne pouvant pas être gérée éé de manière adaptée et coordonnée par le réseau naturel et informel (au domicile, entre hôpital et domicile, et en soins ambulatoires) Il a un rôle de «facilitateur» et d optimisation

13 Amont GCS Réseau Gérontologique Ville-Hôpital du Grand Poitiers Identifier le parcours du patient Suivre le parcours interne du patient Organiser Oga Organiser Oga l entrée tée Organiser Oga l entrée suivante pour les la sortie Prestataires Domicile Médecins Paramédicaux Réseau Anticiper la sortie Entrée séjours récurrents Etablissement de soins Processus interne de prise en charge Plus la durée est courte plus il faut anticiper La gestion des interfaces est la clé de la performance Prestataires Sortie Réseau Filière Paramédicaux Domicile Médecins Aval La fluidité du processus est fonction de l anticipation

14 GCS Réseau Gérontologique Ville-Hôpital du Grand Poitiers Missions 1. Favoriser la prise en charge globale, personnalisée et multidisciplinaire des personnes âgées de 60 ans et plus en situation fragile et complexe

15 GCS Réseau Gérontologique Ville-Hôpital de Poitiers 2. Améliorer l orientation du patient au sein du dispositif de santé

16 GCS Réseau Gérontologique Ville-Hôpital du Grand Poitiers Ses actions auprès des patients : Accueil, écoute, information et orientation la personne âgée Evaluation des besoins : visites d évaluation Proposition d un plan d aide et de soins adaptés et collecte des données médicales, médico-sociales et sociales Organisation de réunions de concertation pour coordonner ces actions (participation de l équipe du domicile) Suivi du plan d aides et de soins Orientation vers les consultations spécialisées Proposition d un soutien psychologique Aide aux démarches administratives médico-sociales «Toujours dans le respect du désir de la personne» Le Réseau se positionne comme un niveau de recours pour Le Réseau se positionne comme un niveau de recours pour les situations complexes. Il peut permettre une expertise par un médecin gériatre ou un psychiatre au domicile

17 GCS Réseau Gérontologique Ville-Hôpital de Poitiers 3. Favoriser le décloisonnement entre hôpital et domicile, sanitaire et social

18 GCS Réseau Gérontologique Ville-Hôpital de Poitiers Ses actions auprès des professionnels : FACILITATEUR Il se positionne comme interface : Entre le sanitaire et le social Entre les professionnels libéraux ou du domicile et les professionnels hospitaliers Il s assure de la continuité des soins et de la prise en charge entre l établissement de santé et le domicile afin d optimiser les retours à domicile et d éviter des hospitalisation itératives Il anticipe également des situations de crise au domicile et gère les situations d urgence

19 GCS Réseau Gérontologique Ville-Hôpital de Poitiers 4. Développer les réflexions et les pratiques professionnelles communes dans une démarche de santé publique autour du vieillissement : Groupe de travail Groupe Alerte Groupe Isolement Social (CLIC)

20 GCS Réseau Gérontologique Ville-Hôpital de Poitiers Ses actions visent à développer la prévention pour anticiper les situations de crise : Par le biais de formations et sensibilisations : Dépression et suicide Soins palliatifs Dénutrition Iatrogénie Conjugopathie etc Amélioration des pratiques par l élaboration de procédures d intervention : Hospitalisations programmées (gériatrie et géronto-psychiatrie) Fiche liaison avec les urgences Procédure onco-gériatrie avec PRC Fiche liaison HAD/SSIAD/SSR Cahier de transmission au domicile (élaboré avec 3 SSIAD / 6 SMAD/Libéraux) Procédure SDF vieillissants (ville) Procédure intervention auprès des détenus âgés. Prévention de la maltraitance : groupe Alerte

21 GCS Réseau Gérontologique Ville-Hôpital de Poitiers Dans le cadre de la prévention de l autonomie et du lien social, est présent : Au sein de la cité sur des groupes de réflexion : Habitat intergénérationnel Plan local de santé Agence des temps/ conseil développement durable Le Réseau travaille également : Sur un projet de création de MAIA (Maison pour l Autonomie Sur un projet de création de MAIA (Maison pour l Autonomie et l Intégration des malades d Alzheimer)

22 GCS Réseau Gérontologique Ville-Hôpital du Grand Poitiers Conclusion : Le Réseau se place dans une perspective dynamique, illustrée par une montée en charge de son activité jusqu en 2007 et sa relative stabilisation depuis Il enregistre environ 400 inclusions par an depuis 2007 et plus de 1000 personnes âgées sont intégrées dans sa file active La réactivité des interventions se caractérise par un délai moyen entre la demanded et l inclusionl i qui est de 5,6 jours. La moitié des inclusions est effectuée le jour même de la demande

23 GCS Réseau Gérontologique Ville-Hôpital du Grand Poitiers Merci pour votre attention.