SANTÉ INTERMITTENTS. La complémentaire santé des artistes et techniciens du spectacle et de l audiovisuel

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1 Tarif 2015 À PARTiR DE11,45 / mois* Bénéficiez d une couverture santé de qualité *Tarif isolé sous réserve d éligibilité au Fonds collectif du spectacle pour la santé. Tarif normal : 35,80 SANTÉ INTERMITTENTS La complémentaire santé des artistes et techniciens du spectacle et de l audiovisuel La protection sociale professionnelle est une création continue

2 Vos prestations 2015 * Remboursement maximum de l Institution ** Tarif à partir duquel la Sécurité sociale vous rembourse. (1) Par an et par bénéficiaire. (2) Sur les actes et dans les conditions prévus par l article R du Code de la Sécurité sociale. (3) Dans la limite de 3 séances par an et par bénéficiaire. (4) Dans la limite de 4 séances par an et par bénéficiaire. Garantie Santé Intermittents FRAIS MÉDICAUX Consultations > visites de généralistes > visites de spécialistes et neuropsychiatres Auxiliaires médicaux Analyses et examens de laboratoire Frais de transport Acte d imagerie médicale ou d échographie Ostéodensitométrie Pharmacie (vaccins inclus) FRAIS DENTAIRES Soins dentaires (onlays inclus) Prothèses dentaires (inlays inclus) Orthodontie pour un enfant de moins de 16 ans Inlays-Onlays non remboursés par la Sécurité sociale (limités à 2 par an et par bénéficiaire) OPTIQUE Le remboursement des lunettes varie selon le degré de cor Monture et verres > unifocaux ou simples > multifocaux ou progressifs Lentilles de contact remboursées ou non par la Sécurité sociale, adaptation et produits d entretien pour lentilles de contact HOSPITALISATION Etablissement conventionné ou non conventionné Frais de séjour, honoraires médicaux et chirurgicaux (y compris en cas d accouchement) Forfait journalier hospitalier Chambre particulière (y compris en cas d accouchement) Lit accompagnant (enfant de moins de 17 ans) Frais d accouchement FRAIS D APPAREILLAGE, ORTHOPÉDIE ET ACOUSTIQUE Frais d appareillage (petit et grand) et d orthopédie Frais d acoustique et prothèses capillaires CURE THERMALE acceptée par la Sécurité sociale PARTICIPATION ASSURÉ DE 18 MÉDECINES DOUCES non remboursées par la Sécurité sociale Acupuncture, étiopathie, homéopathie, ostéopathie, chiropractie ACTES BIEN-ÊTRE non remboursés par la Sécurité sociale Orthodontie adulte Implant dentaire Liste Audiens Bien-être Santé (liste des garanties en annexe) 6.

3 La présente garantie répond aux dispositions relatives aux contrats responsables. Seules sont retenues les dépenses afférentes à des actes donnant lieu à remboursement par la Sécurité sociale, sauf exception mentionnée ci-après. Le montant des remboursements effectués* ne peut dépasser la dépense réellement engagée, déduction faite des prestations Sécurité sociale. Les montants exprimés en % sont assis sur la base de remboursement de la Sécurité sociale** et incluent le remboursement effectué par cette dernière. CE QUE VOUS REMBOURSE LA SÉCURITÉ SOCIALE (EN % DE LA BR) CE QUE REMBOURSE LA GARANTIE SANTÉ INTERMITTENTS Y COMPRIS LE REMBOURSEMENT SÉCURITÉ SOCIALE OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 70 % 100 % 125 % 150 % 70 % 150 % 200 % 60 ou 70 % 60 ou 70 % 65 % 60 ou 70 % 60 ou 70 % 15, 30 ou 65 % 100 % 100 % 125 % 100 % 150 % 100 % 70 % 100 % 125 % 150 % 70 % 120 % 250 % 360 % 100 % 200 % 250 % 300 % - Néant 50 par inlay-onlay 100 par inlay-onlay rection et est limité à une paire de lunettes par an et par bénéficiaire. 60 % De 100 à 145 De 155 à 225 De 230 à 290 De 125 à 160 De 195 à 255 De 320 à % ou - 50 (1) 150 (1) 230 (1) 80 ou 100 % 100 % 200 % 300 % % des frais réels 100 % des frais réels 100 % des frais réels - Néant 25 /Jour 35 /Jour - Néant 25 /Jour 35 /Jour 100 % Néant % 100 % 125 % 150 % 60 % 100 % 100 % % % 100 % 125 % 150 % % dans la limite de 18 (2) 100 % dans la limite de 18 (2) 100 % dans la limite de 18 (2) - Néant 15 par séance (3) 30 par séance (4) Néant 50 % des frais réels dans la limite d un montant global de 150 (1) 50 % des frais réels dans la limite d un montant global de 300 (1) 7.

4 Numéro de Sécurité sociale à compléter impérativement ci-dessus Institution de prévoyance : Autorisée sous le numéro 983 par arrêté ministériel du 15 novembre 1991, régie par le Code de la Sécurité sociale 74 rue Jean Bleuzen Vanves Cedex Garantie Santé Intermittents - Demande d'affiliation Nom :... Prénom :... Pseudo :... Né(e) le : Adresse :... Code postal : Commune :... Tél. :... Courriel Situation familiale (cochez la case de votre choix) : célibataire marié(e) pacsé(e) union libre veuf(ve) divorcé(e) Je demande à m'affilier à la Garantie Santé Intermittents proposée par Audiens Prévoyance et atteste avoir effectué au moins 24 cachets ou jours de travail en cf. article 1 Conditions générales. Mon affiliation prend effet au 1 er jour du mois suivant la réception de la présente demande par Audiens Prévoyance (cf. article 3.1 Conditions générales) ou à une date postérieure à préciser : Option choisie Option 1 Option 2 Option 3 Tarif de cotisation choisi (joignez une copie de l'attestation de droits Sécurité sociale) Je cotise : au tarif isolé (couvrant moi-même et mes enfants de moins de 16 ans inscrits sur ma carte Vitale) au tarif famille (couvrant moi-même, mon conjoint ou concubin ou pacsé et nos enfants à charge) Autres personnes bénéficiant de la garantie (joignez une copie de l'attestation de droits Sécurité sociale) Nom(s) et prénom(s) des bénéficiaires de la Garantie Santé Intermittents Sexe N de Sécurité sociale Date de naissance POIG23 F M F M F M F M F M conjoint(e) concubin(e) pacsé(e) Enfant à charge Enfant à charge Enfant à charge Enfant à charge Participation du Fonds collectif du spectacle pour la santé Je demande à bénéficier de la participation du " Fonds collectif du spectacle pour la santé ". Pour cela, je joins à la présente demande : une attestation, un avis de prise en charge Pôle Emploi ARE (Allocation Retour à l Emploi) ou un avis de situation 2014 au titre du chômage du spectacle attestant que mes droits ont été renouvelés au cours de l année 2014 ; ou mes bulletins de salaire attestant de 507 heures effectuées en 2014 ; ou mes AEM (attestations employeur mensuelles) justifiant de 507 heures de travail effectuées en (cf. article 8.1 des Conditions générales) ATTENTION : dans le cadre d'une demande d'adhésion débutant au 1 er janvier 2016, merci de nous faire parvenir les justificatifs de l'année Le Fonds est une aide financière pour laquelle votre éligibilité sera étudiée chaque année. 1 DA-GSINTER-AP-01-15

5 Numéro de Sécurité sociale à compléter impérativement ci-dessus Institution de prévoyance : Autorisée sous le numéro 983 par arrêté ministériel du 15 novembre 1991, régie par le Code de la Sécurité sociale 74 rue Jean Bleuzen Vanves Cedex Règlement Je souhaite que mes cotisations soient prélevées : mensuellement trimestriellement semestriellement annuellement Service Je bénéficie gratuitement du service " Noémie " : transmission automatique de mes décomptes Sécurité sociale à Audiens Prévoyance. J'ai la faculté de renoncer à tout moment à cette procédure de télétransmission en le notifiant par écrit sur papier libre à l'adresse indiquée ci-dessous. Attention : seules les personnes affiliées au Régime général de la Sécurité sociale peuvent bénéficier de la télétransmission et du tiers payant. Comment s'affilier? Complétez et signez cette demande d'affiliation et joignez y tous les éléments détaillés en page 4 (a minima le mandat SEPA, un RIB, l'attestation de droits Sécurité sociale et celles de vos bénéficiaires). J'ai pris connaissance des Conditions générales jointes à cette demande d affiliation et certifie que les déclarations contenues dans celle-ci sont exactes, complètes et sincères. Documents à retourner à : Audiens Prévoyance Protection sociale individuelle 74 rue Jean Bleuzen Vanves Cedex Tél. : (appel gratuit depuis un poste fixe) Fait à :... Le :... Signature de l adhérent POIG23 Ces informations sont nécessaires à la gestion de votre dossier et peuvent être transmises à d'autres entités du Groupe Audiens. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des données vous concernant, et d'opposition à leur transmission, auprès d'audiens Prévoyance, à exercer en écrivant à la direction juridique du Groupe Audiens 74 rue Jean Bleuzen Vanves Cedex. Les informations recueillies lors de la souscription et la gestion de ce contrat peuvent être utilisées dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. La personne concernée dispose d'un droit d'accès qui s'exerce auprès de la CNIL dans les conditions définies à l'article L du Code Monétaire et Financier. 2

6 Voici comment remplir votre mandat de prélèvement SEPA Inscrivez vos nom, prénom et adresse complète. MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA Identité du payeur, Titulaire du compte : Mme M. Nom Prénom Pays Adresse Coordonnées bancaires - Désignation du compte à débiter Prélèvement récurrent Inscrivez les coordonnées de votre Relevé d'identité Bancaire (Vous trouverez cette pièce dans votre carnet de chèques, n'oubliez pas de la joindre à votre mandat de prélèvement SEPA). BIC IBAN Désignation du Créancier : AUDIENS PREVOYANCE 74 Rue Jean Bleuzen Vanves Cedex Identifiant : Créancier SEPA FR54ZZZ En signant ce formulaire de Mandat de prélèvement SEPA, vous autorisez - AUDIENS PREVOYANCE - à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d AUDIENS PREVOYANCE. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passé avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte. NB : Vos droits concernant le présent Mandat de Prélèvement SEPA sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Fait à...., le Signature : N oubliez pas de signer et de joindre un RIB comportant les mentions BIC-IBAN. 2 0 Datez et signez le mandat de prélèvement SEPA $ Remplace l autorisation de prélèvement Cadre réservé à Audiens. MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA Identité du payeur, Titulaire du compte : Prélèvement récurrent POIG23 Mme M. Nom Prénom Adresse Code postal Ville Pays Coordonnées bancaires - Désignation du compte à débiter BIC IBAN Désignation du Créancier : AUDIENS PREVOYANCE 74 Rue Jean Bleuzen Vanves Cedex Identifiant : Créancier SEPA FR54ZZZ En signant ce formulaire de Mandat de prélèvement SEPA, vous autorisez - AUDIENS PREVOYANCE - à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d AUDIENS PREVOYANCE. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passé avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte. NB : Vos droits concernant le présent Mandat de Prélèvement SEPA sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Fait à...., le 2 0 Signature : N oubliez pas de signer et de joindre un RIB comportant les mentions BIC-IBAN. 3

7 Cotisations au 1 er janvier 2015 Garantie Santé Intermittents Les taux de cotisation seront fixés chaque année en fonction de l évolution des prestations. Option 1 Option 2 Option 3 Tarif isolé carte Vitale Avec participation du 11,45 (0,361 % du PMSS) 46,38 (1,463 % du PMSS) 101,50 (3,202 % du PMSS) (vous et vos enfants de moins de 20 ans * Fonds du spectacle pour la santé inscrits sur votre carte Vitale) Sans participation du 35,80 (1,129 % du PMSS) 70,73 (2,231 % du PMSS) 125,85 (3,970 % du PMSS) Fonds du spectacle pour la santé Option 1 Option 2 Option 3 Tarif famille Avec participation du 38,05 (1,200 % du PMSS) 98,51 (3,108 % du PMSS) 180,97 (5,709 % du PMSS) (vous, votre conjoint, concubin ou pacsé Fonds du spectacle pour la santé et vos enfants inscrits ou non Sans participation du 62,40 (1,968 % du PMSS) 122,86 (3,876 % du PMSS) 205,32 (6,477 % du PMSS) votre Carte Vitale) Fonds du spectacle pour la santé * L'enfant doit avoir moins de 16 ans à l'adhésion pour bénéficier du tarif isolé carte Vitale jusqu'à sa 20 e année. PMSS (Plafond mensuel de la Sécurité sociale) : base de calcul pour les cotisations Sécurité sociale. La cotisation annuelle Garantie Santé Intermittents peut générer des arrondis légèrement ajustés selon les mois de cotisation. Les cotisations mensuelles indiquées ci-dessus sont toutes arrondies au plus haut. Ces tarifs sont TTC et incluent la taxe solidarité CMU (6,27 % au 1 er janvier 2015) ainsi que la taxe sur les contrats santé responsables (7 % au 1 er janvier 2015). N'oubliez pas de joindre à votre demande d affiliation complétée et signée, les éléments suivants : votre mandat de prélèvement SEPA complété ; un relevé d'identité bancaire (IBAN/BIC) pour le prélèvement de vos cotisations et le remboursement de vos frais médicaux ; l'attestation de vos droits Sécurité sociale téléchargeable sur le site de la Sécurité sociale Ameli.fr ; vos justificatifs pour bénéficier de la participation au Fonds collectif du spectacle pour la santé ; - une attestation, un avis de prise en charge Pôle Emploi ARE (Allocation Retour à l Emploi) ou un avis de situation 2014 au titre du chômage du spectacle attestant que vos droits ont été renouvelés au cours de l année 2014 ; - ou vos bulletins de salaire attestant de 507 heures effectuées en 2014 ; - ou vos AEM (attestations employeur mensuelles) justifiant de 507 heures effectuées en (cf. article 8.1 des Conditions générales) Attention : dans le cadre d'une demande d'adhésion débutant au 1 er janvier 2016, merci de nous faire parvenir les justificatifs de l'année La participation du Fonds sera renouvelée chaque année sous réserve de remplir les conditions citées à l'article 8.1 des Conditions générales. Pour vos enfants : - s'ils sont étudiants entre 21 et 27 ans inclus : un certificat de scolarité et une attestation de droits à la Sécurité sociale pour le régime étudiants ; - s'ils sont à la recherche d'une première activité rémunérée entre 21 et 25 ans inclus : une attestation d'inscription à Pôle Emploi ; - s'ils sont en contrat d'apprentissage entre 21 et 25 ans : une copie du contrat d'apprentissage ; - s'ils sont handicapés : une copie de la carte d'invalidité ; - pour les autres cas, merci de vous référer aux Conditions générales. 4

8 Prestations au 1 er janvier 2015 Garantie Santé Intermittents La présente garantie répond aux dispositions relatives aux contrats responsables. Seules sont retenues les dépenses afférentes à des actes donnant lieu à remboursement par la Sécurité sociale, sauf exception mentionnée ci-après. Le montant des remboursements effectués* ne peut dépasser la dépense réellement engagée déduction faite des prestations de la Sécurité sociale. Les montants exprimés en % sont assis sur la base de remboursement de la Sécurité sociale** et incluent le remboursement effectué par cette dernière. Nature des prestations Option 1 Option 2 Option 3 Remboursement Sécurité sociale Ce que rembourse Audiens y compris le remboursement de la Sécurité sociale Frais médicaux Consultations : - visites de généralistes 70 % 100 % 125 % 150 % - visites de spécialistes et neuropsychiatres 70 % 100 % 150 % 200 % Auxiliaires médicaux 60 ou 70 % 100 % 125 % 150 % Analyses et examens de laboratoire 60 ou 70 % 100 % 125 % 150 % Frais de transport 65 % 100 % 125 % 150 % Actes d'imagerie médicale ou d'échographie 60 ou 70 % 100 % 125 % 150 % Ostéodensitométrie 60 ou 70 % 100 % 125 % 150 % Pharmacie (vaccins inclus) 30 ou 65 % 100 % 100 % 100 % Frais dentaires Secteur conventionné ou non conventionné Soins dentaires (onlays inclus) 70 % 100 % 125 % 150 % Prothèses dentaires (inlays inclus) 70 % 120 % 250 % 360 % Orthodontie pour un enfant de moins de 16 ans 100 % 200 % 250 % 300 % Inlays-onlays non remboursés par la Sec soc - néant 50 par inlay-onlay 100 par inlay-onlay (limités à 2 par an et par bénéficiaire) Optique Le remboursement des lunettes varie selon le degré de correction et est limité à une paire de lunettes par an et par bénéficiaire. Monture et verres - unifocaux ou simples 60 % de 100 à 145 de 155 à 225 de 230 à multifocaux ou progressifs de 125 à 160 de 195 à 255 de 320 à 380 Lentilles de contact remboursées ou non par la Sec soc 60 % 50 (3) 150 (3) 230 (3) adaptation et produit d'entretien pour lentilles de contact Hospitalisation Etablissement conventionné ou non conventionné Frais de séjour, honoraires médicaux et chirurgicaux 80 ou 100 % 100 % 200 % 300 % (y compris en cas d'accouchement) Forfait journalier hospitalier % des frais réels 100 % des frais réels 100 % des frais réels Chambre particulière (y compris en cas d'accouchement) - néant 25 /jour 35 /jour Lit accompagnant (enfant de moins de 17 ans) - néant 25 /jour 35 /jour Frais d'accouchement 100 % néant Frais d'appareillage, d'orthopédie et d'acoustique Frais d'appareillage (petit et grand) et d'orthopédie 60 % 100 % 125 % 150 % Frais d'acoustique et prothèses capillaires 60 % 100 % 100 % % Cure thermale acceptée par la Sec soc 65 % 100 % 125 % 150 % Participation assuré de % dans la limite 100 % dans la limite 100 % dans la limite de 18 (1) de 18 (1) de 18 (1) Actes Bien-être Actes non remboursés par la Sec soc : orthodontie adulte, 50 % des frais réels dans la 50 % des frais réels dans la implant dentaire - néant limite d'un montant global limite d'un montant global Liste Audiens Bien-être Santé (liste des garanties en annexe) de 150 (3) de 300 (3) Médecines douces non remboursées par la Sec soc Acupuncture, étiopathie, homéopathie, ostéopathie, chiropractie - néant 15 par séance (2) 30 par séance (4) * Remboursement maximum de l'institution. ** Tarif à partir duquel la Sécurité sociale vous rembourse. Sec soc : Sécurité sociale (1) Pour les actes et dans les conditions prévus par l'article R du code de la Sécurité sociale. (2) Dans la limite de 3 séances par an et par bénéficiaire. (3) Par an et par bénéficiaire. (4) Dans la limite de 4 séances par an et par bénéficiaire. 5

9 Garantie Santé Intermittents - Conditions générales Document à conserver Préambule Les partenaires sociaux, par l'intermédiaire du Comité paritaire de suivi, ont souscrit auprès d'audiens Prévoyance, ci-après dénommée l'institution, un contrat ayant pour objet la couverture et la gestion du régime frais de santé défini par l'avenant à l'accord collectif national interprofessionnel instituant des garanties collectives de prévoyance au profit des intermittents du spectacle, appelé également avenant à l'accord Interbranche. 1 - Participants Sont définis comme participants les intermittents du spectacle, c'est-à-dire les salariés cadres et non cadres techniques et artistiques employés en contrat à durée déterminée, dont la fonction est : soit dans la liste des emplois d'une des conventions collectives du spectacle pour lesquels le recours au contrat à durée déterminée d'usage est autorisé ; soit dans la liste des emplois des Annexes 8 et 10 au Régime d'assurance chômage. L'accès au régime frais de santé est ouvert à tous les participants, dès lors qu'ils justifient de 24 cachets ou de 24 jours de travail dans une ou plusieurs entreprises relevant du champ d'application de l'avenant à l'accord Interbranche au cours des douze mois civils de l'année N-1. Pour ce faire, ils doivent fournir lors de leur affiliation une fiche de paie ou une attestation d indemnisation du Pôle Emploi prouvant qu'ils remplissent lesdites conditions. 2 - Bénéficiaires Définitions Concubin La personne avec laquelle le participant vit en couple et sous le même toit depuis au moins deux ans au moment du sinistre, aucun des deux n'étant par ailleurs marié. La durée de la vie commune peut être inférieure à deux ans si un enfant est né de cette union de fait. Les concubins peuvent être de sexe différent ou non. Conjoint La personne liée au participant par le mariage non séparé judiciairement. Pacsé La personne liée au participant par un pacte civil de solidarité non rompu. Enfants à charge Les enfants inscrits sur la carte Vitale du participant. Les enfants légitimes, reconnus, adoptifs ou recueillis considérés à charge du participant, du conjoint, du concubin, du pacsé : âgés de moins de 21 ans ; âgés de moins de 28 ans poursuivant leurs études entraînant ou non l'affiliation au régime de Sécurité sociale des étudiants, sous réserve qu'ils n'exercent pas d'activité rémunérée pendant plus de trois mois ; poursuivant leurs études à l'étranger : - qu'ils bénéficient du régime obligatoire de Sécurité sociale, dans l'un des pays de la Communauté Européenne ou en Suisse, où les études sont poursuivies ; - qu'ils sont affiliés à la Caisse des Français à l'étranger, au titre de l'assurance volontaire pour tous les autres pays ; âgés de moins de 26 ans à la recherche d'une première activité rémunérée et pouvant justifier cette situation par une pièce administrative ; âgés de moins de 26 ans, rencontrant des difficultés particulières d'insertion professionnelle, bénéficiant à ce titre d'une mesure d'aide à l'emploi, selon la législation en vigueur (stage ou contrat de travail), et pouvant justifier cette situation par une pièce administrative ; âgés de moins de 26 ans sous contrat d'apprentissage ; quel que soit leur âge s'ils perçoivent des allocations prévues par la loi du 30 juin 1975 sur les personnes handicapées, ou seraient susceptibles de la percevoir si leurs ressources mensuelles ne dépassaient pas le plafond prévu par la loi, à condition toutefois qu'elles restent inférieures au SMIC ; Les enfants du participant, non confiés à sa garde, mais pour lesquels il est judiciairement tenu de verser une pension alimentaire, sous réserve des mêmes conditions de ressources et d'âge ci-dessus mentionnées Bénéficiaires du régime santé Selon le tarif retenu par le participant, peuvent bénéficier du régime frais de santé : cotisant au tarif isolé - le participant ; - les enfants inscrits sur la carte Vitale du participant (enfants âgés de moins de 16 ans) ; par extension, ces derniers pourront continuer à être couvert jusqu'à leur 20 e anniversaire dans le cadre de ce tarif isolé, sous réserve qu'ils répondent toujours à la définition d'enfant à charge figurant à l'article 2.1. cotisant au tarif famille - le participant ; - le conjoint ou le concubin ou le pacsé, tels que définis à l'article 2.1 ; - les enfants inscrits ou non sur la carte Vitale du participant et répondant à la définition d'enfant à charge figurant à l'article Admission des participants et des bénéficiaires Admission des participants Chaque participant peut s'affilier librement au régime frais de santé. Pour ce faire, il remplit et envoie à l'institution : une demande d'affiliation indiquant l'option et le tarif retenus, et désignant, s'il y a lieu, les autres bénéficiaires du régime, tels que définis à l'article 2 ; les pièces justifiant sa qualité d'intermittent du spectacle telles que définies à l'article 1. L'affiliation du participant prend effet le 1 er jour du mois suivant la réception de la demande d'affiliation par l'institution Admission des bénéficiaires Le participant pourra demander l'affiliation des bénéficiaires définis à l'article 2 : à la date d'effet de son admission ; au premier jour du mois suivant la réception par Audiens Prévoyance des justificatifs relatifs à la modification de la situation de famille ; ou au premier jour du mois qui suit la réception de sa demande d'inscription par Audiens Prévoyance, s'il n'a pas souhaité les affilier aux dates précitées. 4 - Cessation des garanties Le participant et ses éventuels bénéficiaires cessent d'être garantis : au 31 décembre de l'année N, lorsque le participant ne fournit pas les justificatifs d'emploi en tant qu'intermittent du spectacle réclamés par l'institution pour l'année N ; à la date d'effet de la retraite de la Sécurité sociale du participant ; pour les enfants, à la date à laquelle les conditions définies à l'article 2 pour être considéré comme enfant à charge cessent d'être remplies ; à la date de résiliation du contrat par les partenaires sociaux ou Audiens Prévoyance ; à la date de résiliation de son affiliation par le participant ; en cas de non paiement des cotisations dans les conditions prévues à l'article 7.3. La cessation de la garantie pour le participant entraîne en tout état de cause celle de l'ensemble de ses bénéficiaires. 5 - Résiliation par le participant ou un autre bénéficiaire Résiliation de l'affiliation par le participant Le participant a la possibilité de résilier son affiliation au régime frais de santé : à effet du 31 décembre en adressant, avant le 31 octobre de l'année en cours, une demande écrite par lettre recommandée avec accusé de réception à l'institution. Dans ce cas de résiliation volontaire, la réinscription au régime santé des intermittents du spectacle ne pourra intervenir qu'après 6

10 un délai minimum d'une année civile et sous réserve que le participant accomplisse les formalités d'affiliation fixées à l'article 3 ; dans le courant de l'année, sur présentation d'une attestation d'affiliation à son nom à un contrat santé obligatoire. Dans ce cas, le participant peut se réinscrire à la fin de son affiliation à un contrat santé obligatoire, sous réserve que le participant accomplisse les formalités d'affiliation fixées à l'article 3. En tout état de cause, la résiliation de son affiliation par le participant entraîne celle de ses éventuels bénéficiaires Renonciation à la garantie par un bénéficiaire autre que le participant Si l'un des bénéficiaires se voit dans l'obligation d'intégrer un régime obligatoire, la garantie cessera sur justificatif, à sa demande, en ce qui le concerne, à la fin du mois suivant la demande de renonciation. En cas de renonciation volontaire non liée à un événement familial ou à l'obligation ci-dessus, la renonciation ne peut s'effectuer qu'au 31 décembre d'une année civile. 6 - Poursuite d'une couverture santé L'Institution présente une proposition de poursuite de couverture santé à tout participant perdant la qualité d'intermittent du spectacle, partant en retraite ou à tout ayant-droit d'un participant décédé, sans conditions de période probatoire, ni d'examen ou questionnaire médical, sous réserve que l'intéressé en fasse la demande dans les six mois suivant la radiation du participant du présent régime frais de santé ou le décès du participant et qu'il réponde positivement à ladite proposition. Les participants partant en retraite et répondant positivement à la proposition de l'institution pourront bénéficier d'une prise en charge d'une partie de la cotisation par le Fonds collectif du spectacle pour la santé tant qu'ils remplissent les conditions fixées à l'article Cotisations Choix du type de cotisation Le participant choisit à la date d'effet de son affiliation un tarif isolé ou un tarif famille. Les bénéficiaires couverts par ces tarifs sont définis à l'article 2. Le participant pourra changer son type de cotisation par la suite, en cas de changement de situation personnelle au premier jour du mois suivant la survenance et/ou la déclaration de l'évènement générateur Paiement des cotisations Les cotisations sont payables par le participant, pour lui-même et ses éventuels bénéficiaires, d'avance par prélèvement automatique mensuel ou trimestriel selon le choix effectué par le participant au moment de son affiliation. L'éventuelle prise en charge d'une partie de la cotisation par le Fonds collectif du spectacle pour la santé est déduite de la cotisation appelée au participant Non paiement des cotisations En cas de non paiement de la cotisation par le participant dans les conditions prévues à l'article 7.2, une mise en demeure par lettre recommandée est adressée au participant ; la garantie est suspendue dans un délai de trente jours après réception de cette lettre, l'affiliation du participant étant résiliée dans les dix jours suivant l'expiration de ce délai. 8 - Modalités d'accès et de versement de la participation du Fonds collectif du spectacle pour la Santé Définition des bénéficiaires du Fonds collectif du spectacle pour la santé Les participants tels que définis à l'article 1, dès lors qu'ils justifieront au cours de l'année N-1 d'au moins 507 heures de travail sur 12 mois, peuvent bénéficier de la participation du " Fonds collectif du spectacle pour la santé " au cours de l'exercice N. Les intermittents doivent apporter les justificatifs de cette condition d'activité ; une attestation d indemnisation du Pôle Emploi au titre du chômage du spectacle ou du Fonds de professionnalisation est réputée matérialiser cette condition. A défaut, l'ensemble des bulletins de paye prouvant que ladite condition d'activité est remplie peut être fourni. Cependant, lors de la première affiliation au régime santé ; lors d'une ré-affiliation consécutive à une période de résiliation de 12 mois minimum ; lors d'une suspension de la participation du " Fonds collectif du spectacle pour la santé " de 12 mois consécutifs minimum ; la preuve de la condition d'ouverture des droits de l'année N ouvrira les droits au bénéfice de la participation du " Fonds collectif du spectacle pour la santé " pour les exercices N et N+1. Par ailleurs, les participants ne pouvant justifier de la condition d'ouverture requise au cours de l'exercice N-1 ; et ayant bénéficié de 6 années de participation du " Fonds collectif du spectacle pour la santé ", dont l'année N-1, au cours d'une période de huit années consécutives ; peuvent bénéficier d'une participation exceptionnelle du " Fonds collectif du spectacle pour la santé " pour l'exercice N. Au cours des huit premières années du contrat, cette dernière condition sera considérée comme acquise pour les salariés qui pourront justifier qu'ils auraient rempli les conditions si le "Fonds collectif du spectacle pour la santé " avait existé, et ayant été bénéficiaires de la participation du "Fonds collectif du spectacle pour la santé " Montant de la participation Les participants remplissant les conditions fixées ci-dessus, bénéficient d'une contribution du " Fonds collectif du spectacle pour la santé " au paiement de leur cotisation, pour un montant déterminé chaque année par le Comité paritaire de suivi Durée de la participation Le bénéfice de la participation du Fonds est accordée pour une période maximale de 12 mois civils, sous réserve du maintien de l'affiliation du participant au régime frais de santé sur cette période. Dans le cadre du renouvellement du bénéfice de la participation du " Fonds collectif du spectacle pour la santé ", chaque participant devra fournir un des justificatifs prévus à l'article 8.1 attestant que la condition d'activité requise a été remplie pour l'année N afin de bénéficier de la participation au cours de l'exercice N+1. Par dérogation, tout justificatif de l'année N reçu au cours du 1 er trimestre de l'année N+1 donnera lieu à la participation dès le 1 er janvier de l'année N+1. Au-delà de ce délai, la participation du Fonds prendra effet au premier jour du mois suivant la réception du justificatif. 9 - Garanties Frais de santé Choix de l'option Le régime frais de santé des intermittents du spectacle offre au participant le choix entre trois niveaux de garanties : option 1, option 2 et option 3. Le choix de l'option est effectué par le participant au moment de son affiliation et s'applique à l'ensemble de ses éventuels bénéficiaires. Les modalités de changement d'option par le participant sont les suivantes : remplacement d'une garantie de niveau inférieur par une garantie de niveau supérieur Cette modification de choix peut intervenir : - au 1 er janvier de chaque exercice civil, en informant par écrit l'institution au plus tard le 31 octobre de l'année précédente ; - dès le premier jour du mois suivant la réception des pièces justifiant de la modification de la situation familiale (mariage, concubinage, pacsage, divorce, rupture de pacs, naissance, décès). remplacement d'une garantie de niveau supérieur par une garantie de niveau inférieur Cette modification de choix peut intervenir : - au 1 er janvier d'un exercice civil, en informant par écrit l'institution au plus tard le 31 octobre de l'année précédente, sous réserve d'avoir bénéficié de la garantie de niveau supérieur deux ans au minimum avant le changement d'option ; - dès le premier jour du mois suivant la réception des pièces justifiant de la modification de la situation familiale (mariage, concubinage, pacs, divorce, rupture de pacs, naissance, décès). 7

11 9.2 - Etendue des garanties Le montant des garanties et des prestations est fixé au descriptif des garanties. Les prestations sont mises en œuvre en complément du niveau de remboursement prévu par la Sécurité sociale. Le montant des remboursements ne peut en tout état de cause excéder le montant de la dépense réellement effectuée, compte tenu des prestations servies par la Sécurité sociale, et/ou une société mutualiste, et/ou un organisme de prévoyance de toute autre nature. Les prestations dues par Audiens Prévoyance sont calculées acte par acte pour les frais ayant fait l'objet d'un remboursement de la Sécurité sociale, engagés au titre de l'assurance maladie, Assurance accidents du travail et maladies professionnelles, Assurance maternité, postérieurement à l'affiliation du participant ou de ses bénéficiaires, pendant la durée de l'affiliation et tant que l'adhésion n'est pas rompue. La date des actes retenue est celle mentionnée sur les décomptes de la Sécurité sociale ou sur les factures acquittées du participant. Audiens Prévoyance peut prendre en charge, dans les conditions fixées au descriptif des garanties, certains frais n'ayant pas fait l'objet d'un remboursement de la Sécurité sociale Frais restant à charge Ne pourront donner lieu à prise en charge les dépenses entrant dans le cadre des " contrats responsables " et notamment les dépenses suivantes : les participations forfaitaires et franchises médicales laissées à la charge de l'assuré social par la Sécurité sociale ; la majoration du ticket modérateur lorsque l'assuré social : - n'aura pas désigné de médecin traitant ou qu'il consultera sans prescription de son médecin traitant (situation dite " hors parcours de soins ") ; - n'aura pas accordé aux professionnels de santé l'autorisation d'accéder à son dossier médical personnel ; les " dépassements d'honoraires autorisés " lorsque l'assuré social aura consulté un spécialiste auquel la loi ne permet pas d'accéder directement sans passer par son médecin traitant ; tout autre dépassement d'honoraires, prestation ou majoration dont la prise en charge serait exclue par la législation en vigueur. Les désengagements de la Sécurité sociale inclus dans la définition des contrats responsables s'appliqueront d'office dès leur entrée en vigueur. Les autres désengagements feront l'objet d'un examen commun entre le Comité paritaire de suivi et l'institution en vue d'une éventuelle révision des garanties incluant la prise en charge desdits désengagements. En l'absence d'accord au plus tard un mois après la date d'effet des déremboursements, les désengagements de la Sécurité sociale ne seront plus couverts par le régime frais de santé Prise en charge minimum Le montant des prestations prises en charge inclut le minimum légal pour : les prestations relatives aux consultations du médecin traitant et du médecin auquel le participant aura été adressé par son médecin traitant (situation dite " dans le parcours de soins ") ; les médicaments vignettes blanches et frais d'analyses ou de laboratoire prescrits dans le cadre du respect du parcours de soins ; les prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard des objectifs de santé publique suivantes : - le détartrage annuel complet sus et sous-gingival effectué en deux séances maximum (SC12) ; - le dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un de ces actes : audiométrie tonale ou vocale, audiométrie tonale avec tympanométrie, audiométrie vocale dans le bruit, audiométrie tonale et vocale, audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie ; - l'ostéodensitométrie remboursable par la Sécurité sociale limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans Mise en œuvre de la garantie Les demandes de prestations doivent, sous peine de déchéance, être adressées à Audiens Prévoyance dans les deux ans suivant la date des soins, la date d'achat ou la date de l'acte. Ces demandes devront être accompagnées des pièces justificatives mentionnées à la notice d'information remise au participant après enregistrement de son affiliation. Le montant des prestations est versé par virement bancaire ou postal à l'ordre du participant ou par chèque bancaire. Le participant bénéficie du système de transmission automatique des données entre sa caisse primaire d'assurance maladie et l'institution, il en est alors fait mention à la notice d'information. Un système de tiers payant évitant au participant de faire l'avance de certains frais est mis en œuvre ; dans ce cas, la notice d'information en précise les conditions et les actes concernés Etendue territoriale Les garanties s'exercent sur le territoire français. Elles peuvent cependant s'exercer dans le monde entier lors de déplacements privés ou professionnels à condition que les frais médicaux engagés soient pris en charge par un régime général ou local de Sécurité sociale français Contrôle médical Lors d'une demande de prestations, l'institution se réserve le droit de procéder à un contrôle médical et de cesser, refuser, réduire ou réviser les conditions de versement des prestations. Les conclusions de ce contrôle s'imposent au participant sans qu'il puisse se prévaloir de la poursuite de l'indemnisation par la Sécurité sociale. En cas de désaccord entre le participant et son médecin d'une part, et le médecin de l'institution d'autre part, les parties font appel à un troisième médecin pour les départager. Faute d'accord sur le choix de ce médecin, un médecin sera désigné par le Tribunal de grande instance de la résidence du participant sur requête de la partie la plus diligente. L'avis de ce troisième médecin est accepté par les deux parties. Chaque partie supporte les honoraires de son médecin ; ceux du troisième médecin ainsi que ses frais de nomination sont supportés à parts égales par les deux parties. En cas de refus d'un participant de répondre à un contrôle médical ou de justifier sa situation médicale ou sa situation au regard de la Sécurité sociale, le paiement des prestations sera refusé ou suspendu sans droit de rappel ultérieur Prescription Toutes les actions dérivant des opérations mentionnées à la présente notice sont prescrites par 2 ans à compter de l'événement qui y donne naissance dans les conditions et sous les réserves prévues à l'article L du Code de la Sécurité sociale Subrogation Les prestations ayant un caractère indemnitaire pour le participant, il pourra être fait application, le cas échéant des dispositions de l'article L du Code de la Sécurité sociale. L'Institution est subrogée, à concurrence des sommes versées, dans les droits et actions du participant contre tout tiers responsable Contrôle L'Institution, régie par le code de la Sécurité sociale, est soumise au contrôle de l'autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution - 61 rue Taitbout Paris Cedex Informatique et libertés L'Institution s'engage à prendre toutes les précautions utiles afin de préserver la sécurité des informations qu'elle a recueillies pour sa gestion. Aucune information gérée ne pourra faire l'objet d'une cession ou d'une mise à disposition à des fins commerciales. Dans le cadre strict du groupe de protection sociale auquel appartient l'institution, les données gérées par l'institution sont appelées à être partagées et ce dans le respect des dispositions du présent article. Tout participant ou bénéficiaire, peut demander toute communication, rectification, mise à jour ou effacement d'informations le concernant ; il pourra exercer ce droit d'accès au siège social de l'institution. 8

12 16 - Fausses déclarations Les déclarations faites par le participant, servent de base à la garantie. L'Institution se réserve ainsi la possibilité de vérifier les données communiquées. En cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle du participant, la garantie accordée au participant est nulle. Les cotisations payées demeurent acquises à l'institution. L'annulation de la garantie s'accompagne de la répétition de l'ensemble des prestations payées à ce titre Réclamations Les participants peuvent, sans préjudice des actions en justice qu'ils ont la possibilité d'exercer par ailleurs, adresser leurs réclamations par courrier à l'adresse du siège social d'audiens Prévoyance : Groupe Audiens - Audiens Prévoyance Service Réclamations 74 Rue Jean Bleuzen Vanves Cedex 9

13 LISTE AUDIENS BIEN-ETRE SANTE Dépenses médicales, non remboursées d une part par la Sécurité sociale et d autre part, par votre contrat frais soins de santé, susceptibles d être prises en charge dans le cadre de la liste Audiens Bien-être santé, sur présentation des justificatifs. La prescription médicale et les justificatifs doivent être fournis en même temps que la demande de prise en charge. Médecine courante Pédicurie-Podologie Test de mémoire réalisé par un psychologue clinicien (limité à 1/an) Consultation stress/bien-être réalisée par un psychologue clinicien (limitée à 1/an) Médecines douces Acupuncture Nutritionniste et diététicien Homéopathie sur prescription médicale Ostéopathie Phytothérapie sur prescription médicale Compléments nutritionnels & apports vitaminiques, aliments diététiques, sur prescription médicale et achetés en pharmacie Prévention Sevrage tabagique (hors cigarette électronique) Vaccins (grippe, vaccins voyages, HPV Papilloma Virus Humain) Bas de contention, sur prescription médicale Contraception, sur prescription médicale Dépistage cancer col de l utérus Bien-être Médicaments ménopauses sur prescription médicale et achetés en pharmacie Traitement érectiles sur prescription médicale et achetés en pharmacie Prothèses et appareillage Bouchons auditifs moulés à l oreille, sur prescription médicale Prothèses capillaires, sur prescription médicale Protections pour les incontinences Lingerie adaptée pour les prothèses mammaires sur prescription médicale Petit appareillage orthopédique sur prescription médicale Traitements dentaires Parodontologie Scanner dentaire Techniques de fluoration Rebasage des appareils Blanchiment Optique Chirurgie réfractive ou corrective de l œil Séances d adaptation aux lentilles Cette liste remplace les précédentes et s applique à compter du 1 er janvier 2014, quelle que soit la date de la demande de prise en charge. Cette liste peut être modifiée à tout moment par AUDIENS Prévoyance, afin de l'adapter à l'environnement de l'assurance maladie. Consultez le site Internet audiens.org afin de disposer de la liste à jour. 10

14 Services d'assistance à domicile vie quotidienne En complément de votre contrat frais de soins de santé, Audiens Assistance vous propose en cas d'accident, d'hospitalisation ou de maladie soudaine et imprévue, une assistance à domicile 24 heures / 24, 7 jours / 7. Audiens Assistance est à vos côtés en cas de : Hospitalisation (de plus de 2 jours ou immobilisation au domicile de plus de 5 jours) organisation et prise en charge de la venue d'un proche à votre chevet (déplacement aller-retour et hébergement) ; garde des ascendants vivant à votre domicile et ne pouvant se prendre en charge (organisation et prise en charge de la venue d'un proche ou garde à domicile dans la limite de 30 heures) ; prise en charge des enfants et petits-enfants âgés de moins de 16 ans ou handicapés (organisation et prise en charge de leur transfert chez un proche ou de sa venue, conduite à l'école et aux activités extra scolaires, transfert et garde chez une assistante maternelle ) ; transfert et garde de vos animaux domestiques ; location d'un téléviseur ; aide ménagère. Maladie ou immobilisation au domicile des enfants ou petits-enfants (immobilisation de plus de 2 jours) organisation et prise en charge du déplacement d'un proche au chevet de l'enfant ou du petit-enfant malade ; garde des enfants ou petits-enfants malades ; école à domicile (en cas d'immobilisation au domicile de plus de 2 semaines). Radiothérapie ou chimiothérapie (en cas de traitement médical entraînant des séances à l'hôpital ou à domicile, et pendant la durée du traitement) aide ménagère ; prise en charge des enfants, petits-enfants et ascendants. Décès aide et assistance à l'organisation des obsèques, avance de frais ; informations utiles aux proches (démarches, dispositions à prendre ). Evénement traumatisant (accident, maladie grave, perte d'autonomie, décès affectant l'un des bénéficiaires) Organisation et prise en charge, selon la situation, de 1 à 5 entretiens téléphoniques avec un psychologue clinicien, et si nécessaire, de 1 à 3 entretiens en face à face avec un psychologue clinicien. Audiens Assistance c'est également : La transmission de messages urgents à votre famille en cas de nécessité. Des services médicaux (hors urgence médicale) conseils médicaux ; aide à la recherche d'un médecin, d'une infirmière, d'intervenants paramédicaux ; organisation du transport en ambulance ; livraison de médicaments prescrits. Un service d'informations par téléphone Informations administratives, sociales, juridiques et vie pratique : famille, enseignement, santé, droit du travail, formation, retraite, succession, fiscalité/administration, justice, habitation/logement, location, banque/crédit, consommation, automobile, vie pratique, vacances à l'étranger Est considéré comme domicile : les caravanes et camping-cars qui peuvent être utilisés par les intermittents lors de tournées de représentations, ainsi que tout logement locatif pris pour honorer un contrat de travail. Dans le cas où le bénéficiaire est amené à se déplacer dans le cadre d une tournée de représentations pendant la période d intervention de l assisteur, l intervention sera organisée pour tenir compte de ces déplacements. Pour toute demande d'assistance Tél. : heures sur 24 et 7 jours sur 7 En indiquant le nom de l'organisme qui gère votre contrat frais de soins de santé : Audiens Prévoyance 1000 Retrouvez l'intégralité de la notice Assistance sur le site Internet Audiens, Les garanties d Audiens Assistance sont assurées par IMA Assurances, Société Anonyme au capital de entièrement libéré, entreprise régie par le Code des assurances, dont le siège social est situé 118 avenue de Paris, Niort. Siren : RCS Niort - Siret :

15 Si vous souhaitez adhérer à la Garantie Santé Intermittents, n oubliez pas de résilier votre complémentaire santé individuelle actuelle : complétez, signez et envoyez cette demande de résiliation à votre ancien organisme. $ Demande de résiliation Organisme assureur actuel : Adresse :... Code postal : ville :... Lettre recommandée Je soussigné (e) : Nom :... prénom :... demeurant : Adresse :... Code postal : ville :... assuré (e) selon l adhésion / le contrat N :... ai l honneur de vous informer par la présente lettre recommandée que je résilie l adhésion / le contrat ci-dessus à compter du : Je vous saurai gré de bien vouloir accuser réception de la présente déclaration et de m adresser mon certificat de radiation. Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées. Date et signature :

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