Cas 1. Africaine, 32 ans Sueurs nocturnes Toux matinale productive Amaigrissement Ganglion sus-claviculaire droit Râles crépitants en foyers VS+++

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1 Cas 1 Africaine, 32 ans Sueurs nocturnes Toux matinale productive Amaigrissement Ganglion sus-claviculaire droit Râles crépitants en foyers VS+++ Examens complémentaires?

2 Examens complémentaires : IDR - bactériologie RP biopsie du ganglion sus-claviculaire droit

3 RP : infiltrat interstitiel

4 biopsie ganglionnaire ganglion normal ganglion sus-claviculaire droit

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11 Cas 1 Diagnostic Tuberculose pulmonaire et ganglionnaire

12 Tuberculose Généralités Infection bactérienne (BK), nécrosante Manifestations ubiquitaires poumons et gg médiastinaux (complexe de primoinfection ) gg cervicaux (phase post-primaire) reins, os, ganglions, méninges (phase secondaire)

13 Années 80 : réapparition niveau socio-économique bas résistance aux ATB SIDA Prototype de l inflammation granulomateuse inflammation à médiation cellulaire retardée Granulome = regroupement cellulaire phagocytes mononucléés lympho, poly, plasmo

14 Tuberculose : Diagnostic anatomo-pathologique granulome tuberculoïde : histiocytes épithélioïdes C/ géantes de Langhans couronne lymphocytaire + nécrose caséeuse acellulaire éosinophile = tubercule (follicule centré par nécrose) germe = Mycobacterium tuberculosis : bacille de Koch (1882), BAAR au Zielh culture (aérobie), PCR

15 Tuberculose : Evolution phase exsudative : lésion peu évocatrice phase granulomateuse (cf. cas 1) phase cicatricielle fibrose des follicules ou autour de la nécrose (enkystement) nécrose : fibrose, enkystement, liquéfaction (fistule, caverne), calcification

16 ganglion

17 ganglion

18 poumon

19 miliaire hépatique

20 Tuberculose : Diagnostics Différentiels Infections tuberculoïdes BCG mycobactériose atypique lèpre syphilis pasteurelloses (tularémie) chlamydiases (Nicolas et Favre) maladie des griffes du chat fièvre de Malte (brucellose) Sarcoïdose Granulomes à corps étrangers

21 Sarcoïdose

22 Sarcoïdose

23 Inflammations granulomateuses Le granulome inflammatoire (définition large) L inflammation granulomateuse nodulaire cellules mononuclées (macrophages, lymphocytes) réponse inflammatoire chronique L inflammation «spécifique» (tuberculose, sarcoïdose etc )

24 Cas n 2 Femme, 78 ans Fièvre, anémie, céphalées, fatigue Artère temporale gauche épaissie, douloureuse, non battante VS > 100 Biopsie de l artère temporale

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26 Artère normale

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33 Maladie de Horton artérite segmentaire et focale : fragment d artère > 1 cm nombreuses coupes pan-artérite : inflammation de toute la paroi (fibrose, œdème, lymphocytes, histiocytes +/- épithélioïdes) C/ multinucléées à corps étrangers de Müller prolifération de l intima fragmentation de la LEI avec cellules géantes à corps étranger

34 Maladie de Horton = artérite temporale = artérite à cellules géantes atteinte des artères de moyen et gros calibre (branches de la carotide) rare, > 55 ans, F>H malaise, fatigue, fièvre, céphalées artère temp. douloureuse épaissie (nouure), non battante VS > 100 risque : ischémie du nerf optique par atteinte de l a ophtalmique = cécité moyen diagnostique : BAT traitement : corticoïde (1 à 2 ans) en urgence étiologie : inconnue

35 Inflammation granulomateuse inflammation avec prédominance des phénomènes cellulaires Parfois identification de la cause : corps étranger agent infectieux : HES, Ziehl, PAS, Grocott, IHC, PCR, HIS autres : sarcoïdose, maladie de Crohn, polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme articulaire aigü, Horton, PAN néoplasie : maladie de Hodgkin Parfois aspécifique : valeur d orientation

36 Les différentes formes de granulomes Diffus ou nodulaire macrophages : «normaux» épithélioïdes = macrophages ayant perdu leur fonction de déplacement et de phagocytose mais fonction secrétoire +++ plurinuclées = type Langhans (nyx fer à cheval), type Muller = phagocytes +/- Nécrose : caséeuse, pyoépithélioïde

37 Granulome à corps étrangers = granulome histiocytes macrophagiques C/ géantes multinucléées de type Müller lymphocytes, plasmocytes + corps étranger

38 Corps étrangers : Exogène : - fils de suture, talc Endogène : - cholestérol - huile iodée (lymphographie) - parasites - silice, épines - cytostéatonécrose - kératine (kyste épidermique, pilonidal) - colloïde - tophus goutteux - LEI (Horton)

39 Fil de suture

40 Nodule mésentérique liponécrose

41 cristaux de choléstérol

42 poil

43 Cas n 3 Homme, 78 ans éruption de vésicules évoluant vers des érosions croûteuses au niveau des lèvres Biopsie

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52 Herpès Simplex lèvres, organes génitaux grappes de vésicules évoluant vers des érosions croûteuses virus HSV1 et HSV2 infections cutanéomuqueuses, SNC transmission par contact - incubation 1 à 26 j. plus fréquente chez sujets immunodéprimés chimiothérapie antivirale

53 Virus : Infection virale organisme à parasitisme intracellulaire obligatoire (un seul type ADN ou ARN) incapable de se diviser dépourvu de l information génétique nécessaire à un système autonome détournement de la «machinerie cellulaire» d une cellule hôte 2 types d atteinte : lésions cellulaires directes lésions indirectes : immunitaires contre les cellules infectées

54 Inflammation Virale : lésions cellulaires directes : effets cytopathogènes pas de lésion : symbiose virale tolérée lyse cellulaire : complète (favorise propagation) souffrance cellulaire : ballonisation ( perméabilité mbre), rupture amarrage (intercellulaire et matrice extracellulaire) fusion membranaire : cellules géantes plurinucléées propagation virus qui échappe au système de surveillance corps d inclusion : accumulation de matériel viral, arrondie, halo clair : virus (ME) Ny : varicelle, zona, herpès cyto : rage, variole, rougeole anomalie mitoses : malformation (rubéole, 3e mois)

55 Inflammation Virale : lésions indirectes : réponse immunitaire Facteurs cytotoxiques libérés par cellules système immunitaire (lymphocytes et macrophages) action non spécifique sur cellules infectées ou non Conséquences tissulaires simple congestion, œdème nécrose + réaction inflammatoire : hépatite, poliomyélite nécrose disséminée : varicelle grave si corticoïde, CMV (foie, P, cerveau), herpès du NN > herpès vulvaire de la mère fibrose : cirrhose post hépatitique hyperplasie : verrue vulgaire, condylome, papillome

56 Inflammation Virale : effets oncogéniques Virus inducteurs de tumeurs : HHV4/EBV : L. de Burkitt, L. du Sida etc... HBV, HCV : hépatocarcinome HHV-8 : Kaposi HPVs : Carcinome épidermoïde col utérin HTLV : leucémie / LNHT : HTLV1 (Caraïbes, Japon)

57 Infection virale : étapes diagnostiques Constatation de lésions cellulaires évocatrices Mise en évidence de protéines des virions au sein des cellules infectées IHC : virus hépatite B, EBV, CMV, herpès etc Mise en évidence d acides nucléiques viraux par HIS (EBV ) Analyse du retentissement cellulaire : fibrose, tumeur etc...