ED VIRUS DES HÉPATITES DIAGNOSTIC ET SUIVI BIOLOGIQUE DES HÉPATITES VIRALES

Transcription

1 ED VIRUS DES HÉPATITES DIAGNOSTIC ET SUIVI BIOLOGIQUE DES HÉPATITES VIRALES Dr. M. SEGONDY. Objectifs 1. Connaître les virus responsables d hépatites virales, leur épidémiologie, l histoire naturelle des infections qu ils provoquent, les thérapeutiques antivirales et les vaccinations existantes 2. Connaître pour chaque virus des hépatites les marqueurs virologiques et sérologiques permettant de faire le diagnostic de l infection et de suivre son évolution (hépatites chroniques) 3. Savoir interpréter les résultats des examens virologiques et sérologiques en termes de diagnostic, évolution, attitude et suivi thérapeutique Plan de cours I. LES VIRUS...2 I-1 Les virus de l'hépatite A (HAV)... 2 I-2 Les virus de l'hépatite B (HBV)... 2 I-3 Les virus de l'hépatite D (virus Delta, HDV)... 4 I-4 Les virus de l'hépatite C (HCV)... 4 I-5 Les virus de l'hépatite E (HEV)... 6 II. ÉPIDÉMIOLOGIE...6 II-1 Hépatites A et E... 6 II-2 Hépatites B et Delta... 7 II-3 Hépatite C... 7 III. ÉVOLUTION CLINIQUE...8 III-1 Hépatite A... 8 III-2 Hépatite E... 8 III-3 Hépatite B... 8 III-4 Hépatite Delta III-5 Hépatite C IV. DIAGNOSTIC VIROLOGIQUE...11 IV-1 Hépatites A et E IV-2 Hépatite B IV-3 Hépatite Delta IV-4 Hépatite C V. TRAITEMENT ANTIVIRAL...15 V-1 Hépatite B V-2 Hépatite Delta V-3 Hépatite C V-4 Cas particulier des co-infections avec le VIH VI. PRÉVENTION...17 VII. RÉFÈRENCES...17

2 I- Les virus Cinq virus sont des agents spécifiques d'hépatites. Il s'agit des virus de l'hépatite A, de l'hépatite B et de l'hépatite Delta (ou hépatite D), de l'hépatite C et de l'hépatite E. Les virus des hépatites F et G, ainsi que le TTV (transfusion transmitted virus) ou le virus SEN (SENV) décrits plus récemment ne semblent pas, en fait, pouvoir être considérés comme des agents spécifiquement responsables d'hépatites virales. D'autres virus peuvent accessoirement être responsables d'hépatites : ce sont essentiellement le cytomégalovirus (CMV) ou le virus Epstein-Barr (EBV), plus exceptionnellement le virus herpes simplex (HSV) des entérovirus (ECHOvirus). Le virus de la fièvre jaune est également à prendre en compte dans les pays où se rencontre cette maladie (hépatonéphrite). I-1. Virus de l'hépatite A (HAV) Famille des Picornaviridæ, genre hepatovirus. Virus à ARN monocaténaire. La capside isosahédrique d'environ 30 nm de diamètre comporte 32 capsomères constitués par l'assemblage de 4 protéines de structure (VP1, VP2, VP3, VP4). Le virus, non enveloppé est trés résistant dans le milieu extérieur. Le cycle de réplication du virus est identique à celui des autres virus de la famille des Picornaviridæ. Chez l'homme le virus se multiplie dans les hépatocytes. La multiplication in vitro sur cultures cellulaires est très difficile à obtenir. I-2. Virus de l'hépatite B (HBV) Famille des Hépadnaviridæ. I-2.1. Génome ADN circulaire partiellement bicaténaire, 3200 paires de base. Code pour quatre gènes : S (régions prés1, prés2, S) protéines d'enveloppe (antigène HBs) C (régions pré-c et C) protéines de core (antigènes HBc et HBe) P ADNpolymérase X transactivateur En fonction de la séquence nucléotidique du virus, on distingue 8 génotypes viraux : A à H. I-2.2. Protéines I Protéines d'enveloppe - Petite protéine (24 kda) : codée par la région S. Représente la protéine majeure (80%) : environ 200 molécules par virion. - Protéine moyenne (34 kda : codée par prés2+s. La moins abondante : environ 20 molécules par virion. - Grande protéine (39 kda): codée par prés1+prés2+s. Ces protéines sont présentes sous forme glycosylée ou non glycosylée. La partie codée par la région prés1 est impliquée dans la fixation et la pénétration du virion au niveau de l'hépatocyte. I Protéines du core - Protéine HBc (22 kda): codée par la région C. Sous forme polymérisée, elle constitue la capside virale. - Protéine HBe (15,5 kda) : codée par la région pré-c et une partie de la région C. Non polymérisée, cette protéine n'est pas constitutive de la particule virale mais elle est excrétée sous forme soluble par la cellule au cours de la réplication virale. I ADN polymérase 82 kda. permet la réplication du DNA viral et possède également une activité reverse transcriptase. I Protéine X Protéine non constitutive, elle joue un rôle de régulation dans la réplication virale. Elle exerce une activité transactivatrice sur les gènes viraux et des gènes cellulaires.

3 Organisation génomique du virus de l'hépatite B Source: I-2.3. Particules virales Les virions complets sont constitués par le génome viral enfermé dans la capside (core), elle même recouverte par l'enveloppe. Ces virions (particule de Dane) ont un diamètre de 42 nm. Bien qu'enveloppé, HBV est un virus résistant dans le milieu extérieur et dans les produits contaminés. Il n'est pas inactivé par un certain nombre d'antiseptiques. Il est cependant inactivé par l'eau de Javel et le glutaraldéhyde. Dans le sang des sujets infectés, à côté des virions complets qui sont infectieux, on trouve en proportion largement prédominante des particules constituées uniquement par de l'enveloppe virale synthétisée en excès. Ces particules incomplètes de forme sphérique ou tubulaire et d'un diamètre de 22 nm ne sont pas infectieuses. Particules virales en microscopie électronique : Source: Structure du virus de l hépatite B : Source: www. medscape.com

4 I-2.4. Propriétés antigéniques Les protéines constitutives du virion (HBs, HBc) ou sécrétées (Hbe) sont antigéniques et induisent chez les sujets infectés l'apparition d'anticorps spécifiques : anticorps anti-hbs, anti-hbc, anti-hbe. I-2.5. Réplication virale HBV est un virus strictement humain. Il se multiplie dans les hépatocytes. Il ne se réplique pas in vitro dans les cultures cellulaires. Cycle de réplication du virus de l hépatite B HBc Synthèse protéines Après pénétration de la capside dans le cytoplasme de l hépatocyte, l ADN génomique bicaténaire et circulaire migre sous forme super enroulée dans le noyau. L ADN viral est transcrit en ARN. Un ARN de 3,6 Kb représentant le transcrit de la totalité du génome est intégré dans les capsides néoformées (HBc). Dans la capside, cet ARN prégénomique est transcrit en ADN par la polymérase virale qui possède une activité transcriptase inverse. I-3. Virus de l'hépatite D (virus Delta, HDV) C'est un virus défectif qui ne peut se multiplier qu'en présence du virus de l'hbv. C'est le plus petit virus connu chez l'homme; il s'apparente aux viroïdes des plantes. Il n'est pas classé sur le plan taxonomique. Le génome viral est constitué par un ARN monocaténaire circulaire de1680 nucléotides. Ce génome code pour 2 polypeptides (24 et 27 kda) associés à l'arn. Ces 2 polypeptides représentent l'antigène Delta. Le virus Delta utilise comme enveloppe l'enveloppe de l'hbv qui est nécessaire au pouvoir infectieux. Toutefois, dans l'hépatocyte, la réplication de l'hdv est indépendante de celle de l'hbv. I-4. Virus de l'hépatite C (HCV) Découvert en 1989 grâce aux techniques de génie génétique. Famille des Flaviviridae, genre Hepacivirus. Génome : ARN monocaténaire d'environ nucléotides. Virions d'environ 60 nm de diamètre. Capside icosahédrique. Présence d'une enveloppe. Virus non cultivable in vitro.

5 Au cours de la réplication virale, le génome viral se comporte directement comme un ARN messager. Cet ARN est traduit en une polyprotéine unique qui est ensuite clivé par des protéases (virales ou cellulaires) pour donner naissance aux différentes protéines virales structurales ou non structurales. Les protéines structurales sont constituées par la protéine de capside C et les deux glycoprotéines d'enveloppe E1 et E2. Les protéines non structurales sont des protéines enzymatiques intervenant dans le cycle de réplication: protéases, hélicase, ARN polymérase... L'HCV présente une très importante variabilité génétique. En fonction des séquences nucléotidiques, HCV a été subdivisé en génotypes eux-mêmes subdivisés en sous-types. Ces différents sous-types ont une répartition géographique et épidémiologique (transfusés, toxicomanes) différente. En France, le sous-type 1b est de loin le plus fréquent ( 50%), il est surtout lié à la contamination transfusionnelle. Les sous-types 1a et 3a, retrouvés assez fréquemment, sont liés à la toxicomanie. Les génotypes 2 et 4 sont plus rares ( 5%). Sous types de HCV : Structure du génome de l'hcv et protéines synthétisées : Région 5 non Région 3 non codante codante Région Structurale Région Non Structurale C E1 E2 NS2 NS3 NS4 NS5 Traduction Précurseur polyprotéique Capside Enveloppe Protéase Protéase Kinases ARN Pol E1 E2 Hélicase

6 Répartition géographique des différents sous-types d HCV Source: I-5 Virus de l'hépatite E (HEV) Petit virus (environ30 nm de diamètre) à ARN. Non enveloppé mais cependant relativement fragile dans le milieu extérieur. Considéré au départ comme un membre de la famille des Caliciviridæ, il est maintenant classé à part. Des virus très proches sinon identiques au HEV ont été identifiés chez le porc. II- Épidémiologie II-1. Hépatites A et E Les virus des hépatites A et E sont transmis par voie digestive (eau, aliments contaminés). Ces virus sont éliminés dans les selles. Leur transmission est liée à l'hygiène fécale. L'hépatite A sévit sous mode endémique. On distingue des régions de haute endémie où l'infection survient au cours de l'enfance chez la quasi-totalité de la population (Afrique, Asie du Sud-Est, Amérique Latine) et des régions de faible endémie ou, en raison des conditions d'hygiène le virus ne circule plus dans la population (Europe de l'ouest, Amérique du Nord, Japon, Australie...). Les risques de contamination au cours de voyage dans les zones de haute endémie sont élevés. Une situation intermédiaire s'observe dans les pays ou l'hygiène a progressé plus récemment : Chine, pays méditerranéens... Le virus de l'hépatite E sévit sous formes d'épidémies espacées dans le temps dans les pays à hygiène collective insuffisante (Inde, Asie du Sud-est, Afrique, Mexique). Des données récentes suggèrent que les épidémies humaines d hépatite E pourraient être d origine porcine. Les rats pourraient également être impliqués dans la propagation de ce virus.

7 II-2. Hépatites B et Delta Le virus de l'hépatite B est présent en grande quantité dans le sang et en quantité plus faible dans les sécrétions génitales, la salive ou le lait maternel. La transmission se fait par voie percutanée (30% de risque de transmission par exposition accidentelle à du sang contaminé), sexuelle ou orale. La transmission transfusionnelle est très rare actuellement en raison du dépistage chez les donneurs. Lorsque l infection par HBV touche la femme enceinte en fin de grossesse, le risque de transmission au nouveau-né est très élevé. Le nombre de sujets porteurs du virus dans le monde est estimé à plus de 300 millions d'individus. On distingue : 1) les pays de haute endémie (Afrique noire, Asie du Sud-est) dans lesquels la majorité de la population a été en contact avec le virus et où environ 10% de la population sont porteurs du virus, 2) les pays de faible endémie (Europe, Amérique du Nord, Japon) dans lesquels moins de 10% de la population a été en contact avec le virus et moins de 1% des sujets sont porteurs de virus et 3) les pays de moyenne endémie ou la situation est intermédiaire (Afrique du Nord, Europe de l'est, Amérique du Sud). Source: Le virus Delta n'est présent que chez des sujets également infectés par HBV. Il se rencontre essentiellement en Afrique noire, les pays méditerranéens (Italie), l'europe de l'est et certains pays d'amérique latine. En Europe de l'ouest et en Amérique du Nord l'infection par le virus Delta est observée essentiellement chez les toxicomanes. II-3. Hépatite C La transmission du VHC est essentiellement parentérale. La majorité des sujets infectés sont des anciens transfusés et des toxicomanes. La transmission par transfusion sanguine est devenue extrêmement rare en raison des contrôles effectués chez les donneurs de sang. Il n y a pas (ou exceptionnellement) de transmission par voie sexuelle et la transmission de la mère au nouveau-né est faible (<5%), le risque est plus élevé lorsque la mère est infectée simultanément par le VHC et le VIH (15-20%). La transmission par l allaitement maternel n a pas été démontrée mais ne peut être exclue. Chez environ 30% des sujets infectés aucun facteur de risque n est retrouvé mais une transmission par voie percutanée (soins dentaires, endoscopies, acupuncture, échange de rasoirs, de brosses à dents) peut être suspectée. En France le nombre de sujets infectés représente environ 1% de la population (soit environ personnes).

8 III- Évolution clinique III-1. Hépatite A L'incubation est en moyenne de 3 à 4 semaines. Les formes symptomatiques très rares chez le jeune enfant sont fréquentes et parfois sévères chez l'adulte. L'expression clinique varie donc selon l'âge des sujets. Les formes fulminantes ne sont pas exceptionnelles et observées surtout après 40 ans. L'hépatite A n'évolue jamais vers la chronicité, mais on peut observer des formes prolongées ou à rechutes. III-2. Hépatite E Son évolution clinique est assez semblable à celle de l'hépatite A. Elle est beaucoup plus souvent symptomatique (> 50%), même chez le jeune enfant. Les formes fatales sont plus fréquentes (1 à 3%). La particularité de l'hépatite E est la mortalité très élevée (20%)lorsqu'elle survient au cours du dernier trimestre de la grossesse. Les raisons de cette mortalité accrue chez la femme enceinte ne sont pas connues. III-3. Hépatite B L'incubation est de 3 mois en moyenne (6 semaines à 5 mois). Les formes ictériques typiques représentent moins de 10% des cas. L'infection par HBV est donc le plus souvent asymptomatique ou peu symptomatique. Les formes fulminantes représentent environ 1% des formes aiguës symptomatiques. L'évolution vers la chronicité (> 6 mois) est observée dans environ 10% des cas. Les facteurs favorisants sont le jeune âge (nouveaux-nés+++), le sexe masculin, l'immunodépression. L'hépatite chronique B est souvent asymptomatique. Le signe principal est l'asthénie. L'hépatite B évolue en 3 phases successives : 1 - une phase de réplication virale intense pendant quelques mois à quelques années l'activité clinique et histologique (inflammation, nécrose) de la maladie est faible. 2 - une phase de ralentissement de la réplication virale associée à une réponse immunitaire accrue. C est surtout à ce stade que se développe l'activité de la maladie évaluée par la biopsie hépatique. 3 - une phase de réplication nulle ou très faible. L'activité de la maladie est également faible et elle peut évoluer vers la guérison. Des rechutes avec reprise de la réplication virale et de l'activité de la maladie peuvent cependant être observées. La fibrose, avec évolution vers la cirrhose, peut se constituer à ce stade. L'hépatite chronique B favorise la survenue d'une cirrhose (2% par an). L'incidence du carcinome hépatocellulaire est élevé (6% par an) chez les sujets ayant une cirrhose associée à une hépatite B chronique. Le terme de porteurs asymptomatique (porteurs inactifs) désigne des sujets présentant un portage prolongé de l antigène HBs, sans anomalies biologiques (ALAT normales) et sans lésions hépatiques.

9 Guérison 90 95% Porteur asymptomatique (HBs+) Signes cliniques : 0 Signes histologiques : 0 ALAT : N Histoire naturelle de l hépatite B Contamination HBV Hépatite aiguë (forme anictérique 90%) Infection chronique 5-10 % ( enfants, Immunodéprimés) 1/3 2/3 Forme fulminante < 1% Hépatite chronique Signes cliniques ± Signes histologiques + ALAT > N 20 30% Guérison % Carcinome hépatocellulaire

10 III-4. Hépatite Delta Elle est toujours associée à une hépatite B. Il existe deux formes d'hépatite Delta : 1 - la co-infection, avec transmission simultanée des deux virus. La co-infection a un caractère de gravité plus marqué que l'infection par HBV seul. 2 - la surinfection qui correspond à la transmission du virus Delta chez un patient présentant une hépatite B chronique. Cette surinfection est associée à un épisode d'hépatite aiguë. L'hépatite Delta peut aussi évoluer vers la chronicité. L'hépatite chronique Delta constitue également un facteur de risque élevé vers la cirrhose et l'hépatocarcinome. III-5. Hépatite C L'incubation est de 2 mois en moyenne (4-12 semaines). La forme aiguë est le plus souvent asymptomatique. Les formes ictériques sont rares et les formes fulminantes inexistantes ou tout à fait exceptionnelles. L'hépatite C évolue vers la chronicité dans plus de 70% des cas. L'atteinte hépatique, variable, est évaluée sur les biopsies selon la classification Metavir qui associe un score de fibrose (F0 à F4) à un score d activité nécrotico-inflammatoire (A0 à A3). L'évolution de l'hépatite C vers la cirrhose est fréquente (20% après 10 ans d'évolution d'une hépatite C chronique). Le risque de survenue d'un hépatocarcinome chez les sujets atteints d'une cirrhose associée à l'hépatite C est également élevé : 20% cinq ans après le diagnostic de cirrhose. En dehors des manifestations hépatiques, l'infection par HCV est souvent responsable d'une cryoglobulinémie. N.B: Les virus HBV, Delta, HCV et le VIH ont un mode de transmission identique: les co-infections par différents virus sont fréquemment observées chez les toxicomanes. Histoire naturelle de l hépatite C Contamination HCV (100) Guérison (25) Hépatite C aiguë (Symptomatique < 10) Porteurs «sains»? (<5) 5-10 semaines Infection chronique (75) Hépatite chronique (70) 20 ans Carcinome hépatocellulaire (5) 4%/an Cirrhose (15)

11 IV- Diagnostic virologique IV-1. Hépatites A et E Le virus est présent dans le sang en phase pré-ictérique. Le virus, présent dans les selles au début de la phase ictérique disparaît rapidement. L'apparition des anticorps est contemporaine de l'apparition des manifestations cliniques. Le diagnostic de ces hépatites est un diagnostic sérologique. Le diagnostic repose sur la mise en évidence d'igm spécifiques. Les IgG qui persistent toute la vie permettent de connaître le statut immunitaire vis à vis de cette infection. IV-2. Hépatite B Les marqueurs utilisés pour le diagnostic et le suivi d'une hépatite B sont : IV-2.1. L'ADN viral La détection d'adn viral dans le sérum signe la présence du virus dans le sang et donc sa réplication du niveau hépatique: c'est donc un marqueur de réplication virale présent au cours de l'hépatite aiguë et de l'hépatite chronique. L ADN HBV peut être détecté et quantifié par des techniques d hybridation moléculaire (Hybrid capture, bdna) ou par PCR (Monitor HBV, PCR en temps réel). Les techniques d hybridation permettent de quantifier l ADN viral à partir d environ 5 x 10 5 copies de génome/ml alors que les techniques de PCR permettent de détecter et de quantifier des quantités inférieures à 10 3 copies/ml. Au cours des hépatites aiguës ou chroniques les charges virales sont très élevées, souvent supérieures à 10 9 copies/ml. Chez les patients sous traitement antiviral, ou chez des sujets porteurs «sains» (il vaut mieux utiliser le terme de porteur inactif) les charges virales sont beaucoup plus faibles. Les porteurs inactifs non évolutifs ont des charges virales souvent inférieures à 10 4 copies/ml. Le but du traitement est d abaisser la charge virale en dessous d un seuil de 10 4 à 10 5 copies/ml (négativité des techniques d hybridation). L'ADN peut être également recherché dans le foie ou son état (libre ou intégré dans le génome cellulaire) peut être étudié.

12 IV-2.2. Les antigènes viraux Les antigènes HBs et HBe peuvent être détectés dans le sérum par technique immunoenzymatique (ELISA). L'antigène HBs (HBsAg) apparaît précocement (avant la phase ictérique). Il témoigne de la présence du virus dans le sang. Il disparaît après l'arrêt de la réplication virale dans le foie. Sa persistance au delà de 6 mois signe l'évolution vers la chronicité. HBeAg est excrété par les cellules infectées. C'est un marqueur de réplication. Sa disparition traduit un arrêt de la réplication virale. Il existe cependant des virus mutants (mutation de la région pré-c) qui ne produisent pas HBeAg au cours de leur réplication. La mise en évidence d une réplication virale (ADN HBV +) chez un sujet négatif pour HbeAG doit faire suspecterla présence d un virus mutant. L émergence de ces mutants au cours de l hépatite B est un événement fréquent. Remarque : l'antigène HBc n'est jamais détecté dans le sérum (masqué par HBs) mais peut être détecté dans la biopsie hépatique. IV-2.3. Les anticorps Ils sont détectés par technique ELISA. Les anticorps anti-hbc (HBcAc) apparaissent rapidement après l'infection. Les IgM anti-hbc traduisent une infection récente par HBV. Les IgG anti-hbc persistent toute la vie et témoignent d'une infection ancienne. Les anticorps anti-hbs (HBsAc) et anti-hbe (HBeAc) apparaissent dans le sang après la disparition de l'antigène (en raison de la formation de complexes immuns, on ne détecte jamais simultanément l'antigène et l'anticorps correspondant). L'apparition de HBeAc traduit le ralentissement de la réplication virale (sauf pour les virus mutants au niveau de la région pré-c). L'apparition de HBsAc traduit la guérison de l'hépatite aiguë ou chronique. C est la présence de l ADN viral dans le sérum qui traduit la réplication virale. L absence d antigène HBe n est pas un très bon critère en raison de l existence des mutants pré-c. Par les méthodes très sensibles de PCR, la majorité des sujets restent porteur d ADN viral témoignant d un très faible degré de réplication. Un seuil de copies d ADN HBV/ml permettrait de distinguer les porteurs actifs des porteurs inactifs. Cinétique des marqueurs au cours d une hépatite B aiguë avec guérison

13 Cinétique des marqueurs au cours d une hépatite évoluant vers la chronicité IV-3. Hépatite Delta La mise en évidence de l ARN du virus delta dans le sang traduit une infection active avec virémie. L'antigène Delta peut être détecté dans le sérum de manière fugace avant l'apparition des anticorps mais ce marqueur est bien moins sensible que l ARN détecté par PCR. L'ARN viral et l'antigène Delta peuvent être également détectés dans les biopsies hépatiques. Sur le plan sérologique, le diagnostic d'une co-infection ou d'une surinfection par le virus Delta repose essentiellement sur la mise en évidence d'une séroconversion: apparition d'igg anti-antigène Delta. Les IgM sont fugaces dans la forme aiguë et produites de manière plus importante dans la forme chronique. N.B. Au cours des surinfections, le VHD induit fréquemment une diminution de l antigène HBs qui peut se négativer transitoirement dans environ 10% des cas. Évolution des marqueurs au cours d une hépatite Delta

14 Surinfection IV-4. Hépatite C Dépistage des anticorps anti-vhc. Le dépistage d'une infection par HCV repose sur la mise en évidence d'anticorps spécifiques par technique ELISA. Les tests actuels sont très fiables mais, pour éliminer un risque de fausse positivité, la confirmation d un test positif doit être faite sur un second prélèvement à l aide d un réactif différent du premier utilisé (JO du 12/08/97); ce test de contrôle peut être un test ELISA ou test de type immuno-blot. En cas de discordance ou de test indéterminé, il faut réaliser la recherche de l ARN viral dans le sérum. Si par ailleurs, il existe une suspicion d'hépatite C malgré la négativité de la sérologie (primoinfection au stade précoce, immunodéprimé), la recherche d'arn viral dans le sang doit être réalisée. Détection de l ARN viral dans le sérum. Le diagnostic de l'infection active (réplication virale) repose sur la détection d'arn viral dans le sérum par PCR ou TMA (Transcription Mediated Amplification). Le seuil de détection de ces techniques qualitatives est de l ordre de 50 UI/ml (100 copies de génome/ml). La détection qualitative d ARN VHC permet aussi de vérifier la réponse virologique au traitement (ARN indétectable à la fin du traitement) et la non-rechute (ARN indétectable 6 mois après l arrêt du traitement). Détermination de la charge virale. L'ARN viral peut être quantifié (charge virale) par PCR quantitative ou ADN branché. La détermination de la charge virale fait partie du bilan préthérapeutique elle permet de vérifier à 12 semaines de traitement l efficacité de celui-ci chez les patients infectés par un virus de génotype 1. Typage du VHC. Le génotype du virus peut être déterminé à l'aide de sondes nucléiques spécifiques des génotypes et des sous-types. La détermination du génotype fait également partie du bilan préthérapeutique et conditionne la durée du traitement. Le type viral peut également être déterminé par sérotypage qui repose sur la détermination de la spécificité des anticorps anti-vhc

15 V- Traitement antiviral Le traitement antiviral est réservé aux hépatites chroniques B, C ou Delta. Il n'y a pas de traitement recommandé dans les hépatites aiguës en dehors de l hépatite C aiguë. V-1. Hépatite B Le traitement est indiqué dans les hépatites chroniques actives avec réplication virale (ADN viral) afin d'éviter le risque d'évolution vers la cirrhose. Les traitements ont pour but d arrêter la réplication virale et d obtenir une séroconversion Ag HBe - anti-hbe. Le traitement de l'hépatite B chronique fait essentiellement appel actuellement à l'interféron α ( (IFN α) (Introna, Roféron, Viraféron ), à la Lamivudine (3TC, Zeffix ) et à l Adéfovir dipivoxil (Hepsera ). L'IFNα est utilisé à la dose de 5 ou 6 millions d'unités 3 fois par semaine pendant 6 mois. On obtient une réponse virologique (disparition de l'adn viral, disparition HBeAg, séroconversion HBeAc) dans environ 40% des cas, avec normalisation des transaminases et amélioration histologique. La réponse virologique complète avec séroconversion pour HBsAg s'observe beaucoup plus rarement. Les formes HBe+ répondent mieux à l interféron que les formes HBe-. Le Peginterferon paraît donner des résultats supérieurs que l interféron non pégylé dans l hépatite B chronique. La lamivudine est active à la dose de 100 mg/j. La disparition de HbeAg est observée dans environ 30% des cas après 12 mois de traitement. Chez les autres patients, l arrêt du traitement conduit généralement à une reprise de la réplication virale. Les traitements prolongés favorisent l apparition de mutants résistants à la lamivudine (mutation au codon 552 de la polymérase). L apparition des mutants résistants à la lamivudine est de l ordre de 20% par année de traitement. En présence de mutant résistant, le traitement par lamivudine peut être maintenu s il n y a pas aggravation de la maladie. L association Interféron α lamivudine ne paraît pas d une efficacité supérieure à la lamivudine seule. L Adéfovir dipivoxil (Hepsera ) a obtenu récemment une AMM pour le traitement des hépatites B chroniques (HBe+ ou HBe-) avec élévation persistante des ALAT, une inflammation et une fibrose histologiquement prouvée ainsi que dans les formes décompensées. Cette molécule est active sur les souches résistantes à la lamivudine. Le développement de souches résistantes chez les patients traités par Adéfovir paraît très peu fréquente (1,6% à 2 an versus 38% à 2 ans pour la lamivudine) Le Ténofovir (Viread ), utilisé comme anti-vih a également une activité antivirale sur le VHB. D autres molécules actives sur la réplication du VHB sont en cours d étude : Entecavir, Emtricitabine (FTC), Clevudine (L-FMAU), Béta LFd4C L'adénine arabinoside monophosphate (vira-mp) et le famciclovir présentent également un effet antiviral sur HBV. Ils ne sont plus utilisés actuellement. Les essais du Lobucavir ont été arrêtés en raison de sa toxicité. Les associations d antiviraux sont probablement la voie d avenir, mais les résultats sont pour l instant préliminaires. V-2. Hépatite Delta L'interféron α présente une certaine efficacité mais il faut utiliser des doses plus fortes que pour l'hépatite B (10 millions d'unités 3 fois par semaine) pendant une durée supérieure (1 an). V-3. Hépatite C Le traitement est indiqué chez les patients atteints d hépatite C chronique modérée ou sévère (score métavir F2 F3) et chez les patients atteints de cirrhose (score métavir F4). Le traitement est cependant contre-indiqué en cas de cirrhose décompensée. Le traitement de référence est constitué par l association de l interféronαpégylé [ViraferonPeg α 2b), Pegasys α2a] avec la ribavirine (Rebetol, Copegus ). Ce traitement vise à l éradication du virus qui se traduit par une réponse virologique prolongée : ARN HCV indétectable (technique qualitative) 6 mois après l arrêt du traitement. IFN Peg α2a : 180 µg/sem IFN Peg α2b : 1,5 µg/kg/sem Ribavirine : 800 mg/j si < 65 Kg, 1000 mg/j entre 65 et 85 Kg, 1200 mg/j si > 85Kg (Rebetol ) ou 1000 mg/j si < 75Kg et 1200 mg/j si > 75Kg (Copegus ).

16 Le traitement est administré pendant 48 semaines pour les génotypes 1, 4, 5 et 6 et 24 semaines pour les génotypes 2 et 3. Ce traitement induit globalement une réponse virologique prolongée chez environ 60% des patients. Ce taux de réussite est > 80% chez les patients infectés par un génotype 2 ou 3. Il est de l ordre de 50% chez les patients infectés par un génotype 1 : une charge virale élevée avant traitement (> UI/ml) est un facteur de mauvaise réponse chez ces patients et une baisse de la charge virale de moins de 2 log prédit l échec virologique. Chez les patients infectés par le génotype 1, La charge virale est mesurée avant mise sous traitement et 12 semaines après le début du traitement. Une baisse de la charge virale demoins de 2 log est prédictive de l échec du traitement qui peut être arrêté ; il peut cependant être poursuivi s il y a une réponse biochimique (normalisation ALAT) afin de ralentir la progression des lésions hépatiques. Trop peu d informations sont disponibles pour élargir ces recommandations aux génotypes 4, 5 et 6 mais la mesure de la charge virale avant traitement et après 12 semaines peut être recommandée. Contre-indications et effets secondaires sont à prendre en considération. En cas de contre-indication à la ribavirine (thalassémie) ou en traitement «d entretien» pour ralentir la progression de la fibrose en cas de non réponse virologique on peut utilise l IFN PEG en monothérapie. L IFN standard en monothérapie est indiqué à l heure actuelle en cas de primo-infection VHC (IFN PEG Ribavirine en cours d évaluation) et chez les patients dialysés (IFN PEG et Ribavirine contreindiqués). V-4. Cas particulier des co-infections avec le VIH Les co-infections VIH VHC ou VIH-VHB ou les triples infections sont fréquentes chez les toxicomanes ou autres sujets contaminés par voie sanguine. En raison de l efficacité des traitements anti-vih se traduisant par une diminution très importante de la morbidité et de la mortalité liée au VIH, les virus des hépatites co-infectants sont devenus des facteurs importants de morbidité et de mortalité chez les patients VIH+. V-4.1 Co-infection HCV-VIH Observée chez 25-28% des patients VIH +. La progression de la fibrose est plus rapide chez le sujet VIH+ avec un taux de cirrhose multiplié par un facteur de 2 à 5 et un délai d apparition de la cirrhose réduit de moitié par rapport aux sujets VIH-. Le traitement préconisé est identique à celui du sujet VIH- (IFN PEG + Ribavirine). Le taux de réponse prolongée (44%) paraît cependant plus faible que chez les sujets VIH-. V-4.2. Co-infection HBV-VIH Environ 10% des sujets VIH+ sont porteurs de l Ag HBs. La co-infection avec le VIH paraît également accélérer la progression vers la cirrhose. Il est recommandé d inclure dans le traitement anti-vih la lamivudine à la posologie active sur le VIH (Epivir ) à laquelle on peut adjoindre le Ténofovir (Viread ), anti-vih actif sur le VHB ou l Adéfovir (Preveon ) sans action sur le VIH à la posologie utilisée.

17 VI- Prévention Il existe un vaccin contre les hépatites A et B. La vaccination anti-hépatite A (Havrix : vaccin inactivé) est recommandée lors de voyages en zone de haute endémie. Il est recommandé chez les sujets professionnellement exposés (traitement des eaux usées ), les personnels travaillant en collectivité (cuisiniers, personnel des crèches, d internats ) et les personnes vivant en institutions (jeunes handicapés ). Deux injections sont réalisées à un mois d intervalle en primo-vaccination, il est possible d effectuer un rappel chaque 10 ans. La vaccination anti-hépatite B (GenHevac : Engerix B, HB Vax ) est à l'heure actuelle généralisée chez les enfants (à partir de 2 mois). La vaccination intervient également chez les adultes exposés professionnellement (professions médicales) et chez les nouveaux-nés issus de mère porteuse de l'antigène HBs. Le dépistage chez la mère est obligatoire au sixième mois de grossesse. Le schéma habituel de vaccination consiste à 2 injections à un mois d intervalle suivies d un rappel à 6 mois (schéma 0-1-6). Le schéma d origine à 4 injections ( ) n est proposé aujourd hui que si l on cherche une immunité plus rapide (étudiants non immunisés des filières médicales ou paramédicales, départ imminent en zone d endémie). L immunité obtenue étant durable, les rappels tous les 5 ans ne sont plus recommandés. On considère que le sujet est protégé par la vaccination lorsque le titre d anticorps anti-hbs est supérieur à 10 UI/L. Chez un sujet non vacciné, l'exposition au virus (exposition au sang contaminé, nouveau né de mère HBsAg+) l'infection peut être prévenue par administration de gammaglobulines. En pratique l'administration de gammaglobulines (le plus précocement possible) est associée à une vaccination (sérovaccination). Dans le cas du nouveau-né issu de mère porteuse d HBs, l administration de 100 UI d immunoglobulines anti-hbv est couplée à la première dose de vaccin dans les 12 à 24 H suivant la naissance (injection à deux sites différents) les autres injections vaccinales sont pratiquées à 1 et 6 mois. La protection est supérieure à 90%. Il existe un vaccin mixte hépatite A-hépatite B (Twinrix ) et un vaccin hexavalent (Hexavac ) associant Hæmophilus influenzae b, diphtérie, tétanos, polio, coqueluche et hépatite B destiné à la vaccination des nourrissons. VII- Références Documents complémentaires disponibles en ligne sur le site de la Haute Autorité de Santé (HAS, ex- ANAES) : Rubrique Gastroentérologie-Hépatologie ou Infectiologie : Diagnostic et suivi virologiques des hépatites virales (à l'exclusion du dépistage en cas de don de sang, d'organes ou de tissus) 2001 : -Rapport -Recommandations Dépistage de l'hépatite C. Populations à dépister et modalités de dépistage. Recommandations du Comité d'experts 2001 Conférence de Consensus : Traitement de l'hépatite C