FORMATIONS & DIPLOMES DIPLOMES OBTENUS (SCOLAIRES / SPORTIFS / FÉDÉRAUX) (joindre obligatoirement les copies) :

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1 MINISTERE DE LA VILLE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT Spécialité : Activités Gymniques de la Forme et de la Force (AGFF) Mention : Haltères musculation et forme sur plateau Veuillez choisir une option pour les sélections : Haltérophilie Force Athlétique Culturisme Musculation (à renvoyer avant le 14 novembre 2015 (cachet de La Poste faisant foi ) ÉTAT CIVIL MADAME MONSIEUR NOM : PRÉNOM : NOM D USAGE (si mariée) : DATE ET LIEU DE NAISSANCE : le à NATIONALITÉ : PHOTO D IDENTITÉ À COLLER ADRESSE : CODE POSTAL : VILLE : (Attention : veuillez nous signaler tout changement d adresse) TÉLÉPHONE : MAIL : FORMATIONS & DIPLOMES DIPLOMES OBTENUS (SCOLAIRES / SPORTIFS / FÉDÉRAUX) (joindre obligatoirement les copies) : AVEZ-VOUS DÉJÀ VALIDÉ LES TEP POUR CETTE FORMATION? OUI (Précisez la date : ) NON SITUATION PROFESSIONNELLE SALARIÉ : CDD CDI INDÉPENDANT AUTRES, PRÉCISEZ : ORGANISME FINANCEUR SOLLICITÉ : DEMANDEUR D EMPLOI : DATE D INSCRIPTION AU POLE EMPLOI : N D INSCRIPTION AU POLE EMPLOI : INDEMNISATION : OUI NON RSA : OUI NON

2 APPRENTISSAGE/ CONTRAT PRO / EMPLOI D AVENIR : STRUCTURE EMPLOYEUR (si connue au moment de l inscription) : PERSONNE À CONTACTER en cas d urgence (nom et téléphone) : MODE DE FINANCEMENT ENVISAGÉ Frais de gestion de dossier administratif : Coût pédagogique de la formation : demander un devis. Vous effectuez la formation dans le cadre d un Congé Individuel de Formation. Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès du FONGECIF ou autre. Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat de professionnalisation ou de contrat de prestation de service. Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d un OPCA. Un organisme (club, fédération, association ) prend en charge tout ou une partie des frais de formation. Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme. Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat d apprentissage / emploi d avenir. Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme et remplissez le dossier d apprentissage en annexe. Pour plus d information, veuillez contacter le CFA Sport Méditerranée ( Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation (devis possible sur demande). Joindre impérativement un courrier attestant sur l honneur de votre engagement. Contacter le Service Formation pour un devis. AUTORISATIONS «En vertu de l article 27 de la loi du janvier 1978, le CREPS de Montpellier vous informe que votre identité, vos résultats d examen et éventuellement votre photographie ou des vidéos pourront être mis en ligne sur le site Internet du CREPS ou sur différents documents promotionnels de l établissement» Si vous vous opposez à cette mise en ligne ou publication, merci de cochez la case ci-contre Les productions des stagiaires (mémoires ou autres) restent la propriété du CREPS même après la fin de la formation. Déclaration sur l honneur : Je soussigné(e) déclare sur l honneur avoir pris connaissance des conditions d'inscription liées à la formation. Les renseignements fournis dans mon dossier d'inscription sont sincères et véritables. La loi rend passible d'amende et d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, , et du code pénal). Fait à : Le : Signature du candidat :

3 Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : Activités Gymniques de la Forme et de la Force (AGFF) CERTIFICAT MÉDICAL Daté de moins de 3 mois à la date des TEP CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION À LA PRATIQUE ET À L ENSEIGNEMENT DU SPORT Je soussigné(e), Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour, Mme/Mr..., et déclare qu elle/il ne présente pas de contre-indication à la pratique et à l enseignement des activités sportives suivantes : «Activités Gymniques de la Forme et de la Force». Fait le./ / À. Signature et cachet (obligatoire) :

4 PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT Les deux présents dossiers d inscription complétés (dossier CREPS et dossier DRJSCS) 3 photos d identité (dont une à coller sur le dossier CREPS et une sur le dossier DRJSCS) 2 photocopies recto/verso de la carte d identité OU passeport OU titre de séjour en cours de validité 2 photocopies du certificat de compétences PSC1 (Prévention et Secours Civiques de niveau 1) ou équivalent (AFPS, SST à jour ) * Attention : l attestation d initiation fournie lors de la JAPD/JDC n est pas équivalente au PSC1 2 certificats médicaux datant de moins de trois mois (utiliser le modèle joint) Une attestation de droits à la sécurité sociale en cours de validité (à télécharger sur le site de votre organisme de sécurité sociale AMELI ou autre) Une attestation d assurance responsabilité civile en cours de validité (vérifier sur votre contrat d assurance habitation ou véhicule) 2 photocopies de tous les diplômes obtenus (scolaires, universitaires, sportifs, fédéraux ) Curriculum Vitae (CV) à jour Lettre de motivation Un chèque de à l ordre de «l agent comptable du CREPS» non remboursable Pour les candidat(e)s de nationalité française et de moins de 25 ans uniquement : 2 photocopies du certificat individuel de participation à la Journée d Appel de la Préparation à la Défense / Journée Défense et Citoyenneté CES DEUX DOSSIERS ET TOUTES LES PIÈCES SONT À RENVOYER À L ADRESSE SUIVANTE : CREPS DE MONTPELLIER DÉPARTEMENT FORMATION 2, AVENUE CHARLES FLAHAULT MONTPELLIER N oubliez pas de faire votre pré-inscription sur le site Internet du CREPS CONTACT DÉPARTEMENT FORMATION Tél. : Mail :

5 DIRECTION RÉGIONALE de la JEUNESSE, des SPORTS et de la COHESION SOCIALE 3 avenue Charles Flahault MONTPELLIER Cedex 5 Tel FAX DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : Activités Gymniques de la Forme et de la Force Mention : Haltère, Musculation et Forme sur plateau Organisme de Formation : CREPS de Montpellier Numéro d habilitation : BP 0036 Candidat NOM :... Nom d Usage (d épouse) :. PRÉNOM :!!! ATTENTION!!! Le présent dossier vise à l inscription auprès des services de la DRJSCS. Il ne permet pas l inscription au sein de l organisme de formation qui se fait au moyen d un dossier différent. 1. Le candidat renseigne le dossier PROCÉDURE À SUIVRE (À l attention du candidat et de l organisme de formation) 2. Le candidat transmet le dossier au CREPS de Montpellier avant le 14 novembre 2015 au plus tard. 3. Le CREPS transmet l ensemble des dossiers complets des candidats à la DRJSCS (Cachet de la poste faisant foi), délai de rigueur. (Soit 1 mois avant la date de mise en place des tests de vérification des exigences préalables (TEP) (art. A du code du sport)) TOUT DOSSIER INCOMPLET OU ARRIVÉ HORS DÉLAI SERA RETOURNÉ ET L INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDÉE RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT TOUTES LES RUBRIQUES

6 Je soussigné(e), M. Mme :... (Nom de naissance) Prénom (s) :... Nom d usage :... Nationalité :... Sexe :... Photo d identité Date de naissance :... Lieu de naissance :... Département :... Adresse du candidat : CP :... Ville :... :... Adresse mail (Obligatoire) Niveau d études ou de formation : préciser les options ou mentions et dates d obtention Niveau 6 CAP Niveau 5 BEP Niveau 4 BAC Niveau 3 DEUG-DUT-BTS Niveau 2 LICENCE-MAITRISE Niveau 1 BAC + 5 ET + Autres diplômes Diplômes de la Jeunesse et Sports : préciser les options ou mention et dates d obtention Diplôme fédéral B.A.F.A. B.A.F.D. B.A.S.E. B.A.P.A.A.T. B.E.E.S. B.E.A.T.E.P. D.E.F.A. D.E.D.P.A.D. B.P. JEPS Autres diplômes. Situation professionnelle à l entrée en formation : préciser Scolaire => Bac Contrat aidé Etudiant après Bac Formation professionnelle C.D.D. C.D.I. Autres Demande mon inscription : Formation organisée par le CREPS de Montpellier Lieu de Formation : Début de la formation :. Fin de la formation : Je désire m inscrire à la formation BP JEPS OUI NON Je désire m inscrire à la formation au CS * OUI NON Je désire m inscrire à la formation de l UCC * OUI NON Je souhaite suivre cette formation en apprentissage OUI NON Test de Vérification des Exigences Préalables (TEP) déjà obtenus : OUI NON Si oui : Nom de l organisme de formation : Date : * Dossiers d inscription spécifiques et certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis. Signature du candidat Fait à..., le... Obligation : Selon l article R du Code du Sport «Toute personne suivant une formation préparant à un diplôme, un titre à finalité professionnelle ou un certificat de qualification, qui souhaite exercer l une des fonctions mentionnées au premier alinéa de l article L.212-1, doit en faire préalablement la déclaration au préfet de département dans les conditions prévues à l article R » Le préfet délivre une attestation de stagiaire (décret n du 31 août 1993, art.13-1).* Sauf opposition expresse de votre part, en cas de réussite à l examen, votre nom figurera dans la liste des candidats admis qui sera publiée sur le site internet de la DRJSCS (

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8 MINISTERE DE LA VILLE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT Spécialité : Activités Gymniques de la Forme et de la Force (AGFF) Mention : Forme en cours collectifs (à renvoyer avant le 14 novembre 2015 (cachet de La Poste faisant foi ) ÉTAT CIVIL MADAME MONSIEUR NOM : PRÉNOM : NOM D USAGE (si mariée) : DATE ET LIEU DE NAISSANCE : le à NATIONALITÉ : PHOTO D IDENTITÉ À COLLER ADRESSE : CODE POSTAL : VILLE : (Attention : veuillez nous signaler tout changement d adresse) TÉLÉPHONE : MAIL : FORMATIONS & DIPLOMES DIPLOMES OBTENUS (SCOLAIRES / SPORTIFS / FÉDÉRAUX) (joindre obligatoirement les copies) : AVEZ-VOUS DÉJÀ VALIDÉ LES TEP POUR CETTE FORMATION? OUI (Précisez la date : ) NON SITUATION PROFESSIONNELLE SALARIÉ : CDD CDI INDÉPENDANT AUTRES, PRÉCISEZ : ORGANISME FINANCEUR SOLLICITÉ : DEMANDEUR D EMPLOI : DATE D INSCRIPTION AU POLE EMPLOI : N D INSCRIPTION AU POLE EMPLOI : INDEMNISATION : OUI NON RSA : OUI NON APPRENTISSAGE/ CONTRAT PRO / EMPLOI D AVENIR : STRUCTURE EMPLOYEUR (si connue au moment de l inscription) : PERSONNE À CONTACTER en cas d urgence (nom et téléphone) :

9 MODE DE FINANCEMENT ENVISAGÉ Frais de gestion de dossier administratif : Coût pédagogique de la formation : demander un devis. Vous effectuez la formation dans le cadre d un Congé Individuel de Formation. Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès du FONGECIF ou autre. Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat de professionnalisation ou de contrat de prestation de service. Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d un OPCA. Un organisme (club, fédération, association ) prend en charge tout ou une partie des frais de formation. Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme. Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat d apprentissage / emploi d avenir. Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme et remplissez le dossier d apprentissage en annexe. Pour plus d information, veuillez contacter le CFA Sport Méditerranée ( Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation (devis possible sur demande). Joindre impérativement un courrier attestant sur l honneur de votre engagement. Contacter le Service Formation pour un devis. AUTORISATIONS «En vertu de l article 27 de la loi du janvier 1978, le CREPS de Montpellier vous informe que votre identité, vos résultats d examen et éventuellement votre photographie ou des vidéos pourront être mis en ligne sur le site Internet du CREPS ou sur différents documents promotionnels de l établissement» Si vous vous opposez à cette mise en ligne ou publication, merci de cochez la case ci-contre Les productions des stagiaires (mémoires ou autres) restent la propriété du CREPS même après la fin de la formation. Déclaration sur l honneur : Je soussigné(e) déclare sur l honneur avoir pris connaissance des conditions d'inscription liées à la formation. Les renseignements fournis dans mon dossier d'inscription sont sincères et véritables. La loi rend passible d'amende et d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, , et du code pénal). Fait à : Le : Signature du candidat :

10 Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : Activités Gymniques de la Forme et de la Force (AGFF) CERTIFICAT MÉDICAL Daté de moins de 3 mois à la date des TEP CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION À LA PRATIQUE ET À L ENSEIGNEMENT DU SPORT Je soussigné(e), Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour, Mme/Mr..., et déclare qu elle/il ne présente pas de contre-indication à la pratique et à l enseignement des activités sportives suivantes : «Activités Gymniques de la Forme et de la Force». Fait le./ / À. Signature et cachet (obligatoire) :

11 PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT Les deux présents dossiers d inscription complétés (dossier CREPS et dossier DRJSCS) 3 photos d identité (dont une à coller sur le dossier CREPS et une sur le dossier DRJSCS) 2 photocopies recto/verso de la carte d identité OU passeport OU titre de séjour en cours de validité 2 photocopies du certificat de compétences PSC1 (Prévention et Secours Civiques de niveau 1) ou équivalent (AFPS, SST à jour ) * Attention : l attestation d initiation fournie lors de la JAPD/JDC n est pas équivalente au PSC1 2 certificats médicaux datant de moins de trois mois (utiliser le modèle joint) Une attestation de droits à la sécurité sociale en cours de validité (à télécharger sur le site de votre organisme de sécurité sociale AMELI ou autre) Une attestation d assurance responsabilité civile en cours de validité (vérifier sur votre contrat d assurance habitation ou véhicule) 2 photocopies de tous les diplômes obtenus (scolaires, universitaires, sportifs, fédéraux ) Curriculum Vitae (CV) à jour Lettre de motivation Un chèque de à l ordre de «l agent comptable du CREPS» non remboursable Pour les candidat(e)s de nationalité française et de moins de 25 ans uniquement : 2 photocopies du certificat individuel de participation à la Journée d Appel de la Préparation à la Défense / Journée Défense et Citoyenneté CES DEUX DOSSIERS ET TOUTES LES PIÈCES SONT À RENVOYER À L ADRESSE SUIVANTE : CREPS DE MONTPELLIER DÉPARTEMENT FORMATION 2, AVENUE CHARLES FLAHAULT MONTPELLIER N oubliez pas de faire votre pré-inscription sur le site Internet du CREPS CONTACT DÉPARTEMENT FORMATION Tél. : Mail :

12 DIRECTION RÉGIONALE de la JEUNESSE, des SPORTS et de la COHESION SOCIALE 3 avenue Charles Flahault MONTPELLIER Cedex 5 Tel FAX DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : Activités Gymniques de la Forme et de la Force Mention : Forme en cours collectifs Organisme de Formation : CREPS de Montpellier Numéro d habilitation : BP 0035 Candidat NOM :... Nom d Usage (d épouse) :. PRÉNOM :!!! ATTENTION!!! Le présent dossier vise à l inscription auprès des services de la DRJSCS. Il ne permet pas l inscription au sein de l organisme de formation qui se fait au moyen d un dossier différent. 1. Le candidat renseigne le dossier PROCÉDURE À SUIVRE (À l attention du candidat et de l organisme de formation) 2. Le candidat transmet le dossier au CREPS de Montpellier avant le 14 novembre 2015 au plus tard. 3. Le CREPS transmet l ensemble des dossiers complets des candidats à la DRJSCS (Cachet de la poste faisant foi), délai de rigueur. (Soit 1 mois avant la date de mise en place des tests de vérification des exigences préalables (TEP) (art. A du code du sport)) TOUT DOSSIER INCOMPLET OU ARRIVÉ HORS DÉLAI SERA RETOURNÉ ET L INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDÉE RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT TOUTES LES RUBRIQUES

13 Je soussigné(e), M. Mme :... (Nom de naissance) Prénom (s) :... Nom d usage :... Nationalité :... Sexe :... Photo d identité Date de naissance :... Lieu de naissance :... Département :... Adresse du candidat : CP :... Ville :... :... Adresse mail (Obligatoire) Niveau d études ou de formation : préciser les options ou mentions et dates d obtention Niveau 6 CAP Niveau 5 BEP Niveau 4 BAC Niveau 3 DEUG-DUT-BTS Niveau 2 LICENCE-MAITRISE Niveau 1 BAC + 5 ET + Autres diplômes Diplômes de la Jeunesse et Sports : préciser les options ou mention et dates d obtention Diplôme fédéral B.A.F.A. B.A.F.D. B.A.S.E. B.A.P.A.A.T. B.E.E.S. B.E.A.T.E.P. D.E.F.A. D.E.D.P.A.D. B.P. JEPS Autres diplômes. Situation professionnelle à l entrée en formation : préciser Scolaire => Bac Contrat aidé Etudiant après Bac Formation professionnelle C.D.D. C.D.I. Autres Demande mon inscription : Formation organisée par Lieu de Formation : Début de la formation :. Fin de la formation : Je désire m inscrire à la formation BP JEPS OUI NON Je désire m inscrire à la formation au CS * OUI NON Je désire m inscrire à la formation de l UCC * OUI NON Je souhaite suivre cette formation en apprentissage OUI NON Test de Vérification des Exigences Préalables (TEP) déjà obtenus : OUI NON Si oui : Nom de l organisme de formation : Date : * Dossiers d inscription spécifiques et certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis. Signature du candidat Fait à..., le... Obligation : Selon l article R du Code du Sport «Toute personne suivant une formation préparant à un diplôme, un titre à finalité professionnelle ou un certificat de qualification, qui souhaite exercer l une des fonctions mentionnées au premier alinéa de l article L.212-1, doit en faire préalablement la déclaration au préfet de département dans les conditions prévues à l article R » Le préfet délivre une attestation de stagiaire (décret n du 31 août 1993, art.13-1).* Sauf opposition expresse de votre part, en cas de réussite à l examen, votre nom figurera dans la liste des candidats admis qui sera publiée sur le site internet de la DRJSCS (

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