Initié par le constat des professionnels de l absence de protocole de prévention et de prise en charge des escarres. traitement des escarres

Transcription

1

2 Travail réalisé depuis 2010 au sein d un groupe pluridisciplinaire: aides soignantes, IDE, ergothérapeute, cadres de santé, directeur des soins, médecins Initié par le constat des professionnels de l absence de de prévention et de prise en charge des escarres Arbre décisionnel pour traitement des escarres la prévention et le

3 DEUX SITUATIONS: Patient déjà porteur d au moins une escarre Patient non porteur d escarre 2 GRANDS AXES DE PREVENTION : Positionnement et matériel de positionnement Prise en charge nutritionnelle

4 Patient/ non porteur d escarre à l arrivée dans le service Patient/ porteur d escarre à l arrivée dans le service Réaliser l échelle de Braden Score >18 Pas de risque 15<Score<18 Risque bas 13< Score <14 Risque moyen 10<Score< 12 Risque élevé Score 9 Très haut risque Réévaluation à faire en cas de changement d état du patient/ Surveillance et Réévaluation à faire en cas de changement d état du patient/ Prévenir le médecin, l ergothérapeute et la diététicienne Mettre en place le plan de soin guide (à classer dans les transmissions ciblées) «positionnemen t et matériel de prévention et de traitement de l escarre» «PEC nutritionnelle de prévention et de traitement des escarres» «PEC de la douleur» «pansements des escarres» en cas d escarres constituées Surveillance et réévaluation à faire en cas de changement d état du patient/

5 ETABLI PAR : SERVICE : DATE : SENSIBILITE HUMIDITE ACTIVITE Complètement limitée = 1 Constamment humide Alité Très limitée = 2 =1 = 1 Légèrement limitée = 3 Très humide Confinement au fauteuil = 2 Aucune diminution = 4 =2 Marche à l occasion = sous-total = Occasionnellement humide =3 3 Rarement Humide Marche fréquemment = =4 4 sous-total sous-total = = MOBILITE NUTRITION FRICTIONS ET FROTTEMENTS Complètement immobile = 1 Très limitée = 2 Légèrement limitée = Très pauvre = 1 Probablement inadéquate = 2 Adéquate = Problème = 1 Problème potentiel = 2

6 Patient/ non porteur d escarre à l arrivée dans le service Patient/ porteur d escarre à l arrivée dans le service Réaliser l échelle de Braden Score >18 Pas de risque 15<Score<18 Risque bas 13< Score <14 Risque moyen 10<Score< 12 Risque élevé Score 9 Très haut risque Réévaluation à faire en cas de changement d état du patient/ Surveillance et Réévaluation à faire en cas de changement d état du patient/ Prévenir le médecin, l ergothérapeute et la diététicienne Mettre en place le plan de soin guide (à classer dans les transmissions ciblées) «positionnemen t et matériel de prévention et de traitement de l escarre» «PEC nutritionnelle de prévention et de traitement des escarres» «PEC de la douleur» «pansements des escarres» en cas d escarres constituées Surveillance et réévaluation à faire en cas de changement d état du patient/

7 établi par : PLAN DE SOIN GUIDE LOCALISATION ET STADE DE L'ESCARRE (Cf. pansements) le : ECHELLE DE BRADEN Membres inférieurs Membres supérieurs Talon droit Talon gauche Sacrum Stade Ischion droit Ischion gauche Crane Visage Cou Stade Escarre constituée : avant l'arrivée dans le service après l'arrivée dans le service réalisée le : Douleur induite : OUI NON Autre à préciser : résultat du score : niveau de risque : risque bas risque moyen haut risque très haut risque

8 MATÉRIEL DE POSITIONNEMENT (Cf. positionnement et matériel de prévention et de traitement de l'escarre) demandé le disponible mis en place le rendu le demandé le disponible mis en place le rendu le Cale de latéralisation Botte de décharge Arceau Coussin d assise Lequel mousse gel air Surmatelas à air Matelas : gaufrier à eau à mémoire de forme à air à pression alternée : autologic 200 nimbus 3 nimbus 4 alpha response

9 Fréquence des soins d'hygiène selon la continence : fois/24h informer sur l importance de la nutrition/hydration ACTIONS surveiller l état d hydratation et de nutrition (Cf. s «PEC dénutrition chez la personne âgée» et «PEC nutritionnelle de l escarre») : feuille de suivi du poids fiche de suivi alimentation hydratation MNA (selon instructions du médecin) signaler tout changement de l'état cutané aider le patient/ à se lever ou se mobiliser dans le lit mettre en route le changement de position (avec utilisation de la grille) effleurage des points d appui (Cf. fiche technique) conseiller le patient/ sur la mobilisation en fonction des capacités motrices supprimer ou limiter les causes de pression, de frictions, macération (pli dans les draps, miettes dans le lit, soulever et non glisser) évaluer la douleur nettoyer la plaie (eau + savon ou sérum physiologique sauf indications médicales) utiliser un pansement (sur prescription médicale) Le(s)quel(s) :

10 Patient/ non porteur d escarre à l arrivée dans le service Patient/ porteur d escarre à l arrivée dans le service Réaliser l échelle de Braden Score >18 Pas de risque 15<Score<18 Risque bas 13< Score <14 Risque moyen 10<Score< 12 Risque élevé Score 9 Très haut risque Réévaluation à faire en cas de changement d état du patient/ Surveillance et Réévaluation à faire en cas de changement d état du patient/ Prévenir le médecin, l ergothérapeute et la diététicienne Mettre en place le plan de soin guide (à classer dans les transmissions ciblées) «positionnemen t et matériel de prévention et de traitement de l escarre» «PEC nutritionnelle de prévention et de traitement des escarres» «PEC de la douleur» «pansements des escarres» en cas d escarres constituées Surveillance et réévaluation à faire en cas de changement d état du patient/

11 OBJECTIFS Eviter : La pression continue Le cisaillement Les frottements. Liste du matériel de positionnement - oreiller (attention les oreiller s affaissent au bout d un moment) - plan incliné - cale de latéralisation - arceau de lit (poids des couvertures) - gouttière en mousse Le changement de position doit être alterné et effectué Personne alitée Changement de position dans le lit toutes les 3 heures (quelque soit le type de matelas) Personne pouvant être assise et/ou levée sans escarre de stade 4 avec escarres de stade 4 toutes les 4 heures position assise 3 heures maximum

12 Techniques : Demi assis à 30 La position semi fawler Latéralisation à 30 Décubitus dorsal

13 30 Décubitus dorsal Position semi-assise au lit Décubitus latéral gauche 30 Décubitus latéral droit 30 DATE HORAIRES 0h 3h 6h 9h 12h 15h 18h 21h 0h 3h 6h 9h 12h 15h 18h 21h AUTRES HORAIRES décubitus latéral gauche décubitus latéral droit Positions décubitus latéral dorsal semi-assise 30 mise au fauteuil Validation soignant Traçabilité : Le changement de position (plan de latéralisation et de mobilisation) doit être tracé sur la fiche de changement de position et classé dans le dossier du patient.

14 EVALUATION DU PATIENT RISQUE FAIBLE score de 16 à 18 RISQUE MOYEN score de 13 à 15 RISQUE ELEVE Score de 10 à 12 RISQUE TRES ELEVE score < 9 Pas d escarre Au moins 1 escarre Pas d escarre Au moins 1 escarre Pas d escarre Au moins 1 escarre Escarre stade 1 à 3 Escarre stade 4 Escarre stade 1 à 2 Escarre stade 3 à 4 Escarre stade 1 à 2 Escarre stade 3 à 4 Matelas hôtelier et matelas statique de prévention Matelas à air à pression alternée, différentes gammes

15 Matelas et surmatelas

16 Coussins d assise

17 Autres matériels

18 Patient/ non porteur d escarre à l arrivée dans le service Patient/ porteur d escarre à l arrivée dans le service Réaliser l échelle de Braden Score >18 Pas de risque 15<Score<18 Risque bas 13< Score <14 Risque moyen 10<Score< 12 Risque élevé Score 9 Très haut risque Réévaluation à faire en cas de changement d état du patient/ Surveillance et Réévaluation à faire en cas de changement d état du patient/ Prévenir le médecin, l ergothérapeute et la diététicienne Mettre en place le plan de soin guide (à classer dans les transmissions ciblées) «positionnemen t et matériel de prévention et de traitement de l escarre» «PEC nutritionnelle de prévention et de traitement des escarres» «PEC de la douleur» «pansements des escarres» en cas d escarres constituées Surveillance et réévaluation à faire en cas de changement d état du patient/

19 P PERSONNES CONCERNEES Aide-soignant(e) ou infirmier(e) SIGNES D ALERTE 1) Escarre(s) constituée(s) 2) Score grille de Braden < 14 3) Score nutrition de la grille de Braden < 3 4) Lorsqu il y a une perte de poids de 2kg en 1 mois ou de 4Kg en 3 mois 5) MNA < 23/30 (1) ALERTER (J0+J1) AGIR (J0+J1) OBSERVATIONS (1) non utilisé en SLD et en EHPAD Qui : IDE + médecin + diététicienne + cadre de santé Infirmier(e) AS ou hôtelier(e) Equipe pluridisciplinaire Mise en route de la feuille de surveillance d alimentation et d hydratation Enrichir l alimentation Augmenter la vigilance (J3) en court et moyen séjour (J7) en SLD et en EHPAD Complétée par IDE, AS ou hôtelier(e) Ex : fromage, yaourt, beurre, etc (Pas de complément nutritionnel sans prescription médicale) Diététicienne IDE et/ou AS et/ou hôtelier(e) Evaluer et mettre en place un régime Démarrer le régime et poursuivre la fiche de surveillance d alimentation et d hydratation Sur prescription médicale Equipe pluridisciplinaire EVALUER (J15) En court et moyen séjour RETOUR A LA NORMALE Si escarre cicatrisée et mange tous ses repas EVALUER (J28) En SLD et en EHPAD RETOUR A L ALERTE Si stagnation ou dégradation de l escarre et/ou ne mange pas tous ses repas

20 Patient/ non porteur d escarre à l arrivée dans le service Patient/ porteur d escarre à l arrivée dans le service Réaliser l échelle de Braden Score >18 Pas de risque 15<Score<18 Risque bas 13< Score <14 Risque moyen 10<Score< 12 Risque élevé Score 9 Très haut risque Réévaluation à faire en cas de changement d état du patient/ Surveillance et Réévaluation à faire en cas de changement d état du patient/ Prévenir le médecin, l ergothérapeute et la diététicienne Mettre en place le plan de soin guide (à classer dans les transmissions ciblées) «positionnemen t et matériel de prévention et de traitement de l escarre» «PEC nutritionnelle de prévention et de traitement des escarres» «PEC de la douleur» «pansements des escarres» en cas d escarres constituées Surveillance et réévaluation à faire en cas de changement d état du patient/