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1 Veuillez remplir ce questionnaire qui nous permettra d évaluer vos chances d immigration au Québec ou ailleurs au Canada. Nous nous engageons à vous faire parvenir par courriel un document d évaluation dans un délai de 72 heures suivant la réception de votre formulaire dûment rempli. Questionnaire d immigration pour les travailleurs qualifiés A. Renseignements sur le requérant principal: Nom: Prénom : Adresse de courriel: Âge: État matrimonial: Célibataire o Marié o Séparé o Divorcé o Union de fait o Veuf o Pays de citoyenneté: Pays de résidence: 1. Éducation: Nombre d années d éducation complétées au niveau primaire: Nombre d années d éducation complétées au niveau secondaire : Nombre d années d éducation complétées au niveau postsecondaire: Plus haut niveau de scolarité atteint : Nom de l établissement d enseignement: Durée du programme (en années): Titre du diplôme obtenu: Discipline ou spécialisation:

2 2. Expérience professionnelle: Votre expérience de travail au cours des 10 dernières années. 3. Aptitudes linguistiques: Connaissance du français Lecture Écriture Expression orale Écoute Moyenne Avez-vous passé un test d aptitudes en français? Oui o Si oui, lequel? Non o Connaissance de l anglais Lecture Écriture Expression orale Écoute

3 Moyenne Avez-vous passé le test IELTS? 4. Famille et ami au Canada? Québec? Avez-vous des membres de votre famille ou amis au Canada ou au Québec? Lien de parenté avec vous: Province de résidence de ce membre de famille ou ami: Ce membre de famille ou ami est-il? Citoyen canadien o Résident permanent du Canada o 5. Séjour au Canada? Québec? Avez-vous séjourné au Canada ou au Québec au cours des 10 dernières années? Année(s) Durée du séjour Raison du séjour Lieux visités 6. Dossier criminel Avez-vous déjà été reconnu coupable d'une infraction criminelle? Si oui, veuillez fournir les détails sur la condamnation: Nature du crime Date du crime Date de fin de sentence Date du pardon (s il y a lieu) 7. Dossier médical Est ce-que vous souffrez d'une invalidité, d'une maladie chronique, ou autre condition médicale nécessitant un suivi médical régulier?

4 Si oui, veuillez indiquer la nature de la maladie: B. Renseignements sur le conjoint: Nom: Prénom: Date de naissance: Lieu de naissance: Pays de citoyenneté: Pays de résidence: 1. Éducation du conjoint: Nombre d années d éducation complétées au niveau primaire: Nombre d années d éducation complétées au niveau secondaire : Nombre d années d éducation complétées au niveau postsecondaire: Nom de l établissement d enseignement postsecondaire: Durée du programme (en années): Titre du diplôme obtenu: Discipline ou spécialisation: 2. Expérience professionnelle du conjoint: L expérience de travail de votre conjoint au cours des 10 dernières années.

5 3. Aptitudes linguistiques du conjoint: Connaissance du français Lecture Écriture Expression orale Écoute Moyenne Votre conjoint a-t-il passé un test d aptitudes en français? Oui o Si oui, lequel? Non o Connaissance de l anglais Lecture Écriture Expression orale Écoute Moyenne Votre conjoint a-t-il passé le test IELTS? 4. Famille et ami au Canada? Québec? Votre conjoint a-t-il des membres de sa famille ou amis au Canada?

6 Oui o Non o Lien de parenté avec lui: Province de résidence de ce membre de famille ou ami: Ce membre de famille ou ami est-il? Citoyen canadien o Résident permanent du Canada o 5. Séjour au Canada? Québec? Votre conjoint a-t-il séjourné au Canada ou Québec au cours des 10 dernières années? Année(s) Durée du séjour Raison du séjour Lieux visités 6. Dossier criminel Votre conjoint a-t-il déjà été reconnu coupable d'une infraction criminelle? Si oui, veuillez fournir les détails sur la condamnation: Nature du crime Date du crime Date de fin de sentence Date du pardon (s il y a lieu) 7. Dossier médical Est ce-que votre conjoint souffre d'une invalidité, d'une maladie chronique, ou autre condition médicale nécessitant un suivi médical régulier? Si oui, veuillez indiquer la nature de la maladie: C. Renseignements sur les enfants: Nom et prénoms Date de naissance Citoyenneté Vous accompagne-t-il au Canada?

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