STAGE CUISINE. pour épater votre entourage à votre retour! Du samedi 29 octobre au lundi 31 octobre 2016

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1 STAGE CUISINE pour épater votre entourage à votre retour! Du samedi 29 octobre au lundi 31 octobre 2016 L objectif de Nouvel Envol Hautes-Alpes est d utiliser les activités sportives, culturelles et de loisirs, comme support pédagogique et éducatif pour l épanouissement des personnes en situation de handicap mental AU PROGRAMME Mettre les petits plats dans les grands pour préparer légumes de saison, pâtes fraiches et délicieux produits locaux! (marché local, atelier faisselle, concours de la plus belle présentation ) Association Nouvel Envol Hautes-Alpes Bâtiment Les Aubergeries CHATEAUROUX LES ALPES nouvelenvol.hautesalpes@gmail.com / Siret : Agréments Sport et Accueil Collectif de Mineurs

2 Départ samedi 29 octobre : Briançon : 8h45 - Embrun : 10h - Gap : 11h Retour lundi 31 octobre : Gap : 16h - Embrun : 17h - Briançon : 18h Pour les autres lieux de départ : nous contacter. Lieu Nous séjournerons à Saint-Bonnet en Champsaur, à 20 kilomètres de Gap, dans un cadre de nature magnifique face aux montagnes du Dévoluy. Hébergement Les barbeyroux, met à notre disposition un gîte labellisé Gîte de France 3 épis, label Handicap et Ecogîte, équipé d une cuisine intégrée et coin repas, de quatre chambres de 2 à 4 personnes et de deux salles de bains et cabinets de toilette. Accès direct sur la terrasse extérieure. Repas Les repas seront élaborés par nous-mêmes au gîte Public concerné Personnes adultes avec : Bonne autonomie : Dynamiques et participantes Autonomes dans les actes de la vie quotidienne ou ayant besoin d un accompagnement discret. Encadrement Deux encadrants pour 7 personnes. Tarif par personne (7 Maximum) : 330 Ce tarif comprend : L hébergement, les repas, l encadrement, les activités, le transport depuis Gap et Briançon, les frais d organisation, l assurance Responsabilité Civile et Rapatriement. - Ce tarif ne comprend pas : La cotisation annuelle à l association Nouvel Envol 05 (2016/ ), l assurance annulation (facultative), les achats personnels, les frais médicaux et/ou pharmaceutiques. Pour tous renseignements complémentaires : / Association Nouvel Envol Hautes-Alpes Bâtiment Les Aubergeries CHATEAUROUX LES ALPES nouvelenvol.hautesalpes@gmail.com - Siret : Agréments Sport et Accueil Collectif de Mineurs

3 Inscription 1 Pré-réserver par téléphone : Adhérer à l association (si non adhérent 2016/2017) : remplir le bulletin d adhésion et régler l adhésion (10 ). 3 - Souscrire la licence sport adapté (si non licencié 2016/2017) 4 - Compléter et renvoyer le bulletin d inscription, la fiche de renseignements avec le solde (assurance annulation facultative) avant le 5 octobre Modification Le programme est susceptible d'être modifié en fonction des conditions climatiques et/ ou de l'état psychique ou physique d'un ou des participants. Inscription En cas d'annulation par manque de participants, l association s engage à rembourser l intégralité de la somme perçue. En cas d annulation, du fait du participant, le barème ci-dessous est appliqué : Entre 30 et 14 jours avant le départ, Nouvel Envol 05 conserve 50% du prix du séjour ; Entre 14 et 7 jours avant le départ, Nouvel Envol 05 conserve 75% du prix du séjour ; Moins de 7 jours avant le départ, Nouvel Envol 05 conserve 100 % du prix du séjour. Nous avons la possibilité de souscrire avec la M.A.I.F. une assurance annulation. La prise de cette assurance n'est pas obligatoire mais elle vous est vivement recommandée, elle vous permet d obtenir le remboursement du coût du séjour en cas d annulation pour force majeure. Son coût est de 4 % du prix du séjour. En cas d'annulation, les frais d'adhésion et les frais d assurance annulation ne sont pas remboursés. Nouvel Envol Hautes-Alpes se réserve le droit de mettre fin au séjour d'un vacancier si son comportement met en danger sa propre sécurité, celle des autres, ou nuit au bon fonctionnement du séjour. La famille ou l établissement sera averti par téléphone. Les frais de retour seront à la charge du vacancier, aucun remboursement sur le coût du séjour ne sera consenti. Association Nouvel Envol Hautes-Alpes Bâtiment Les Aubergeries CHATEAUROUX LES ALPES nouvelenvol.hautesalpes@gmail.com - Siret : Agréments Sport et Accueil Collectif de Mineurs

4 BULLETIN D INSCRIPTION Stage Cuisine - Samedi 29 au lundi 31 octobre Déjà Adhérent à NE05 PARTICIPANT Nom / Prénom : Date de naissance : Sexe : M F Adresse : Etablissement fréquenté : Référent : Ville de départ : N portable : PERSONNE EN CHARGE DE L INSCRIPTION Nom / Prénom : Qualité : Adresse (si différente ci-dessus) : Mail : N fixe : N portable : PERSONNE A PREVENIR EN CAS D URGENCE : Nom / Prénom : Qualité : Adresse : Mail : N fixe : N portable : PAYEUR DU SEJOUR : Nom / Prénom : Qualité : Adresse : Mail : N fixe : N portable : Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales de vente et les accepte. Le A Nom et signature du participant ou du représentant légal le cas échéant. Le bulletin d'inscription à renvoyer avant le 5 octobre 2016 à NOUVEL ENVOL HAUTES-ALPES Bâtiment Les Aubergeries CHATEAUROUX LES ALPES Avec Bulletin d adhésion NE 05 / Fiche de renseignements / Certificat médical (si non adhérent 2016/2017) Formulaire Licence Sport Adapté (si non licencié 2016/2017) Règlement : Stage : 330 Adhésion NE 05 - (2016/2017): 10 Assurance annulation : 13,50 SOIT UN TOTAL DE

5 BULLETIN D ADHESION A L ASSOCIATION 2016/2017 Déjà Adhérent à NE05 NOM : Prénom : Né(e) le : à : Adresse domicile : Code postal : Ville : Tél fixe : Tél portable : Etablissement fréquenté : N licence sport adapté : Je souhaite être membre de l association Nouvel Envol 05 afin de participer aux activités de l association dont le siège se trouve : Bâtiment les Aubergeries CHATEAUROUX LES ALPES. J autorise Nouvel Envol 05 à prendre, publier ou diffuser des photos de *sur le site Internet ou dans les brochures de l'association : oui non * sur le site Facebook de l association oui non J autorise les responsables à prendre, le cas échéant toutes mesures (traitement médical, intervention Chirurgicale, hospitalisation,) rendues nécessaires par l'état de : oui non Je joins un chèque de 10 euros pour la cotisation annuelle ainsi qu un certificat médical à faire remplir par mon médecin traitant. A Le Signature du membre : Autorisation pour les mineurs et personnes sous tutelles Je soussigné (e), père, mère, tuteur légal, Nom Prénom : Adresse : Tél fixe : Tél portable : Mail : autorise à participer à toutes les activités proposées : oui non Si non : lesquelles : J autorise Nouvel Envol 05 à prendre, publier ou diffuser des photos de *sur le site Internet ou dans les brochures de l'association : oui * sur le site Facebook de l association oui non non J autorise les responsables à prendre, le cas échéant toutes mesures (traitement médical, intervention Chirurgicale, hospitalisation,) rendues nécessaires par l'état de : oui non A Signature : Le Assurance : Assurance Responsabilité Civile Société d assurance personnelle : Fournir une attestation d assurance responsabilité civile en cours de validité (Obligatoire)

6 FICHE DE RENSEIGNEMENTS Nom : Prénom: Médical : Médecin traitant : Ville : Tel : Type de handicap : Déficit sensoriel : Problème moteur : Traitement : Matin : Midi : Soir : Allergies : Diabète : oui non Régime particulier : VIE QUOTIDIENNE ET ALIMENTATION Seul Avec aide Faut-il mixer les Sait se vêtir aliments? Mange Allergies alimentaires Gère ses quantités alimentaires Si oui, lesquelles Sait aller aux toilettes Sait se repérer dans le temps Régime alimentaire Gère son argent de poche Si oui, lequel oui non Consomme de l alcool occasionnellement Enurésie Informations complémentaires :

7 FICHE DE RENSEIGNEMENTS (suite) Nom : Prénom: APTITUDES A COMMUNIQUER S exprime par le langage Avec aide S exprime par gestes S exprime par cris Difficultés de compréhension Difficultés visuelles Sait lire Sait écrire Sait téléphoner Difficultés auditives Informations complémentaires : COMPORTEMENT SOCIAL Agressivité verbal envers les autres Agressivité physique envers lui même Agressivité physique envers les autres Cleptomane Tendance à s isoler A des rituels Tendance à fuguer Si oui, lesquels Informations complémentaires Comportement avec un groupe : Comportement en milieu inconnu : Comportement avec les éducateurs : Autres informations :

8 FICHE DE RENSEIGNEMENTS (suite) SORTIE DEPLACEMENTS Nom : Prénom: Sort seul Sort en petit groupe S adapte à des lieux nouveaux Sait se repérer Besoin d une surveillance particulière Conscient du danger Informations complémentaires : ACTIVITES Sait nager A peur de l eau Sait faire du vélo Volontaire pour les activités Besoin d être stimulé Pratique régulièrement un sport Avec aide Si oui, le (s) quel (s) et à quelle fréquence et avec quel accompagnement : CAPACITES PHYSIQUES Se fatigue vite Marche aisément Marche avec l aide ponctuel d un tiers Peut descendre et monter les escaliers Appareillage Chaussures spécifiques Canne Déambulateur Fauteuil roulant Si oui, quel type Informations complémentaires : ATTESTATION Je soussigné (e), en qualité de (mère, père, tuteur, éducateur, etc ) déclare avoir rempli le dossier de (nom, prénom) et certifie l exactitude des renseignements y figurant et m engage à signaler à l association tout changement dans ces informations avant la prestation. Date : Signature :

9 CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES ADAPTEES Saison 2016/2017 Valable un an Je soussigné (e), Docteur Certifie que M., Mme, Mlle Né (e) le Ne présente pas de contre-indication à la pratique d'activités physiques et sportives adaptées. Restrictions ou remarques éventuelles : Fait à Le Signature et cachet du médecin Association Nouvel Envol Hautes-Alpes Bâtiment Les Aubergeries CHATEAUROUX LES ALPES nouvelenvol.hautesalpes@gmail.com / Siret : Agréments Sport et Accueil Collectif de Mineurs