Perspectives du financement des parcours de soins. Patrick OLIVIER, Directeur de la stratégie Agence Régionale de Santé d Ile-de-France

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1 Perspectives du financement des parcours de soins Patrick OLIVIER, Directeur de la stratégie Agence Régionale de Santé d Ile-de-France

2 2 Les acteurs, leurs financements : l hôpital (1/2) Médecine chirurgie obstétrique (tarification nationale): > (T2A) Tarifs aux séjours : types de séjours, regroupant des prises en charge complexes comparables (600 types de base assortis de niveaux de sévérité) ; - Rémunération de l ensemble des intervenants pour le secteur public ; - Rémunération de l infrastructure technique pour le secteur privé, les médecins étant payés à l acte ; - Un financement en sus des médicaments et DM, coûteux ou non délivrés de manière homogène ; - Des dotations pour les activités non modélisables (MIGAC) : MIG, Enseignement Recherche, aides...

3 3 Les acteurs, leurs financements : l hôpital (2/2) Consultations : - Même tarification qu en «ville», sur les prestations comparables ; - Prestations spécifiques nécessitant un environnement hospitalier. Soins de suite et réadaptation et psychiatrie : - Établissements public et parapublic : dotation globale; - Etablissements privés : tarification à la journée, tarifs spécifiques par établissement. Soins de longue durée : - Dotation globale, avec une référence nationale. Hospitalisation à domicile : - Tarification nationale, à la journée, en fonction d une typologie de prise en charge >>>> Autorité tarificatrice : Etat

4 4 Les acteurs, leurs financements : le «Médico-social» Les modes de tarification sont différents selon les catégories d établissements : - Forfait global annuel de soins : - montant versé par l Assurance maladie pour couvrir forfaitairement la prise en charge annuelle des soins d un usager ; - Dotation globale : - montant versé par le financeur public pour couvrir la prise en charge globale des usagers ; - Dotation globalisée commune (spécifique aux CPOM) : - montant versé à un gestionnaire par le financeur public pour couvrir les prestations délivrées à l ensemble des usagers pris en charge par les établissements ou services relevant du périmètre du CPOM. - Prix de journée : - montant de la prise en charge quotidienne de l usager, facturé «à l acte» au financeur en assurant le versement - Prix de séance : - coût de la séance (1 à plusieurs actes) délivrée à l usager dans le cadre de sa prise en charge. >>>> Autorité tarificatrice : ARS

5 5 Les acteurs, leurs financements : l activité libérale («Ville» et cliniques Coexistence de plusieurs systèmes de facturation : - CCAM : regroupe les actes techniques réalisés par les médecins, plus de 7000 références ; - NGAP : - actes cliniques médicaux et actes des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux ; - NABM : - actes de biologie médicale ; - LPP : - liste des produits et prestations remboursables (dispositifs médicaux pour traitements et matériels d'aide à la vie, aliments diététiques et articles pour pansements, des orthèses et prothèses externes, des dispositifs médicaux implantables et des véhicules pour handicapés physiques). - Intégration d une rémunération sur objectifs de santé publique dans la dernière convention médicale. >>>> Autorité tarificatrice : UNCAM (CNAMTS)

6 6 Le FIR : Fonds d Intervention Régional Créé en 2012, permet de financer tous les types d acteurs ; Fusionne des financements de l Etat et de l Assurance maladie (dont ex MIG) ; Première expérience de fongibilité ; Seul outil pour financer les actions de transformation du système et les innovations ; >>>>>> Fonds à la main des ARS.

7 7 Les limites et les perspectives (1/2) DOMICILE Médecin HAD SSIAD Infirmière SSR Accueil de jour Structures Kiné Hôpital MCO EHPAD Cabinet UNCAM ETAT ARS

8 8 Les limites et les perspectives (2/2) Habitat SOINS Ecole Transport VIE Travail Proches/ aidants Environnement

9 9 Les enjeux du financement au parcours Poids des maladies chroniques, et des polypathologies Vieillissement de la population => La prise en charge ne peut plus être considérée uniquement comme une addition de phases techniques. Aller de séquences de prise en charge segmentées vers des prises en charge coordonnées et personnalisées (en fonction de la pathologie, de l environnement du patient etc ) Le temps de prise en charge technique, faible au regard de la vie de l usager : rôle de l usager dans sa prise en charge? Revoir le périmètre des services de «soins», organiser de nouveaux services pour l accompagnement des usagers. => médecine dite «4P» (prédictive, préventive personnalisée, participative)

10 10 Exemple 1, Télémédecine Télémédecine: un outil au service de l innovation organisationnelle qui implique l élaboration de nouveaux modèles d allocations et/ou de redistributions des financements des acteurs du parcours de soins Nouveaux modes d intervention des professionnels et nouveaux services : accès à des professionnels et des compétences rares ; partage de l information entre professionnels et entre secteurs : platesformes, fiches de liaison informatisées et dossiers patient Développement freiné par : une fragilité, voire l absence de modèles économiques, associées au cloisonnement et aux modalités de financement actuelles ; une absence de politique sur les infrastructures eu égard aux contraintes de sécurité et de disponibilité.

11 11 Plateforme de télé services pour prévenir toute rupture du parcours de soins des personnes âgées Objectifs : réduire les hospitalisations évitables (dont urgences) et améliorer la continuité des soins (accès aux consultations courantes et spécialisées). Organisation innovante : l Hôpital gériatrique des Magnolias expérimente depuis 2008 une plateforme médicale à distance mettant à la disposition de 5 EHPAD : - Télé régulation 24h/ 24 et 7j/7 avec télésurveillance ; - Téléconsultations de spécialités médicales (médecins hospitaliers) ; - Sécurisation du retour au domicile post-hospitalisations (+45j) via un cahier de transmission électronique (3 000 personnes /an) accessible aux médecins (traitants, coordonnateurs des EHPAD), IDE, AS Qui ne fera pas l économie d un financement innovant pour favoriser la mobilisation des praticiens dans ces activités innovantes

12 12 Exemple 2, PTH en ambulatoire Pose d une Prothèse Totale de Hanche en ambulatoire, L hôpital introduit en amont de l intervention une consultation pluridisciplinaire avec le kiné et l infirmière libérale qui prendront en charge le patient à domicile ; Impossible pour ces professionnels de facturer ; En outre, le tarif hospitalier passe de 4500 à 1500 euros du fait de la réduction de la durée d hospitalisation par rapport à la durée moyenne de séjour (tarifs en bornes basses).

13 13 Exemple 3, Médecine personnalisée et génomique Développement des traitements ciblés du Cancer basés sur l analyse génétique de la tumeur Un enjeu d organisation des prises en charge (parcours) Un enjeu dans la relation avec les patients, de suivi à long terme (conservation des tumeurs en attente de nouveaux traitements) Un enjeu de financement d opérateurs industriels de séquençage Un enjeu de filière bio-informatique et de big data. Un enjeu de recherche de nouveaux traitements (médicaments), avec quel modèle? Quel financement? => Nouveaux modes de prise en charge, nouveaux acteurs industriels, nouveaux métiers nouveaux modèles de financement?

14 14 Les informations nécessaires, un enjeu de SI... Nécessité d évaluer la demande et de la classer Nécessité de suivre la réponse de l offre Pour réguler le système et optimiser le recours aux ressources rares (RH et plateaux techniques) Concevoir et financer de nouveaux services Accompagner et maîtriser le déploiement d innovations Animer le dialogue opérationnel entre le régulateur et les opérateurs Impose d avoir accès aux données, voire d en créer, Au niveau national comme au niveau du régulateur régional (l ARS).

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