FORMULAIRE DE DÉCLARATION MÉDICALE POUR STRESS POST-TRAUMATIQUE

Transcription

1 MONTRÉAL, MAINE & ATLANTIQUE CANADA CIE FORMULAIRE DE DÉCLARATION MÉDICALE POUR STRESS POST-TRAUMATIQUE INSTRUCTIONS AUX RÉCLAMANTS Le présent formulaire de déclaration médicale (le «Formulaire de déclaration») doit être rempli par tout Créancier, ou toute personne agissant au nom d un Créancier, qui réclame une compensation pour un trouble de stress post-traumatique (les «Réclamants dans les cas de TSPT») subi en raison du déraillement du 6 juillet 2013 (le «Déraillement»). Les SEULES réclamations pour stress post-traumatique qui peuvent être présentées sont les réclamations de Créanciers, ou au nom de Créanciers, qui ont déposé une Preuve de réclamation au plus tard à la Date limite le 13 juin 2014, ou les réclamations hors délai UNIQUEMENT si elles ont été approuvées par une ordonnance de la Cour. Une réclamation au nom de victimes dans les cas de décès (au sens donné dans le Plan) NE PEUT PAS être présentée. Afin d être étudié aux fins de compensation, le Formulaire de déclaration rempli doit être reçu par le Contrôleur le lundi 31 août 2015 à 17 h AU PLUS TARD de l une ou l autre des manières suivantes : par courriel, à l adresse : mmareclamations@richter.ca par télécopieur, au : par la poste ou par messagerie, à l adresse : Richter Groupe Conseil Inc. 1981, av. McGill College, 12 e étage Montréal (Québec) H3A 0G6 À l attention du : Service des réclamations de MM&A Tout Formulaire de déclaration envoyé par télécopieur, par messagerie ou par courriel sera réputé avoir été reçu par le Contrôleur dès sa réception. Tout Formulaire de déclaration transmis par la poste sera réputé avoir été reçu par le Contrôleur à la date de sa mise à la poste. Si vous avez des questions sur la manière de remplir ce Formulaire de déclaration, veuillez communiquer avec le Contrôleur au ou par courriel à l adresse mmareclamations@richter.ca. Vous pouvez également consulter votre avocat ou l un des Représentants du groupe de créanciers (au sens donné dans le Plan).

2 2 Des copies de ce Formulaire de déclaration sont accessibles à partir du site Web du Contrôleur, à l adresse suivante : Les réclamations pour stress post-traumatique qui peuvent être soumises sont classées en deux grandes catégories et les informations à fournir varient selon la catégorie. a) Zone rouge réclamations à court terme : cette catégorie de réclamation s adresse aux Créanciers qui étaient présents dans la zone rouge au moment du Déraillement et qui réclament une compensation pour des problèmes de santé mentale à court terme; aucune preuve du diagnostic ou du traitement médical n est exigée. Les Créanciers qui présentent une réclamation dans cette catégorie doivent remplir les sections 1, 2, 3 (s il y a un représentant) et 4 (Déclaration du réclamant). b) Zone rouge réclamations à long terme, et hors zone rouge réclamations à court et à long terme : ces catégories de réclamations s adressent aux Créanciers qui i) étaient présents dans la zone rouge au moment du Déraillement et qui réclament une compensation pour des problèmes de santé mentale à long terme, ou ii) qui n étaient pas présents dans la zone rouge au moment du Déraillement et qui réclament une compensation pour des problèmes de santé mentale à court ou à long terme. Toutes les réclamations de la catégorie «b)» doivent être accompagnées d une preuve de diagnostic ou de traitement médical. Les Créanciers qui présentent une réclamation dans la catégorie «b)» doivent remplir les sections 1, 2, 3 (s il y a un représentant), 4 (Déclaration du réclamant) et 5 (Déclaration du médecin ou du prestataire des soins).

3 3 Section 1. Identification du réclamant REMPLIR CETTE SECTION POUR TOUTES LES RÉCLAMATIONS Je présente une réclamation à titre de : Réclamant dans les cas de TSPT zone rouge à court terme (remplir les sections 1, 2, 3, s il y a lieu, et 4); Réclamant dans les cas de TSPT zone rouge à long terme OU hors zone rouge à court ou à long terme (remplir les sections 1, 2, 3, s il y a lieu, 4 et 5); représentant d un Réclamant dans les cas de TSPT (remplir les sections 1, 2, 3, 4 et 5, s il y a lieu). Section 2. Identification du Réclamant dans les cas de TSPT REMPLIR CETTE SECTION POUR TOUTES LES RÉCLAMATIONS Nom de famille : Prénom : Initiale : Adresse : Ville : Province : Code postal : Téléphone (résidence) : Téléphone (travail) : Courriel : Date de naissance : année mois jour Section 3. Déclaration du réclamant Je déclare solennellement, sous peine de parjure, que (cochez UNE SEULE case) : j étais dans la zone rouge au moment du Déraillement et cette situation m a occasionné des problèmes de santé mentale à court terme (de trois mois à un an); Emplacement exact au moment du Déraillement : Personnes avec qui vous étiez au moment du Déraillement (s il y a lieu) :

4 4 OU j étais dans la zone rouge au moment du Déraillement et j ai reçu un diagnostic médical de stress post-traumatique, de trouble dépressif ou anxieux résultant du Déraillement et de l explosion ou j ai autrement reçu des soins médicaux ou cliniques pour des problèmes de santé mentale résultant du Déraillement, et j ai reçu ces traitements ou soins pendant plus d un an après le Déraillement; Emplacement exact au moment du Déraillement : Personnes avec qui vous étiez au moment du Déraillement (s il y a lieu) : OU je n étais pas dans la zone rouge au moment du Déraillement, mais j ai reçu un diagnostic médical de stress post-traumatique, de trouble dépressif ou anxieux résultant du Déraillement ou j ai reçu des soins médicaux ou cliniques pour des problèmes de santé mentale résultant du Déraillement, et j ai reçu de tels traitements ou soins pendant de trois mois à un an après le Déraillement; OU je n étais pas dans la zone rouge au moment du Déraillement, mais j ai reçu un diagnostic médical de stress post-traumatique, de trouble dépressif ou anxieux résultant du Déraillement ou j ai reçu soins médicaux ou cliniques pour des problèmes de santé mentale résultant du Déraillement, et j ai reçu de tels traitements ou soins pendant plus d un an après le Déraillement.

5 5 Section 4. Identification du représentant du réclamant À remplir SEULEMENT si vous déposez une réclamation à titre de représentant du réclamant. Le «représentant du réclamant» désigne la personne qui agit à titre de représentant légal d un Réclamant dans les cas de TSPT qui est une personne mineure ou une personne frappée d une incapacité légale, mais qui N EST PAS un réclamant dans les cas de décès. Vous DEVEZ fournir une preuve que vous avez le pouvoir de représenter le Réclamant dans les cas de TSPT. Je présente une réclamation pour un Réclamant dans les cas de TSPT qui est : une personne mineure (âgée de moins de 18 ans) une personne frappée d une incapacité légale Je fais cette déclaration en croyant que le contenu est véridique. Signature du réclamant ou de son représentant Date AFFIRMÉ solennellement devant moi à en ce e jour de Commissaire à l assermentation pour la province de Québec

6 6 Section 5. Coordonnées et déclaration du médecin ou du prestataire des soins Nom de famille : Prénom : Initiale : Adresse professionnelle : Ville : Province : Code postal : Téléphone : Courriel : Spécialité médicale / titre professionnel : Je déclare solennellement, sous peine de parjure, que j ai diagnostiqué chez le Réclamant dans les cas de TSPT nommé à la section 2 du présent formulaire de réclamation (cochez UNE SEULE case) : un stress post-traumatique, un trouble dépressif ou anxieux résultant du Déraillement ou qu il a reçu des soins médicaux ou cliniques pour des problèmes de santé mentale résultant du Déraillement, et qu il a reçu de tels traitements ou soins pendant de trois mois à un an après le Déraillement; un stress post-traumatique, un trouble dépressif ou anxieux résultant du Déraillement ou qu il a reçu des soins médicaux ou cliniques pour des problèmes de santé mentale résultant du Déraillement, et qu il a reçu de tels traitements ou soins pendant plus d un an après le Déraillement. Signature du médecin ou du prestataire des soins Date