DIRECTIVES NATIONALES

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1 Ministère de la Santé Unin-Discipline-Travail et de la Lutte cntre le Sida DIRECTIVES NATIONALES DE MISE SOUS ANTIRETROVIRAUX DES FEMMES ENCEINTES DEPISTEES SEROPOSITIVES AU VIH DANS LE CADRE DE LA PREVENTION DE LA TRANSMISSION MERE-ENFANT DU VIH (PTME) Côte d Ivire 2012

2 Smmaire 1. Critères d éligibilité Prphylaxie antirétrvirale Traitement antirétrviral Prphylaxie antirétrvirale Prphylaxie ARV chez la femme enceinte dépistée en CPN... 3 (Prphylaxie pendant la grssesse) Prphylaxie ARV pendant et après l accuchement Cas particuliers de prphylaxie ARV Mdalités pratiques de remise de la prphylaxie ARV Traitement ARV Femme enceinte éligible n ayant jamais pris d ARV Femme enceinte issue de la PTME Bilan bilgique Bilan initial Bilan de suivi Alimentatin du nurrissn et du jeune enfant né de mère prteuse du VIH Pratique et durée de l allaitement Mdalités d arrêt de l allaitement DÉFINITION AFADS... 9 ANNEXES

3 Dans le cadre de la PTME, tute femme enceinte sérpsitive dit bénéficier sit d une prphylaxie antirétrvirale (ARV), sit d un traitement antirétrviral à vie si elle est éligible au traitement. Les directives natinales de prphylaxie nt retenu l ptin B de l OMS qui a été adaptée. Le médecin, la sage femme u tut agent de santé paramédical menant les activités de Cnsultatins Prénatales (CPN) est habilité à prescrire, dispenser la prphylaxie ARV et effectuer le suivi clinique et bilgique des femmes enceintes sus prphylaxie ARV dans tus les sites PTME. Le traitement ARV ainsi que le suivi clinique et bilgique des femmes enceintes sus traitement snt réservés au médecin. 1. Critères d éligibilité 1.1. Prphylaxie antirétrvirale Patiente asymptmatique : Stade clinique OMS 1, catégrie CDC A et CD4>350 cellules/mm Traitement antirétrviral Patiente asymptmatique: Stade clinique OMS 1, catégrie CDC A et CD4 350 cellules/mm3 Patiente peu symptmatique: Stade clinique OMS 2-3, CDC B et CD4 350 cellules/mm3 Patiente symptmatique: Stade clinique OMS 4 u CDC C quelque sit la valeur des CD4 NB : Tute femme enceinte sérpsitive n étant pas éligible au traitement ARV dit recevir la prphylaxie ARV. 2. Prphylaxie antirétrvirale 2.1. Prphylaxie ARV chez la femme enceinte dépistée en CPN (Prphylaxie pendant la grssesse) a. En cas de VIH1 Le schéma d ARV prphylactique préférentiel est : AZT 1 + 3TC 2 + EFV 3 dès la 14 ème semaine de grssesse. Matin AZT300mg + 3TC150mg Sir AZT300mg + 3TC150mg + EFV600mg* *EFV se dnne en dse unique de 600 mg le sir au cucher NB: Les frmes cmbinées à dse fixe d AZT+3TC sernt dispnibles 1 Zidvudine 2 Lamivudine 3 Efavirenz 3

4 b. En cas de VIH2 u VIH1 et 2 Le schéma prphylactique préférentiel est : AZT + 3TC +LPV/r 4 dès la 14 ème semaine de grssesse. Matin AZT300mg + 3TC150mg + LPV/r 400/100mg Sir AZT300mg + 3TC150mg + LPV/r 400/100mg NB: En cas d anémie (Hb <8g/dl) remplacer AZT par Ténfvir (TDF 300mg : 1 cp/jur)- explrer la fnctin rénale 2.2. Prphylaxie ARV pendant et après l accuchement a. En cas d allaitement Si mère VIH1 Pur la mère: pursuivre la prphylaxie pendant tute la durée de l allaitement Pur l enfant: NVP en dse unique (2 mg /kg, sit 0,6 ml) et AZT (4 mg /kg x 2 /jur, sit 1,2 ml x 2 /jur) pendant 1 semaine Si mère VIH2 u VIH1 et 2 Pur la mère: pursuivre la prphylaxie pendant tute la durée de l allaitement Pur l enfant: NVP en dse unique (2 mg /kg, sit 0,6 ml) et AZT (4 mg /kg x 2 /jur, sit 1,2 ml x 2 /jur) pendant 1 semaine En l absence de discriminatin au pste de dépistage Faire le prélèvement pur le bilan initial et l acheminer au labratire de suivi bilgique le plus prche Dnner à la femme sérpsitive AZT + 3TC + EFV (prtcle du VIH1) en attendant le résultat du bilan initial cmprtant le sértypage En cas de VIH2 u VIH1 et 2 : Remplacer immédiatement EFV par LPV/r Mdalités d arrêt des ARV Chez la mère : Si la mère est tujurs asymptmatique ; stade 1 OMS u stade A CDC avec CD4 > 350 cel /mm3, les mdalités d arrêt des ARV snt les suivantes : En cas de régime cmprtant l EFV: arrêter en premier lieu l EFV à l arrêt cmplet de l allaitement et AZT+3TC 10 jurs plus tard En cas de régime cmprtant le LPV/r : arrêter tutes les mlécules dans le même temps après l arrêt cmplet de l allaitement 4 LPV/r : Lpinavir bsté par le Ritnavir 4

5 Si l enfant est dépisté psitif au VIH avant l arrêt de l allaitement : mettre l enfant sus traitement ARV et cntinuer les ARV de la mère (se référer aux mdalités d arrêt ci-dessus) b. En cas d alimentatin de remplacement Si mère VIH1 Pur la mère: arrêter la prphylaxie après l accuchement seln les mdalités ci-dessus Pur l enfant: NVP en dse unique (2 mg /kg, sit 0,6 ml) et AZT (4 mg /kg x 2 /jur, sit 1,2 ml x 2 /jur) pendant 1 semaine Si mère VIH2 u VIH1 et 2 Pur la mère: arrêter la prphylaxie après l accuchement seln les mdalités ci dessus Pur l enfant: NVP en dse unique (2 mg /kg, sit 0,6 ml) et AZT (4 mg /kg x 2 /jur, sit 1,2 ml x 2 /jur) pendant 1 semaine Mdalités d arrêt de la prphylaxie Chez la mère : Si la mère est tujurs asymptmatique ; stade 1 OMS u stade A CDC avec CD4 > 350 cel /mm3 les mdalités d arrêt des ARV snt les suivantes : En cas de régime cmprtant l EFV: arrêter l EFV après l accuchement et AZT + 3TC 10 jurs plus tard En cas de régime cmprtant le LPV/r : arrêter tutes les mlécules dans le même temps après l accuchement NB: Si au mment de l arrêt des ARV, CD4 350 cel /mm3 => Pursuivre par un traitement ARV pur la mère 2.3. Cas particuliers de prphylaxie ARV Situatins cliniques Cnduite à tenir Femme enceinte ayant reçu mins de 4 semaines d ARV à l accuchement Pendant le travail : cntinuer le prtcle à la même pslgie Après l accuchement Mère : Se référer aux mdalités d arrêt ci-dessus Enfant : dnner NVP en dse unique (2 mg /kg, sit 0,6 ml) et AZT (4 mg /kg x 2 /jur, sit 1,2 ml x 2 /jur) pendant 01 mis 5

6 Femme enceinte dépistée sérpsitive au VIH au curs du travail Pendant le travail : dnner AZT + 3TC+ EFV Matin : AZT 300mg + 3TC 150mg Sir : AZT 300mg + 3TC 150mg + EFV 600mg Après l accuchement Si la mère désire allaiter : Mère : dnner AZT + 3TC + EFV jusqu à l arrêt cmplet de l allaitement (se référer aux mdalités d arrêt ci-dessus) Si la mère ne désire pas allaiter : Mère : arrêter EFV après l accuchement et cntinuer avec AZT + 3TC pendant 10 jurs Enfant : dnner NVP en dse unique (2 mg /kg, sit 0,6 ml) et AZT (4 mg /kg x 2 /jur, sit 1,2 ml x 2 /jur) pendant 01 mis Femme dépistée dans les 72h suivant l accuchement Si la mère désire allaiter : Mère : dnner AZT + 3TC + EFV jusqu à l arrêt cmplet de l allaitement (se référer aux mdalités d arrêt ci dessus) Si la mère ne désire pas allaiter : Mère : ne pas dnner de prphylaxie ARV (faire le bilan initial) Enfant : dnner NVP en dse unique (2 mg /kg, sit 0,6 ml) et AZT (4 mg /kg x 2 /jur, sit 1,2 ml x 2 /jur) pendant 01 mis Mère dépistée sérpsitive au VIH au delà de 72 h après l accuchement Si la mère allaite : Mère : dnner AZT + 3TC + EFV en attendant le résultat du sér-typage et du bilan initial (se référer aux mdalités d arrêt ci dessus) Enfant : ne pas dnner de prphylaxie ARV (faire le dépistage précce) Si la mère n allaite pas (alimentatin de remplacement) : Mère : ne pas dnner de prphylaxie ARV (faire le bilan initial) Enfant : ne pas dnner de prphylaxie ARV (faire le dépistage précce) 6

7 Mère C-infectée Prise en charge par un médecin prescripteur TB/VIH u VIH/Hépatite 2.4. Mdalités pratiques de remise de la prphylaxie ARV Remettre la prphylaxie ARV dès que la femme enceinte est dépistée VIH psitif, à prendre à partir de la 14ième semaine de grssesse Cmmencer immédiatement la prphylaxie si la femme a plus de 14 semaines de grssesse Dnner la quantité de médicaments pur 1 mis avec renuvellement tus les mis en faisant cïncider le réapprvisinnement et le RDV de CPN Remettre la prphylaxie pur l enfant en salle d accuchement 3. Traitement ARV Le traitement de la femme enceinte sérpsitive dit débuter dès qu elle répnd aux critères d éligibilité sans tenir cmpte du terme de la grssesse Femme enceinte éligible n ayant jamais pris d ARV Régime de première ligne préférentiel En cas de VIH1 : si CD4<250 cel /mm3 dnner AZT + 3TC + NVP si 250 CD4 350 cel /mm3 dnner AZT +3TC + EFV 3.2. En cas de VIH2 u VIH1 et 2 : AZT + 3TC +LPV/r Femme enceinte issue de la PTME AZT + 3TC +LPV/r NB : Pur l enfant: Dnner NVP en dse unique (2 mg /kg, sit 0,6 ml) et AZT (4 mg /kg x 2 /jur, sit 1,2 ml x 2 /jur) pendant 1 semaine si la mère a reçu plus de 4 semaines d ARV. Femme enceinte VIH1 ayant cmmencé une prphylaxie avec EFV et identifiée éligible au traitement ARV: Retirer EFV, faire une fenêtre de 10 j avant l intrductin de NVP (½ dse les 14 premiers jurs). 4. Bilan bilgique Le bilan bilgique sera réalisé chez tute femme enceinte, allaitante, sérpsitive au VIH 4.1. Bilan initial Sérlgie VIH Numératin CD4 NFS Transaminases ALAT Glycémie Créatinémie Ag HBS 7

8 4.2. Bilan de suivi M1 M3 M6 M12 CD4 X X NFS X* X X Transaminases ALAT X** X** X X Glycémie X X Créatinémie X X Charge virale X*** X *Femme enceinte sus AZT **Femme enceinte sus NVP *** 2 Charges virales la première année (M6 et M12) puis 1 par an 5. Alimentatin du nurrissn et du jeune enfant né de mère prteuse du VIH Deux ptins d alimentatin recmmandées : Allaitement exclusif de 0 à 6 mis Alimentatin de remplacement exclusive de 0 à 6 mis si les cnditins AFADS (Abrdable, Faisable, Acceptable, Durable et Sûr) snt réunies 5.1. Pratique et durée de l allaitement Nurrissns nn infectés par le VIH u nurrissns avec statut VIH incnnu : De 0 à 6 mis : allaitement exclusif Dès 6 mis : alimentatin de cmplément apprpriée Pursuivre l allaitement jusqu'à l âge de 1 an NB : Des alternatives alimentaires nutritinnellement apprpriées et sûres divent être furnies par la famille avant l arrêt de l allaitement. Nurrissns infectés par le VIH De 0 à 6 mis : allaitement exclusif Dès 6 mis : alimentatin de cmplément apprpriée Pursuivre l allaitement jusqu'à l âge de 2 ans u plus 5.2. Mdalités d arrêt de l allaitement L arrêt brutal de l'allaitement n est pas recmmandé L arrêt de l allaitement dit se faire prgressivement sur une péride de 1 mis 8

9 NB : Si la mère décide d arrêter l allaitement, s assurer que les cnditins AFADS snt réunies. L arrêt de l allaitement dit être prgressif et purra se faire à partir de 6 mis de vie de l'enfant: Réduire le nmbre de tétées et les remplacer par du lait 2ème âge qui sera dnné à la tasse Intrduire l alimentatin de cmplément DÉFINITION AFADS Acceptable: La mère ne vit aucun bstacle, stigmatisatin, discriminatin à l alimentatin de remplacement. La mère ne subit pas de pressin sciale u culturelle. Elle est sutenue par la famille et la cmmunauté dans sn chix de l alimentatin de remplacement. Faisable: La mère peut cmprendre et suivre les instructins de préparatin de l alimentatin de remplacement avec l aide de la famille. Elle peut préparer crrectement et suffisamment d aliments de remplacement pur nurrir le bébé jusqu à 12 fis par jur. Abrdable financièrement: La mère et la famille, avec l appui de la cmmunauté u du système de santé si nécessaire, peut supprter le cût d achat/prductin, de préparatin et d utilisatin de l alimentatin de remplacement, y cmpris de tus les ingrédients, cmbustible, eau prpre, savn et matériel, sans cmprmettre la santé et la nutritin de la famille. Ce cncept cmprend également l accès aux sins médicaux en cas de diarrhée, si nécessaire, ainsi que la capacité à supprter le cût de ces sins. Durable : La dispnibilité d un apprvisinnement cntinu et ininterrmpu, ainsi que d un système fiable de distributin, pur tus les ingrédients et prduits nécessaires à une alimentatin de remplacement saine, tant que l enfant en a besin, jusqu à l âge d un an u plus. Sûre: Les aliments de remplacement snt préparés, stckés et dnnés crrectement et avec hygiène, en quantités cnvenables du pint de vue nutritinnel, avec des mains et des ustensiles prpres; de préférence à la tasse. 9

10 GUIDE D EVALUATION DES CONDITIONS AFADS POUR UNE ALIMENTATION DE REMPLACEMENT 10

11 ANNEXES 11

12 ARBRE DECISIONNEL PTME CHEZ LA FEMME ENCEINTE DEPISTEE VIH+ PENDANT LA GROSSESSE Femme enceinte VIH psitive Initier la triple prphylaxie ARV : AZT+3TC+EFV à partir de la 14 e semaine jusqu aux résultats de bilan initial Typage VIH? Femme Enceinte VIH1 Femme Enceinte VIH2 u VIH1+2 Eligibilité au TARV? Eligibilité au TARV? Eligible Nn éligible Eligible Nn éligible Initier le TARV immédiatement : AZT (300mg x2/j) + 3TC (150mg x2/j) + NVP (200mg x2/j) Pursuivre la triple prphylaxie ARV : AZT (300mg x2/)j+3tc (150mg x2/j)+efv (600mg le sir) jusqu à l accuchement Suivi clinique et bilgique Initier le TARV immédiatement : AZT (300mg x2/j) + 3TC (150mg x2/j) + LPV/r (400/100 x2/j) Pursuivre la triple prphylaxie ARV : AZT (300mg x2/)j+3tc (150mg x2/j) + LPV/r (400/100 x2/j) jusqu à l accuchement Suivi clinique et bilgique Assurer le suivi clinique et bilgique Prphylaxie de l enfant Type d alimentatin? Assurer le suivi clinique et bilgique Prphylaxie de l enfant Type d alimentatin? 12

13 Alimentatin de remplacement Allaitement Allaitement Alimentatin de remplacement Chez la mère : Arrêt prphylaxie après l accuchement seln mdalités d arrêt de l EFV si asymptmatique avec CD4 >350 Prphylaxie de l enfant Chez la mère : pursuivre prphylaxie jusqu à l arrêt cmplet de l allaitement Prphylaxie de l enfant Chez la mère : pursuivre prphylaxie jusqu à 10 jurs après l arrêt cmplet de l allaitement Prphylaxie de l enfant Chez la mère : Arrêt prphylaxie après l accuchement seln mdalités d arrêt du LPV/r si asymptmatique avec CD4 >350 Chez la mère : Arrêt prphylaxie seln mdalités d arrêt de l EFV si asymptmatique avec CD4 >350 Chez la mère : Arrêt prphylaxie seln mdalités d arrêt du LPV/r si asymptmatique avec CD4 >350 *En attendant la discriminatin au pste de dépistage tute femme VIH+ reçit la prphylaxie seln le prtcle de VIH1 Dser l Hb, si < 8 g/dl traiter l anémie et remplacer AZT par TDF (300 mg : 1cp/j) Si traitement à base de NVP : dnner 200mg 1 fis /j les 14 premiers jurs puis 200mg x2/j ; Evaluatin clinique à J15 Bilan de suivi bilgique tus les 6 mis (CD4, NFS, ALAT, Glycémie, Créatinémie) En salle d accuchement : dnner à l enfant NVP sirp en prise unique (0,6 ml) et AZT sirp (1,2 ml x2/j) pendant une semaine (si la femme a reçu la prphylaxie ARV pendant au mins 4 semaines durant la grssesse) Si la femme enceinte a reçu mins de 4 semaines d ARV : dnner à l enfant NVP sirp en prise unique (0,6 ml) et AZT sirp (1,2 ml x2/j) pendant un mis Mdalités d arrêt du prtcle avec l EFV : Arrêter en premier EFV et AZT+3TC 10 jurs plus tard Mdalités d arrêt du prtcle avec le LPV/r : Arrêter tutes les mlécules en même temps. 13