7/12/2015. Thromboses veineuses superficielles. 2 ème journée liégeoise de l insuffisance veineuse superficielle. Epidémiologie. Définition des TVS

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1 2 ème journée liégeoise de l insuffisance veineuse superficielle Thrombose-hémostase, voyage, contraception Mythes et réalités Thromboses veineuses superficielles Souvent appelées thrombophlébites ou phlébites superficielles Appelation souvent minimisant la réalité du problème Laure Gilis Responsable unité thrombose-hémostase et médecine vasculaire CHC Saint-Joseph Faut-il les traiter? Comment? Disparité dans les prises en charge Liège, le 14 novembre 2015 Définition des TVS Epidémiologie Développement d'un caillot ou thrombus dans une veine superficielle quelle qu elle soit : Grande et petite veine saphène Veines superficielles Veines variqueuses Incidence en France : 0,64/1.000 personnes-années Plus fréquentes chez les femmes Et les personnes âgées Chez des patients ambulatoires 60-80% des GVS, 10-20% PVS, 10-20% autres veines Diagnostic Facteurs de risque de développer une TVS Symptômes locaux : rougeur, douleur, cordon, aspect inflammatoire, difficulté à la mobilisation On retrouve une insuffisance veineuse dans plus de 80% des cas Mais toujours à CONFIRMER par échodoppler bilatéral En l'absence de veines variqueuses : Maladie auto-immune, problème carcinologique, thrombophilie (comme pour les TVP) Pour mesurer l'extension (vers crosse) Pour exclure une TVP concomitante (6-36%) 1

2 TVP ou EP concomitante à une TVS lors du diagnostic Facteurs de risque de complications thrombo-emboliques d'une TVS Etudes POST Optimev STEPH Nombre de patients TVP ou EP concomittant 210 ( 24,9%) 2323 (29,4%) 45(26,3%) TVP 198 (23,5%) 227 (28,8%) 42 (24,6%) Non contigu à la TVS EP symptomatique concomittante proximal distal (16,2 %) (3,9 %) 54 (6,8%) 8(4,7%) Sexe masculin Insuffisance veineuse sévère TVS dans une veine non-variqueuse Antécédent de TVP ou EP Antécédent de cancer Frappé JTH 2014 ; Decousus ann inter med 2010 ; Galanaud TH 2011 Tests biologiques D-Dimères : haute valeur prédictive négative (valeur prédictive négative supérieure à 98%) pour les TVP mais pas pour les TVS (68% de tests positifs) Valeur seuil : 0,5 Ui/l Le taux des DD était positivement corrélé au volume de la thrombose veineuse superficielle chez les sujets de moins de 70 ans (p < 0,0001) Traitement : disparité des recommandations internationales (5) Arxitra n'est pas disponible en Belgique pour cette indication. Recommandations belges TGG 2015 : Faux positifs D-dimères : Age, Trauma, Insuffisance rénale, Grossesse en cours, Maladie inflammatoire (particulièrement l'arthrite rhumatoïde), Résorption d'un hématome, Hémorragie, Néoplasie, CIVD Gillet, J Mal vasc,2007, 32 (2) Recommandations belges TGG Contention élastique, mobilisation et analgésie : Bandages ou bas de contention (dès que possible et tolérés) Mobilisation immédiate Traitement local par AIN 2. Anticoagulation : I. Si limitée à une veine variqueuse : pas de traitement I. Si entreprend GVS ou PVS : dose intermédiaire d'hbpm pendant (au moins) 30 jours II. Si TVP associée, traitement de la TVP III. Si associée à une néoplasie : DDose intermédiaire d HBPM 30 jours Envisager un traitement prolongé si entreprenant le trajet principal de la GVS ou de la PVS ou si TS extensive récurrente. 2

3 TVE et grossesse Usage d'un COC augmente le RR x 2,2 dans population générale Une grossesse augmente le risque relatif x 16 Durée de la contraception et 1 er TVE Mega study BMJ 2009 Vinogradova BMJ 2015 Lidegaard BMJ

4 Etude récente anglaise basée sur registres de médecine générale Vinogradova BMJ 2015 Vinogradova BMJ 2015 Contraception orale et thrombophilie Thrombophilie majeure : Risque absolu : 4,3%/an si COC chez les porteurs asymptomatiques Càd on a besoin de tester 56 femmes, pour éviter un événement thrombotique Thrombophilie mineure : Risque absolu est de 0,5%/an COC chez porteurs asymptomatiques Càd 666 personnes à tester pour éviter un événement Intérêt du dépistage de facteur biologique de risque chez les sujets asymptomatiques? Aucune situation clinique ne nécessite un dépistage systématique de la thrombophilie CO = Potentialisation FV Leiden FV N + CO = x 3 FV L hétéroz (x 8) + CO = x 30 FV L homoz (x 80) + CO = x 1003 Risque estimé de TV fatale chez les FV Leiden HTZ sous contraceptif = 1/ Pour prévenir 1 décès, il est nécessaire de tester femmes (prévalence du FV Leiden hétérozygote de 5%) Recommandations françaises GEHT 2009 Contraception orale et thrombophilie En conclusion : Modification du comportement anticonceptionnel et efficacité sur le TVE chez thrombophilies mineures / pat-année les tests sont justifiables chez les parents de porteurs de T. Majeure mais pas chez les mineures, donc non justifiables dans la population générale sans ATCD thrombotique Usage d'un COC : 556 TVE (la plupart liés au COC ) 200 grossesses non désirées Condoms : 586 TVE (car inefficacité du moyen de contrôle des naissances et TVE lié à la grossesse et autres TVE) grossesses non désirées 4

5 Individualisation du risque en fonction Information Des antécédents thrombotiques personnels Des antécédents thrombotiques familiaux Obésité Usage du tabac Sur les moyens de prévention mécanique Réduction des risques circonstanciels Détection précoce Voyage et thrombose Voyage en avion et thrombose On retrouve une notion de voyage dans les 4 semaines précédant la MTE : RR x 4 Mais aussi bien l'avion (25%) que la voiture Durée moyenne du voyage : 5,4h Le plus souvent TVE idiopathique Le risque de TVP asymptomatiques et symptomatiques est estimé à 4,5% pour les vols long courrier Place «fenêtre» versus couloir : RR x 2,2 Obésité RR x 6,1 Anxiété RR x 2,5 Sommeil RR x 1,5 Classe «business» RR x 0,7 Ferrari, Chest 1999 Schreijer Br J Haemotol 2009 Belcaro, angiology 2001 Voyage en avion et thrombose Facteurs de risque thrombotiques dans 82% des cas : ATCD TVE (RR x 63,3) Traumatisme récent (RR x 13,6) Présence de veines variqueuses (RR x 10) Obésité (RR x 9,6) Immobilité durant vol (RR x 9,3) Antécédents cardiaques (RR x 8,9) Voyage et thrombose : intérêt du port de bas de compression classe mm Hg Revue cochrane database : méta-analyse 2005 Port de bas réduit très significativement le risque de TVP p < 0,00001 Il y a très peu d'événements superficiels dans les 2 groupes Ils sont efficaces aussi bien pour les patients à haut risque thrombotique que pour ceux à risque faiblemoyen Paganin, Aviat space environ med

6 Recommandations thrombose et voyage Bonne hydratation (grade 2B) Mobilisation si vol de plus de 3h (grade 2B) Pas de bas ni prophylaxie systématique (grade 1C) Identification des FR individuels : récente chirurgie, cancer, ATCD TVE idiopathique, ATCD TVE lié au voyage ou plusieurs FR (grade 1C) => les plus hauts risques : port de bas de compression obligatoire Si prophylaxie par anticoagulant jugée nécessaire : HBPM (pas d'asa) Watson, Br J Haemotol 2001 Mobilisation : lutter contre la stase veineuse Mesure Vitesse veine poplitée : En position couchée : 11 cm/sec Si+ Exercice cheville: 24 cm/sec En position assise : 3 cm/sec Si+ Exercice cheville: 18 cm /sec Stein P ; TH 2009 ; Hitos K JTH 2007 Après 65 min : réduction de flux de 29% Après > 100 min d'immobilté : réduction de flux sanguin de 42% Si on ne pose pas les pieds au sol, après 65 min : réduction de 48% Différence de 22% de flux entre les personnes endormies et les personnes éveillées Mobilisation : lutter contre la stase veineuse Mesure Vitesse veine poplitée : Mobilisation : lutter contre la stase veineuse Hitos K JTH 2007 Merci aux organisateurs et à mes collègues du CHC 6

7 En comparant groupe matché par âge, BMI, ethnicité, fumeur,... Lors de la première utilisation d'un CO Comparaison du risque face au levonogestrel L identification d un Facteur Biologique de Risque (thrombophilie biologique) peut-elle contribuer à expliquer la survenue d un épisode de MTEV? FBR et risque de 1 ere MTEV Potentiel thrombotique Immobilisation Seuil thrombogène CO Effet âge + FVL hétérozygote Effet âge Prévalence (%) Sujets sains TVP RR Déficit en Antithrombine Déficit en protéine C Déficit en protéine S Facteur V Leiden * Prothrombine 20210A Facteur V Leiden Age Rosendaal Lancet 1999 * Facteur V Leiden homozygote RR = Voyage et thrombose : intérêt du port de bas de compression classe mm Hg Etude randomisée chez les plus de 50 ans sans ATCD thrombotiques (nombre 231 personnes), voyage prolongé moyenne 24 h, 8 h par vol de moyenne : TVP distales asymptomatiques 10% mais aucun chez les porteurs de bas Par contre, TVS sur veines variqueuses 3% des porteurs de bas, aucun chez non porteurs mais statistiquement non significatives, toutes sur la zone supérieure de l'élastique dans la région poplitée Scurr JH, Lancet