Evaluation de la Dissémination du Niger. d amélioration des soins obstétricaux et

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1 URC/HCI : PROTOCOLE DE RECHERCHE ET D EVALUATION Evaluation de la Dissémination du Niger au Mali des meilleures pratiques de la mise en œuvre du collaboratif d amélioration des soins obstétricaux et néonataux essentiels. Mai 2011 Principaux Investigateurs (PI): Zakari Saley Maina Boucar Co-investigateurs: Sabou Djibrina Astou Coly Karim Sangaré Edward Broughton Sonali Vaid

2 NOTICE Les points de vue émis dans ce document ne reflètent pas nécessairement les idées de l Agence Américaine pour le Développement International (USAID) ou le Gouvernement Américain.. INTRODUCTION Les résultats du Projet Amélioration des Soins de Santé (HCI) de l USAID ont montré que les collaboratifs des soins de santé ont un impact significatif sur les individus, les équipes ainsi que les structures de santé. Les observations, dans différents pays incluant le Niger, ont démontré la pertinence de l approche collaborative quant à l amélioration des soins de santé. Les structures ayant travaillé sur ces améliorations ont généralement atteint un niveau de taux d adhésion aux normes d au moins 80% dans une durée de 8 à 18 mois. De plus, le collaboratif a inspiré l émergence d un sentiment d appartenance à un groupe dont la mission est de se rapprocher des autres et d améliorer les soins de santé 1. Les résultats du Projet HCI ont également démontré l efficience du collaboratif dans la diffusion de l amélioration des soins vers d autres régions d un même pays ou d un système de santé. Alors que la diffusion au sein d un pays a été étudiée, il y a eu très peu, voir pas de recherches qui se sont intéressé au transfert d un pays à l autre. Cette étude a pour but d analyser comment une liste de changements a été transférée du Niger au Mali, les méthodes appliquées pour reproduire cette amélioration des soins et les coûts associés à son implémentation. Nous espérons, à travers cela, améliorer notre compréhension des procédures permettant d appliquer ce transfert d améliorations des soins d un pays à un autre. Mali Etude sur la dissémination Protocole Mai 2011 Page 2 of 12

3 Le cadre de l étude L enquête Démographie et de Santé (EDS) au Mali a révélé un taux de mortalité maternelle de 464 pour 100,000 naissances vivantes. Le Projet HCI a pour but de contribuer à la réduction de la morbidité et mortalité maternelle et néonatale par l application d une approche d amélioration des soins. De 2006 à 2009, le collaboratif d amélioration des Soins Obstétricaux et Néonataux Essentiels (SONE) au Niger a couvert 7 des 8 régions du pays et a obtenu d excellents résultats concernant l amélioration de la qualité des soins. Le collaboratif d amélioration au Mali a débuté à la fin Il est basé sur les acquis et les leçons apprises du collaboratif SONE au Niger. Cette étude va examiner les processus et l appropriation d un paquet de changements venant d un autre pays ainsi que son efficacité à améliorer la qualité des soins de manière plus rapide et efficiente. Les Districts participant à ce collaboratif d amélioration au Mali sont Kayes, Diéma et l hôpital régional dans la région de Kayes. En étroite collaboration avec le Ministère de la Santé du Mali, des ONG et divers partenaires internationaux, HCI se focalise sur l amélioration des soins obstétricaux essentiels et soins néonataux au sein des centres de santé communautaires, des maternités de référence. Cette étude va se concentrer sur l amélioration des soins au niveau des formations sanitaires. Cadre de l étude HCI Mali couvre 41 sur 57 formations sanitaires des districts sanitaires de Kayes et Diema. En 2008, lors de la visite de l équipe d HCI Niger, le Ministère de la Santé du Mali avait exprimé le besoin de disséminer l application de la Gestion Active de la Troisième Phase de l Accouchement (GATPA) dans le pays vers des régions non couvertes comme Kayes. La décision fut alors prise de disséminer la liste des changements du collaboratif Mali Etude sur la dissémination Protocole Mai 2011 Page 3 of 12

4 SONE du Niger vers la région de Kayes. Le choix des formations sanitaires s est basé sur la ruralité de même que l accessibilité. A la suite des discussions avec les responsables des deux districts et de la région, 17 des 34 centres de santé communautaires (CSComs) de Kayes et tous les 21 CSComs de Diema, les deux CSRef et l hôpital régional ont été choisis pour faire partie du collaboratif. La sélection des sites à Kayes était basée sur des critères tels que l accessibilité (particulièrement pendant la saison des pluies) ainsi que le nombre d accouchements ayant lieu dans les centres. Même si la ville de Kayes est relativement urbaine, les discussions ont révélé que les résultats obtenus au niveau des centres de références (CSRef) et de l hôpital régional auraient un impact important en terme de volume d activités et de qualité des services. Il est estimé que le collaboratif SONE aura un impact sur une population de 577,000 personnes sur les 1,687,116 qui vivent dans la région. L évaluation de base avant l introduction du collaboratif s est déroulée en octobrenovembre 2009 et les résultats partagés avec les prestataires et les responsables sanitaires (districts, région, Ministère) en Janvier Par la suite, les prestataires de santé, incluant les matrones ont été formés dans les pratiques de la GATPA/SEN de même que sur les méthodes d amélioration de la qualité des soins. Des équipes d amélioration de la qualité ont été mises en place dans tous les sites du collaboratif et des coaches ont été formés pour superviser/soutenir ces équipes. Les meilleures pratiques et les leçons tirées de l expérience du Niger ainsi que les étapes de la conduite d un collaboratif ont été partagées avec les différents acteurs (membres des équipes d amélioration, les coaches, les responsables sanitaires à différents niveau et les partenaires exerçant dans la région). Ce partage a lieu lors des sessions d apprentissage qui se tiennent périodiquement chaque trois à quatre mois d intervalle. Mali Etude sur la dissémination Protocole Mai 2011 Page 4 of 12

5 Questions de recherche La nature, l étendue des changements et les couts liés à la dissémination du collaboratif SONE du Niger au Mali n ont pas été évalués. L objectif de cette étude est d évaluer comment un paquet de changements développé dans un pays peut être transféré dans un autre. Plus particulièrement, le paquet de changements développé au Niger est-t-il approprié au contexte Malien? L hypothèse nulle est que le paquet de changements provenant du Niger n a eu aucun effet significatif sur les indicateurs SONE du Mali. Cette étude examinera aussi la rentabilité/efficience (cout-efficacité) de la mise en œuvre au Mali du paquet de changements du Niger par rapport à celle des soins de la santé maternelle et néonatale au Mali avant le début du collaboratif mais aussi par rapport a celle du collaboratif au Niger. Les informations clés seront obtenues à l aide d entretiens approfondis des équipes d amélioration des sites du Mali et des Consultants HCI Niger (staff HCI Niger appuyant le Mali), des discussions de groupe dirigées (focus group) avec les coaches SONE/GATPA/SEN du Mali. Les couts liés au collaboratif seront extraits des documents de gestions de HCI. Les questions spécifiques de recherche sont : 1. Quels sont les changements dont les sites du Mali se sont appropriés, Quelles sont les perceptions des équipes d amélioration et des coaches sur le paquet de changement, Comment les changements ont-ils été adaptés par les sites du Mali à leur contexte local, Qu est-ce qui a facilité ou rendu difficile l appropriation des changements par les sites? 2. Quelles améliorations y-a-t-il eu au niveau des indicateurs SONE dans les sites où le paquet de changements a été introduit? 3. Les indicateurs SONE ont ils évolué de la même manière au Mali et au Niger? Mali Etude sur la dissémination Protocole Mai 2011 Page 5 of 12

6 4. Quel est le cout de la mise en œuvre du paquet de changements SONE au Mali à travers le collaboratif SONE/GATPA/SEN? 5. Quelle est la rentabilité de la mise en œuvre du paquet de changements SONE au Mali en termes d indicateurs de la qualité et de résultats cliniques (nombre de cas d hémorragies évités) Questions Équipes d amélioration de la qualité 1) Quelles méthodes avez-vous utilisées pour mettre en œuvre le paquet de changements au Mali : Formation a. Quels éléments du paquet de formation clinique et de l amélioration de la qualité avez-vous mis en œuvre dans votre site (cf documents de formation y compris la liste des intrants essentiels)? b. Quels changements avez-vous rajoutés ou supprimés dans ce paquet? c. Qui était impliqué dans les décisions de modifier le paquet? d. Sur quelles bases avez-vous fait les modifications? (par exemple, des données ont elles été utilisées pour justifier les changements?) e. Quelles sont vos perceptions (utilité, facilité d utilisation, adaptation à votre niveau ) sur le paquet de formation? f. Quelles recommandations feriez-vous pour l extension de ce paquet de formation vers d autres régions du Mali? Mali Etude sur la dissémination Protocole Mai 2011 Page 6 of 12

7 Paquet du Niger g. Quels éléments du paquet de changements testés au Niger avez-vous mis en œuvre dans votre site (cf liste du Niger)? h. Quels changements avez-vous rajoutés ou supprimés sur la liste du Niger? i. Qui était impliqué dans les décisions de modifier le paquet de changements du Niger? j. Sur quelles bases avez-vous fait les modifications? (par exemple, des données ont elles été utilisées pour justifier les changements?) k. Quelles sont vos perceptions (utilité, facilité d utilisation, adaptation à votre niveau ) sur le paquet du Niger? l. Quelles recommandations feriez-vous pour l extension de ce paquet de changements du Niger vers d autres régions du Mali? 2) Les éléments du paquet de changements acceptés par les équipes du Mali a. Quelles méthodes avez-vous utilisées (ou préférées) pour échanger des informations sur les améliorations entre les équipes des sites en plus des sessions d apprentissage? b. Quels sont les défis auxquels vous avez fait face pendant la mise en œuvre du paquet des changements (pendant le test des changements, pendant la collecte, l analyse et l interprétation des données, la synthèse avant les sessions d apprentissage, le feedback/restitution après les sessions, la réplication des changements appris pendant les sessions, fonctionnalité de l équipe, estimation de la perte sanguine, )? Mali Etude sur la dissémination Protocole Mai 2011 Page 7 of 12

8 c. Quels soutiens (coaches? SA? ASACO? ) ont été nécessaires pour mettre en œuvre le paquet de changements? 3) Avez-vous fourni des efforts particuliers pour vous approprier le paquet de changements? les quels? Equipe HCI du Niger a. Quelles méthodes les équipes d amélioration des soins du Mali ont-t-elles utilisées pour mettre en œuvre le paquet de changements au Mali? b. Quel est le processus de formation? (Durée et timing de chaque collaboratif, sessions d apprentissages et coaching) c. Quelles structures avez-vous organisées pour favoriser, servir de support et suivre les activités de dissémination du Niger au Mali? d. Quels apports étaient nécessaires pour faciliter le collaboratif? Formation, équipements, autres supports? 1) Comment le la liste de changements du Niger a-t-il été modifié pour être implémenté au Mali? 2) Sur quelles bases les modifications ont elles été faites? 3) Comment la liste de changements a-t-elle affecté les couts associés aux accouchements normaux et aux accouchements compliqués dans les sites du collaboratif et en dehors des sites du collaboratif? Comment [ac1]: A verifier? Mali Etude sur la dissémination Protocole Mai 2011 Page 8 of 12

9 «Coach» du Mali 1) Quels sont les principaux acquis (outils et compétences) que les formations et sessions d apprentissage vous ont donné? 2) Comment avez vous appliqué dans les sites ce que vous avez appris des formations et des sessions d apprentissage? 3) Quels facteurs (favorisant ou limitant) avez-vous rencontrés durant le soutien aux équipes dans la mise en œuvre des activités d amélioration des soins? 4) Le contenu du paquet de changements transféré du Niger au mali était t-il adapté pour Le Mali? En quoi? 5) Quels sont les bénéfices perçus du collaboratif? (amélioration des soins? environnement de qualité? motivation du prestataire? efficience? ) 6) Avez vous des recommandations pour mieux soutenir les équipes, pour être plus efficace en tant que coaches, pour pérenniser le rôle de coaches dans le système de santé au Mali? Mali Etude sur la dissémination Protocole Mai 2011 Page 9 of 12

10 I. METHODOLOGIE 1) Conception de l étude Cette étude va inclure une évaluation quantitative des résultats obtenus mais aussi une évaluation qualitative destinée à mieux appréhender le processus de mise en œuvre et d adaptation de ces meilleures pratiques. Nous proposons une étude rétrospective visant à mesurer les changements dans les résultats des indicateurs SONE survenus depuis la mise en œuvre du collaboratif au Mali. La composante qualitative de l étude va décrire le processus par lequel le paquet de changements est disséminé d un pays à l autre ainsi que la rentabilité / les économies d une telle mise en œuvre. Des entretiens qualitatifs seront menés pour recueillir des informations sur les questions mentionnées plus haut. 2) Indicateurs Indicateurs % d accouchements ayant reçu les 3 gestes essentiels de la GATPA % d Hémorragie du Post Partum Taux d adhésion aux normes des soins essentiels au nouveau né Source de données Formations sanitaires. HCI Mali Formations sanitaires. HCI Mali Formations sanitaires. HCI Mali % de décès dus à l hémorragie du post-partum (intra hospitalier et pour les accouchements par voie basse à la maternité) Formations sanitaires de référence. HCI Mali Mali Etude sur la dissémination Protocole Mai 2011 Page 10 of 12

11 3) Echantillonnage Des informations concernant la mise en œuvre du collaboratif SONE/GATPA/SEN au Mali seront collectées grâce à des entretiens approfondis avec les équipes d amélioration (Leader et deux autres membres de chaque équipe) présentes sur les 19 sites retenus dans l échantillon (8 centres de santé communautaires dans chaque district, les deux hôpitaux de district et l hôpital régional) ainsi que les équipes de HCI Niger. Deux groupes de discussions dirigées comprenant les 14 coaches du Mali se réuniront afin d étudier comment ils ont été affectés par le collaboratif ainsi que leur perception. Les données GATPA/SEN seront collectées à partir de la base des données HCI Mali. 4) Collecte de données Les données quantitatives de cette étude seront collectées de la base de données du collaboratif HCI Mali mise à jour mensuellement pour chaque site. Les couts de la mise en œuvre du collaboratif GATPA/SEN -HCI seront fournis à partir des documents comptables du Projet. Les données qualitatives seront collectées durant : - les interviews avec les équipes d amélioration de la qualité dans les 8 centres de santé communautaires dans chacun des deux districts ainsi que les trois hôpitaux de référence (soit 19 sites au total). - les groupes de discussions dirigées avec les 14 coaches - les interviews avec les équipes d appui de HCI Niger. Trois spécialistes en techniques de groupes de discussions dirigées et des interviews en profondeur seront embauchées par HCI pour mener les entretiens. Mali Etude sur la dissémination Protocole Mai 2011 Page 11 of 12

12 5) Questions éthiques Toutes les personnes interviewées recevront des explications sur la nature de l étude et un formulaire de consentement leur sera soumis. 6) Analyse des données Les variables indépendantes des indicateurs d intérêt pour les groupes d intervention et contrôle seront comparées en utilisant des tests statistiques. Les données seront analysées en comparant les variables avant et après l introduction du paquet de changements au Mali. Les données qualitatives seront analysées et les données et les grands thèmes seront ressortis. Une analyse cout-efficacité sera faite pour déterminer la rentabilité du paquet de changements. Un arbre de décision sera utilisé pour déterminer la rentabilité du collaboratif. La simulation de Monte Carlo pourra être utilisée pour déterminer l intervalle de confiance autour du point estimé et une analyse de sensibilité sera utilisée pour déterminer les effets relatifs des modifications dans les données des variables sélectionnées. Mali Etude sur la dissémination Protocole Mai 2011 Page 12 of 12