PLACE DE L AMBULATOIRE EN CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE

Transcription

1 PLACE DE L AMBULATOIRE EN CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE Dr Dr Pascal CHEVREAU Polyclinique du Parc Dr JF Gravié Dr C Maigné Clinique St Jean du Languedoc

2 LES PRINCIPES Faisabilité s évalue au moment de la consultation +++ Importance de l INFORMATION Faisabilité dépend : - Du patient ( non spécifique du type de chirurgie ) - Risque de complications liées au terrain aux antécédents - Degré d autonomie environnement Du type d intervention - Quel risque spécifique? - Risque hémorragique - Quelques critères liés à l acte - De l environnement d aval: - médecins généralistes - infirmières. Faisabilité doit garantir un niveau de sécurité post-opératoire équivalent à celui d un suivi en milieu hospitalier. L ambulatoire ne doit jamais être un facteur de risque de «perte de chance» pour le patient

3 CRITERES D INCLUSION liés au PATIENT et à son ENVIRONNEMENT Âge : moins de 80 ans (il s agit d une contre-indication relative) ASA I et ASA II ou III mais stabilisé - Le patient doit avoir une attitude positive à l égard de la chirurgie ambulatoire - Bonne compréhension - Bonne observance - Le patient ne doit pas rester seul à la maison pendant les 24 heures postopératoires Le patient ou son entourage doit posséder un téléphone - Le patient ne doit pas conduire de véhicule pour retourner à son domicile - La distance maison-hôpital est affaire de cas par cas - Un médecin de l équipe de l ambulatoire doit être joignable 24 heures sur 24

4 CRITERES D INCLUSION LIÉS A L ACTE - Durée inférieur à 1h30 - Faible risque respiratoire et hémorragique - Suites opératoires prévisibles simples - Risque de complications qui soient acceptable en fréquence et en gravité avec surtout des caractéristiques qui permettraient de les gérer(au début) en dehors d un cadre hospitalier. - Suivi anesthésique tout au long de la procédure - Au sein d une structure de soin adaptée

5 Quelles indications en chirurgie digestive? CHIRURGIE PARIETALE - Hernies - Eventrations CHIRURGIE ABDOMINALE - Appendicites aigues - Cholecystectomies PROCTOLOGIE - Sinus pilonidal - Hémorroides - Fissure anale - Fistule anale simple

6 En pratique : importance des SOINS DE SUPPORT AVANT: - Info circonstanciée au patient et à l entourage - fiche d information -PENDANT: - Info aux anesthésistes - Info à la salle de réveil - Info aux infirmières du service d ambulatoire - Infos données à la sortie -APRES: - Appel du lendemain - Visite prescrite de l infirmière libérale

7 LA CHIRURGIE DES HERNIES DE L AINE

8 EN PRATIQUE: La chirurgie des hernies de l aine - Intervention simple - Risque hémorragique faible - Peu d impotence liée à la douleur - Pas de contre indication à une reprise de l activité quotidienne simple - restrictions minimes se limitant aux efforts physiques importants

9 EN PRATIQUE: La chirurgie des hernies de l aine L ambulatoire se programme au moment de la - CONSULTATION ++++ Importance de l information donnée au patient sur: - Le type de chirurgie - Le type d anesthésie - Les suites: - La DOULEUR comment la maitriser - Le pansement - Les évènements possibles observables Ecchymose Œdème Réaction au fil - Note imprimée sur le contenu des informations délivrées en Cs

10 EN PRATIQUE : La Hernie de l aine 2011 janvier à décembre hernies inguino-crurales opérées technique de Schouldice ambulatoire (76% opérées en ambulatoire) - 43 hospitalisation (age, éloignement, environnement) - 7 échec d ambulatoire 4 malaise vagal en post-op ( 3 ttt par morphine au réveil) 2 seuls chez eux le soir 1 hématome précoce post-op repris le soir - 10 opérées en coelioscopie - 5 ambulatoire (50% opérées en ambulatoire) - 5 hospitalisation 2 Refus du patient 3 heure tardive chirurgie

11 LA CHIRURGIE DE LA VESICULE BILIAIRE

12 EN PRATIQUE la vésicule biliaire - Intervention simple - Risque hémorragique faible - Douleurs liées au PNO et impotence abdominale transitoire Pas de surveillance spécifique - Pas de gêne à une reprise de l activité quotidienne rapide

13 ENPRATIQUE vésicule biliaire la 123 cholécystectomies coelioscopiques réglées sur deux établissements janvier 2012 septembre en ambulatoire soit 43% 71 en hospitalisation soit 57% - Facteurs limitant - Age - Eloignement ou isolement - Crainte de la douleur du PNO post-op. - Date tardive de sortie de bloc

14 LA PROCTOLOGIE

15 EN PRATIQUE La proctologie - Intervention simple - Risque hémorragique contrôlable +++ importance de sensibilisation de l équipe soignante - contrôle de la douleur plus délicat Pas de contre indication à une reprise de l activité quotidienne - Importance d un bon niveau d hygiène et d un certain confort au domicile ( douche, bidet ) - Importance des soins de supports et de l information

16 EN PRATIQUE La proctologie SINUS PILONIDAL - 22 pts dont 19 en ambulatoire ( 86%) - 3 patients vivant seuls ABCES FISTULE ANALE - 13 pts dont 10 en ambulatoire ( 76%) - 2 pts vivant seuls - 1 pt refusant le principe HEMORROIDES - 9 pts dont 7 en ambulatoire ( 77%) - 1 pt vivant seul - 1 pt refus

17 LES AUTRES DOMAINES?

18 EN PRATIQUE Les autres domaines? _Chirurgie en urgence - Appendicites aigues ++ mais pas de tarif en faveur d une telle pratique - hernies étranglées ++ selon le terrain - cholécystites aigues selon l état clinique - occlusions sur bride selon le contexte _ Chirurgie des éventrations post-opératoires -simples - complexes _ Chirurgie sus-mésocolique? - problème de l iléus post-opératoire - patients perfusés _Chirurgie sous mésocolique? -idem _ MISE EN PLACE DU FAST TRACK. Récupération rapide après chirurgie.première étape.

19 EN PRATIQUE Les autres domaines? Attention à ne pas aller trop vite car ce serait oublier que cette évolution ne se fait.. Qu avec la coopération pleine et entière du PATIENT