Item n 290 : Gastrite et maladie ulcéreuse gastroduodénale

Transcription

1 ENSEIGNEMENT D HEPATO-GASTROENTEROLOGIE Item n 290 : Gastrite et maladie ulcéreuse gastroduodénale Vendredi 10 décembre 2010 Faculté de Médecine Lyon-Sud Charles Mérieux Pr S NANCEY stephane.nancey@chu-lyon.fr Cas clinique n 1 Monsieur D âgé de31 ans consulte en urgence pour une tuméfaction douloureuse au niveau de l anus depuis 24h qui s est installée brutalement. Cette douleur est très intense, permanente et empêche pratiquement le patient de s asseoir. Il dit également avoir senti comme une «boule» près de l anus. Il a pris aucun traitement jusque là en dehors d un gramme de paracétamol juste avant de venir vous voir. L examen clinique est normal en dehors d une tuméfaction sous cutanée bleutée de la marge anale, de 1 cm de longueur, douloureuse à la palpation, tendue et entourée d un léger œdème. Question N 1 a. Quel est le diagnostic le plus probable? b. Discutez les diagnostics différentiels possibles. Question N 2 Quelle est votre attitude thérapeutique? Monsieur A revient vous voir une semaine plus tard, les douleurs anales ont complètement disparu, toutefois, depuis qu il prend votre traitement, Monsieur A souffre de douleurs épigastriques. Le patient décrit des crampes survenant deux à trois heures après les repas, celles-ci l obligent même à se lever la nuit pour manger ce qui calme un peu les douleurs. L examen clinique est toujours normal. Question N 3 Quelle est votre principale hypothèse diagnostique et comment la confirmez-vous? Question N 4 Votre diagnostic est confirmé, quel est votre schéma thérapeutique en fonction de la localisation retrouvée et en sachant que l infection associée que vous avez recherchée est positive?

2 Question N 5 Quelles sont vos hypothèses en cas de non efficacité du traitement? Le patient présente quelques mois plus tard, alors que ce premier épisode est résolutif, un nouvel ulcère au niveau du deuxième duodénum associé à un nodule sous muqueux duodénal d allure atypique qui n avait pas été repéré lors des précédents examens. Les biopsies sont en attente. Question N 6 a. Quelle pathologie suspectez-vous devant ce tableau clinique? b. Comment confirmez-vous le diagnostic? c. Quelle hypothèse en cas d hypercalcémie associée?

3 Corrections Cas clinique n 1 Monsieur D âgé de31 ans consulte en urgence pour une tuméfaction douloureuse au niveau de l anus depuis 24h qui s est installée brutalement. Cette douleur est très intense, permanente et empêche pratiquement le patient de s asseoir. Il dit également avoir senti comme une «boule» près de l anus. Il a pris aucun traitement jusque là en dehors d un gramme de paracétamol juste avant de venir vous voir. L examen clinique est normal en dehors d une tuméfaction sous cutanée bleutée de la marge anale, de 1 cm de longueur, douloureuse à la palpation, tendue et entourée d un léger œdème. Question N 1 Le diagnostic est celui de thrombose hémorroïdaire externe devant : la douleur anale brutale, permanente (non rythmée par la défécation), associée à la survenue d une tuméfaction de la marge anale. L examen clinique est également en faveur, retrouvant une tuméfaction sous cutanée bleutée (thrombus), tendue et douloureuse avec œdème péri-thrombotique. Pas de retentissement apparent sur l état général. Les diagnostics différentiels sont de deux ordres : - Les douleurs de la marge anale : Abcès de la marge anale, souvent fébrile, urgence chirurgicale. Fissure anale, douleur rythmée par la défécation, dont l étiologie est majoritairement primitive mais également parfois secondaire (cancer à forme fissuraire +++, infections syphilitique ou herpétique, localisation anale de Crohn, traumatisme, etc.) Thrombose hémorroïdaire interne, la tuméfaction n étant palpable qu en cas de prolapsus associé. - Les tuméfactions de la marge anale : Condylomes acuminés. Prolapsus hémorroïdaire interne, pouvant être douloureux. Abcès de la marge anale, toujours douloureux. Toujours éliminer un cancer anal!!! Question N 2 Quelle est votre attitude thérapeutique? Le traitement de la thrombose hémorroïdaire externe est ambulatoire et tout d abord instrumental avec (en l absence de contre indication) incision sous anesthésie locale en

4 regard de la tuméfaction (dans le sens des plis radiés de l anus) permettant l évacuation du thrombus et un soulagement immédiat du patient. On associera au traitement instrumental : - Des antalgiques locaux type Titanoreïne (PROCTOLOG) crème ou suppositoire et antalgiques généraux (pallier I ou II) +/- antispasmodique. - Un anti-inflammatoire non stéroïdien en l absence de contre indication type VOLTARENE 50 mg 2 fois par jour pendant quelques jours. - Un phlébotonique par voie orale en cure de un mois, par exemple DAFLON 500 matin, midi et soir. - Des mesures hygiéno-diététiques visant surtout à réguler le transit (fibres, hydratation, lutte contre sédentarité) et éviction des plats trop épicés, de l alcool et de la caféine jugés irritants. - Eventuellement prescription d un laxatif doux (huile de paraffine par exemple). Surveillance clinique de l efficacité et de la tolérance du traitement. Monsieur A revient vous voir une semaine plus tard, les douleurs anales ont complètement disparu, toutefois, depuis qu il prend votre traitement, Monsieur A souffre de douleurs épigastriques. Le patient décrit des crampes survenant deux à trois heures après les repas, celles-ci l obligent même à se lever la nuit pour manger ce qui calme un peu les douleurs. L examen clinique est toujours normal. Question N 3 Quelle est votre principale hypothèse diagnostique et comment la confirmez-vous? On suspecte un ulcère gastrique ou duodénal devant la douleur ulcéreuse typique à type de crampes épigastriques postprandiales tardives, calmées par l alimentation. La normalité de l examen clinique est également en faveur de ce diagnostic ainsi que la prise concomitante d AINS depuis quelques jours. Le diagnostic devra être systématiquement confirmé par la réalisation d une fibroscopie oeso-gastro-duodénale avec biopsies antrales systématiques pour examen anatomopathologique et recherche d infection associée par Helicobacter pylori (examen anatomopathologique ou CLO-test) + biopsies multiples des berges de l ulcère en cas d ulcère gastrique (pour éliminer une néoplasie gastrique ulcériforme). On réalisera éventuellement avant l examen fibroscopique une numération formule plaquettes sanguine et un bilan de coagulation pour éliminer une anémie ou une contreindication aux biopsies. Le TOGD n a pas ici d indication en première intention.

5 Question N 4 Votre diagnostic d ulcère non compliqué est confirmé, quel est votre schéma thérapeutique en fonction de la localisation retrouvée et en sachant que l infection associée que vous avez recherchée est positive? Le diagnostic d ulcère gastrique ou duodénal est confirmé ainsi que l infection associée par Helicobacter pylori qui doit donc être éradiquée. Traitement ambulatoire. Dans tous les cas arrêt immédiat des AINS! (+ arrêt du tabac s il y a lieu) Si ulcère gastrique : Si ulcère duodénal : - Tri thérapie associant deux antibiotiques (Amoxicilline 2 g + Clarithromycine 1 g ou Metronidazole 1g si allergie à l amoxicilline) et un inhibiteur de la pompe à protons à double dose type Oméprazole 20 mg deux fois par jour pendant 7 jours puis poursuite du traitement par IPP en monothérapie à pleine dose (20 mg par jour pour Oméprazole) pour totaliser 4 à 6 semaines de traitement. - Tri thérapie associant deux antibiotiques (Amoxicilline 2 g + Clarithromycine 1 g ou Metronidazole 1g si allergie à l amoxicilline) et un inhibiteur de la pompe à protons à double dose type Oméprazole 20 mg deux fois par jour pendant 7 jours puis poursuite du traitement par IPP en monothérapie à pleine dose (20 mg par jour pour Oméprazole) pour totaliser 4 semaines de traitement. Au terme du traitement : - Fibroscopie de contrôle systématique en cas d ulcère gastrique pour vérification de la cicatrisation de l ulcère et contrôler l éradication d Helicobacter pylori (biopsies antrales et fundiques). - Fibroscopie en cas d ulcère duodénal seulement si persistance ou réapparition des symptômes, antécédents ou révélation par des complications d ulcère ou facteur de risque de récidive (prise d AINS ou anticoagulant au long cours) pour recherche d Helicobacter pylori (pouvant en l absence de facteur de risque être réalisée par test respiratoire à l urée marquée). - Idéalement la recherche de l éradication d Hélicobacter pylori doit être faite 4 à 6 semaines après la fin du traitement par IPP. Surveillance clinique de la tolérance et de l efficacité du traitement.

6 Question N 5 Quelles sont vos hypothèses en cas de non efficacité (endoscopique) du traitement? - Mauvaise observance du traitement Résistance primaire d Helicobacter pylori aux antibiotiques (nécessité de réaliser des biopsies avec mise en culture pour antibiogramme). - Récidive précoce. - Tabagisme. - Prise méconnue d AINS ou anticoagulants. - Ulcéro-cancer gastrique passé inaperçu lors des premières biopsies ou autre erreur diagnostic. - Syndrome de Zollinger-Ellison. Le patient présente quelques mois plus tard, alors que ce premier épisode est résolutif, un nouvel ulcère au niveau du deuxième duodénum associé à un nodule sous muqueux duodénal d allure atypique qui n avait pas été repéré lors des précédents examens. Les biopsies sont en attente. Question N 6 d. Quelle pathologie suspectez-vous devant ce tableau clinique? e. Comment confirmez-vous le diagnostic? f. Quelle hypothèse en cas d hypercalcémie associée? On suspecte devant la résistance puis la récidive d un ulcère, avec pour le second épisode une localisation atypique (D2), associée à une lésion suspecte duodénale chez un homme jeune, un syndrome de Zollinger-Ellison ou gastrinome (malignité de 50 %). Le diagnostic sera apporté par l examen anatomo-pathologique de la lésion duodénale mais également par l étude de la sécrétion acide gastrique (augmentation du débit acide basal au tubage gastrique), par le dosage de la gastrinémie (élevée en cas de gastrinome mais existence de faux positifs) ou par un test de stimulation à la sécrétine (élévation paradoxale de la gastrinémie et du débit acide après perfusion de sécrétine). On peut évoquer devant l hypercalcémie, l existence d une hyperparhyroïdie associée au gastrinome correspondant à une Néoplasie Endocrinienne Multiple de type 1 (ou syndrome de Wermer si famillial), associant une atteinte d au moins deux glandes endocrines parmi le pancréas, les parathyroïdes, l hypophyse, les corticosurrénales ou la thyroïde.