02/03/ h-12h ROUX Alexandra L2 CR : Nyl CHEMLI Digestif Pr. Y.P. Le Treut 10 pages. Occlusions. Plan :

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1 02/03/ h-12h ROUX Alexandra L2 CR : Nyl CHEMLI Digestif Pr. Y.P. Le Treut 10 pages Occlusions Plan : A.Définition B.Intérêt C.Mécanisme I. Occlusions mécaniques a) Occlusions mécaniques par obstruction b) Occlusions mécaniques par strangulation c) Occlusions mécaniques par invagination II. Occlusions fonctionnelles D.Séméiologie I. Séméiologie clinique II. Sur le plan biologique III. Sur le plan radiologique E. Etiologies I. Etiologies des occlusions par strangulation II. Etiologies des occlusions par obstruction F. Occlusion aiguë du grêle G. Occlusions du colon H. Occlusions non mécaniques A. Définition Une occlusion est une interruption du transit intestinal par un obstacle organique ou fonctionnel (alors que le transit intestinal est constant, même en dehors des périodes post-prandiales). On entend par obstacle organique un obstacle que l'on peut voir et identifier. A l'inverse, on entend par obstacle fonctionnel une absence de motricité de la musculature intestinale. Le tube digestif est un tuyau qui va de la bouche à l'anus ; cependant les sites qui sont principalement touchés par les occlusions sont le colon et l'intestin grêle. B. Intérêt Les occlusions intestinales sont des pathologies extrêmement courantes, il est donc primordial de savoir les reconnaître et les prendre en charge. Elles constituent certaines des urgences chirurgicales les plus fréquentes et l'urgence digestive la plus fréquente. Les étiologies sont multiples et le diagnostic est clinique dans la majorité des cas. L'examen paraclinique qui va aider le plus le praticien dans ce cas est le scanner abdominal. 1/10

2 C. Mécanisme Il existe 2 types de mécanismes : les occlusions mécaniques et les non mécaniques. I. Les occlusions mécaniques On compte 3 formes : obstruction strangulation invagination a) Les occlusions mécaniques par obstruction Il s'agit d'un obstacle sur le tube digestif. Cet obstacle peut être : intra luminal : un obstacle à l'intérieur du tube digestif intra mural : au niveau de la paroi du tube digestif, c'est le cas des cancers du colon par exemple. extra luminal : bride, tumeur, adhérence qui comprime le tube digestif de l'extérieur. Intra luminal Intra mural Extra luminal Dans ces trois cas la vascularisation n'est pas atteinte. L'occlusion par obstruction intéresse surtout le colon. b) Les occlusions mécaniques par strangulation = incarcération Ce sont des occlusions qui intéressent l'intestin en 2 points : occlusion en «anse fermée». Elles vont interrompre le retour veineux, puis l'artère nourricière va être interrompue et le risque est que ça évolue vers la nécrose. C'est le cas le plus grave. On distingue 2 formes : l'étranglement de hernie et le volvulus. étranglement de hernie volvulus Le cas le plus fréquent est l'étranglement d'une hernie (inguinale, ombilicale...) ou dans une hernie interne (épiploon). L'intestin rentre dans un orifice non extensible lors d'une pression (lorsque le patient tousse par exemple) puis reste bloqué. 2/10

3 Deuxième cas : l'intestin se tord sur son axe, c'est un volvulus. Le plus souvent les volvulus sont la conséquence d'une adhérence anormale. Dans ces 2 cas la vascularisation est atteinte. On observe d'abord une ischémie veineuse puis une ischémie totale (artérielle et veineuse). On aboutit une double souffrance : occlusion plus ischémie. Cela va entraîner une nécrose qui s'accompagne de fortes douleurs. C'est une urgence chirurgicale. L'occlusion par strangulation intéresse surtout le grêle. c) Les occlusions mécaniques par invagination Pour faire avancer le bol alimentaire, l'intestin est animé de contractions. Ces contractions se font circulairement et longitudinalement. Si les contractions longitudinales sont trop puissantes, un morceau de l'intestin va rentrer dans la partie qui le suit. On parle de boudin d'invagination. Dans ce cas on observe une ischémie. II. Les occlusions non mécaniques (= fonctionnelles) a) Les occlusions non mécaniques paralytiques Dans ce cas là les muscles ne se contractent plus ; il n'y a donc pas de douleur. Il existe une règle qui dit que «tout muscle au contact d'une séreuse enflammée ne se contracte plus». Dans ce cas on a une inflammation du péritoine, ce qui explique que la musculature soit relâchée. b) Les occlusions non mécaniques réflexes Ces occlusions «réflexes» sont secondaires à une pathologie métabolique ou rétropéritonéale. Elles sont dues à une irritation du rétropéritoine. D. Sémiologie I. Sémiologie clinique C'est par l'interrogatoire et l'examen clinique que l'on détermine le type et les conséquences de l'occlusion. Il existe 4 signes majeurs que le praticien doit impérativement rechercher (à connaître +++) : 3 signes fonctionnels : douleurs, vomissements et arrêt du transit ; et un signe physique : météorisme abdominal et hyper péristaltisme. 1) Douleur. Le siège de la douleur est le plus souvent péri ombilical, il n'y a pas d'irradiations! Ce sont des douleurs qui s'installent brutalement, l'intensité est très variable (de discret à très intense). Ce sont des douleurs paroxystiques (cela veut dire que ça évolue par paroxysme douloureux : intermittentes), très caractéristiques d'une occlusion et surtout dans les occlusions par obstruction qui sont les + fréquentes. L intestin veut lutter contre l'obstacle ; pour cela il se contracte. L'obstacle ne peut pas bouger, donc la puissance des contractions augmente, ce qui créé une très forte douleur. Ces douleurs peuvent être amoindries en fonction des différentes pathologies du patient, ce qui retarde le diagnostic. 3/10

4 2) Nausées et vomissements. Classiquement : alimentaires (le patient vomit quand il a mangé) puis bileux (verdâtre) puis fécaloïdes : la stase digestive est prolongée donc les microbes agissent sur les matières ça a une odeur de selles. Vomir soulage le patient de manière assez brève (vingtaine de minutes). 3) Arrêt du transit Il est important de demander au patient l'heure des dernières selles, des derniers gaz. L'arrêt des gaz est le signe qui définit l'occlusion, mais c'est celui le plus difficile à obtenir des patients. L'arrêt des selles peut tarder, le malade continue à avoir des selles et des gaz pendant quelques heures, soit parce que l'occlusion est haute située, soit qu'elle n'est pas tout à fait complète (souvent dans occlusions coliques) retard du diagnostic. Chacun de ces 3 signes peut manquer à l'exception des douleurs qui manquent très rarement. 4) Signes physiques: météorisme et hyperpéristaltisme L'intestin lutte contre l'obstacle hyper péristaltisme. Météorisme signifie ballonnement abdominal. Il s'agit de la dilatation de l'intestin due à la pression de l'air piégé à l'intérieur. A l'examen clinique que l'on fait sur un patient en décubitus dorsal, les jambes demi fléchies, le médecin se place à la droite du patient, avec des mains réchauffées et on commence par l'endroit qui est supposé faire le moins mal. On observe : inspection : augmentation du volume de l'abdomen, localisé? diffus? (météorisme total ou partiel), asymétrique?, reptation des anses intestinales (se voit très bien chez les gens maigres) palpation : masse rémittente (élasticité car remplie d'air, comme un balle de tennis pas très gonflée), parfois une défense abdominale (contraction réflexe de l'abdomen). Pas douloureuse, sauf s'il y a des complications. auscultation : augmentation des bruits abdominaux normaux : les borborygmes (gargouillis intestinaux) car l'intestin lutte pour essayer de passer l'obstacle. percussion : hypersonorité bruit tympanique. Lors de cet examen 3 manœuvres doivent être impérativement faites : 1) Recherche d'une cicatrice abdominale, car une personne ayant déjà subi une chirurgie abdominale, même 20 ans auparavant risque la formation de brides ou d'adhérences vicieuses. 2) Examen de tous les orifices herniaires : Orifices inguinal, crural, ombilical. 3) Touchers pelviens : toucher rectal (à faire à la fin de l'examen). Si le sujet est vraiment en occlusion le rectum est vide (même pas d'air), ou on peut découvrir que le rectum est rempli de matière fécalome (les gens très âgés par exemple, ne peuvent plus évacuer). Le doigts peut trouver une tumeur du rectum (donne rarement une occlusion). Si on trouve du sang, ça peut orienter le diagnostic. Chez l'homme on sent la prostate, et au dessus on sent le cul de sac de Douglas qui collecte les épanchements péritonéaux et ça fait très mal lors d'un TR. 4/10

5 Si ces signes s'accompagnent de l'apparition de signes généraux, cela témoigne de la gravité de l'occlusion. L'occlusion va causer une accumulation de liquide, ce qui va empêcher son assimilation et entraîner une déshydratation. Cette dernière est accentuée par les vomissements. Cliniquement, cela se traduit par une soif excessive, une sécheresse des muqueuses, un pli cutané, une hypotonie des globes oculaires, un faciès altéré, un pouls accéléré, une hypotension et une oligurie. Il n'y a pas beaucoup d'altération de l'état général chez les gens en occlusion (par rapport par exemple aux patients en péritonite). Pour savoir si une personne est déshydratée, on touche les joues, PAS la langue. Habituellement la température est normale chez les malades en occlusion. II. Sur le plan biologique On observe une alcalose, une hyponatrémie ainsi qu'une hypochlorémie dues aux vomissements (CR : on vomit des ions HCL -. Sur les analyses sanguines on peut voir une hémoconcentration : augmentation des globules blancs augmentation créatinine augmentation protidémie augmentation hématocrite III. Sur le plan radiologique La séméiologie radiologique est très très importante dans les occlusions intestinales. Le scanner est beaucoup plus performant que «l'abdomen sans préparation» (CR : ancien examen où l'on prenait des clichés de l'abdomen) et l'a donc supplanté. C'est l'examen de 1ère intention devant un syndrome occlusif. Examen plus onéreux, irradiant, qui doit être interprété par un radiologue. Il permet de voir : 1) Les signes de l'occlusion mécanique Le scanner permet le diagnostic positif de l'occlusion : permet d'affirmer qu'il y a un problème. Dès que le diamètre dépasse 30mm pour le grêle et 60mm pour le colon, c'est qu'il y a un problème d'obstacle occlusif. 2) Le siège de l'obstacle Le plus important est la recherche du syndrome jonctionnel : zone où l'intestin change de calibre (CR : c'est au niveau de la jonction iléo-caecal), c'est par définition le siège de l'occlusion. Le scanner permet de faire le diagnostic entre occlusion mécanique ou non. Ensuite, le scanner permet le diagnostic topographique de l'occlusion. Au niveau de l'obstacle, il y a une différence entre l'intestin dilaté qui sera en amont et l'intestin collabé en aval. On cherche l'accumulation de matière en amont de l'obstacle : feces sign. (CR : le signe du caca pour nous) Parfois le scanner ne permet pas de bien voir le syndrome jonctionnel (multi adhérences...) 3) Les signes de gravité On veut savoir si on a affaire à une forme grave ou potentiellement grave d'occlusion, par strangulation notamment. On recherche des signes d'occlusion à anse fermée, intestin refermé sur lui même, en C ou en U On analyse très bien la paroi du tube digestif à la recherche de signes d'ischémie, ce qui est redoutée car elle entraîne la nécrose, puis la perforation et donc la péritonite qui est beaucoup plus grave. 5/10

6 L'ischémie digestive se traduit par : oedème de la paroi du tube digestif image en cible ou en halo hyperdensité pariétale : signe d'obstacle au retour veineux défaut de réhaussement : quand on injecte le produit de contraste, ça se réhausse pas, ça signifie que le produit ne passe pas air dans la paroi du tube difestif : pneumatose pariétale = signe de gravité On analyse les mésos pour chercher une infiltration de la graisse mésentérique. On recherche également l'enroulement de l'intestin : signe du tourbillon dans les volvulus de l'intestin ; ainsi que l'air dans les vaisseaux : aéroportie ou aéromésentérie qui témoigne d'une nécrose digestive. Celle-ci produit des germes anaérobies qui créent de l'air dans les vaisseaux mésentériques. 4) Les différentes étiologies Le scanner permet donc le diagnostic étiologique de l'occlusion. Sur 100 patients qui arrivent à l'hôpital pour une occlusion (on écarte les occlusions fonctionnelles) : 50% : brides et adhérences (liées à une intervention antérieure, intéressent presque toujours le grêle) 20% : tumeur plus souvent du colon que du grêle, elle est primitive ou récidivée (carcinose péritonéale) 15 % : hernie ou éventration étranglée (beaucoup plus au niveau du grêle que du colon) 15% : autres causes a) Inclusions du grêle Lorsqu'on a une occlusion sur le grêle, on ne voit pas le colon. On voit sur la photo de gauche un grêle très distendu, et on ne voit pas le colon. occlusions du colon (2eme photo) 6/10

7 Photo de gauche : hernie interne Photo de droite : Volvulus, signe du tourbillon mésentérique b) Inclusions du colon Photo de gauche : topogramme Photo de droite : Sténose tumorale de la charnière rectosigmoïdienne Photo de droite : Fécalome 7/10

8 E. Étiologies I. Étiologie des occlusions par strangulation = incarcération Elles sont beaucoup plus rares et heureusement car elles sont beaucoup plus graves que les occlusions par obstruction. Elles se situent essentiellement au niveau du grêle. Se caractérisent par un obstacle qui obstrue le tube digestif en 2 points sur son trajet et elles exposent à la nécrose ischémique. Signes fonctionnels : Les douleurs sont de survenue brutale, très violentes. Ces douleurs perdent leur caractère paroxystique car ce qui fait mal c'est l'ischémie, (qui est constante). Elles peuvent irradier en postérieur. Les vomissements sont quasi constants et précoces. L'arrêt du transit est immédiat. Signes physiques : Le patient peut présenter un météorisme localisé à l'examen clinique ; on dit qu'il est : Asymétrique Localisé Immobile Tympanique Élastique (ALITE). C'est le signe de VON WALH. A l'imagerie on observe un «wirl sign» (signe du tourbillon) dans le cas d'un volvulus. On peut également trouvé des signes anormaux au niveau des mésos. Signes généraux : Altération rapide de l'état général, surtout s'il y a nécrose. On recherche une déshydratation. II. Étiologie des occlusions par obstruction Particularité : ce sont des occlusions bien mieux tolérées que les précédentes. Les douleurs sont typiquement paroxystiques et intermittentes, localisées à l'endroit de l'occlusion. Syndrome de Koening (pathognomonique d'une obstruction incomplète du grêle ou du colon) : douleurs et hyper péristaltisme localisés toujours au même endroit (CR : l'endroit des douleurs ne varie pas dans le temps), qui évoluent par crises et se terminent par des bruits hydroaériques voire une débâcle diarrhéique. Signes physiques : météorisme et hyper péristaltisme Signes généraux : très peu. F. Occlusion aiguë du grêle (70%) Ce sont les plus fréquentes. Dans la majorité des cas elle est due à des brides ou adhérences post opératoires. Caractérisées par des vomissements précoces et un arrêt du transit qui peut être retardé. Ce qui est piégeux c'est lorsqu'on a une occlusion haute (obstacle dans les premières anses jéjunales) : on dit que ce sont des «occlusions à ventre plat», la portion d'intestin qui est dilatée n'est pas assez importante il y a donc absence de météorisme. Les obstructions sont d'origine : Endo luminale : forme très classique, même si c'est rare, c'est l'iléus biliaire : un calcul de la vésicule qui sort à travers une fistule, tombe dans le tube digestif et vient se bloquer dans l'iléus 8/10

9 phytobézoard : c'est l'accumulation d'aliments non digérés qui obstruent (ex : trichobesoard quand c'est des patients qui mangent leurs cheveux) invagination intestinale aiguë (surtout chez les nourrissons) pariétale sur le grêle tumeurs du grêle : très rares particularité : hématomes intra-muraux (sous anticoagulants AVK) Maladie de Crohn ou entérite granulomateuse (maladie inflammatoire du tube digestif du sujet jeune) extra luminale : Bride post opératoires : formation charnue qui traverse le ventre et sur laquelle l'intestin fait un coude Adhérence : l'intestin est accolé de façon vicieuse. Le plus souvent post-opératoire. Quand les adhérences ne sont pas liées à des phénomènes cicatriciels mais à une évolution (récidive) d'un cancer du péritoine : c'est une carcinose péritonéale. G. Occlusions du colon (20 à 30%) On parle d'occlusion basse quand l'occlusion siège sur la partie distale du colon : sur le sigmoïde ou le rectum. Attention, toutes les occlusions coliques ne sont pas des occlusions basses. On voit surtout des occlusions par mécanisme d'obstruction, en particulier par cancer du colon (20% des cancers du colon sont révélées par une occlusion). Cliniquement : douleurs abdominales absentes ou très faibles vomissements très rares au début arrêt du transit pas très net car l'occlusion est incomplète (occlusion complète c'est rare) Météorisme à son maximum TR très intéressant car on peut parfois toucher la tumeur, ou toucher du sang qui est un signe en faveur d'un cancer Le risque des occlusions coliques est l'évolution vers la distension colique. Tout le colon se distend et la partie la plus large (le cæcum) va entraîner une ischémie pariétale et va se perforer, c'est la perforation diastatique (50% de morts). Autre forme : les occlusions par strangulation, beaucoup plus rares mais très typiques et faciles à diagnostiquer. Strangulation par volvulus colique qui ne peut se produire qu'à 2 endroits : sigmoïde +++ cæcum (météorisme asymétrique, très facile à diagnostiquer à la radio) 9/10

10 H. Occlusions non mécaniques = fonctionnels Occlusions non mécaniques : non liées à un obstacle mécanique dans le tube digestif. Aucun endroit du tube digestif n'est vraiment bouché. 1) Occlusions métaboliques : liées à des troubles de la motricité du tube digestif, eux-même liées à des troubles ioniques (hypokaliémie ou hypocalcémie ou prise de médicaments comme des opiacés, neuroleptiques). C'est une occlusion absolument sans douleur et à la radio on voit une distension de tout le tube digestif. 2) Occlusions paralytiques ou inflammatoires : quand on a un épanchement péritonéal de sang ou de pue, surtout dans les péritonites. La loi de Stockes dit que «tout muscle sous-jacent à une séreuse inflammée se paralyse». Les hémopéritoines, péritonites, abcès donnent ça. Particularité : elles n'en ont pas! Le tableau est celui de la cause initiale. 3) Occlusions réflexes : lien entre tube digestif et système nerveux ; cause habituellement rétropéritonéale. Le tableau le plus typique est lié aux hématomes rétropéritonéaux (ex de causes : colique néphrétique, fracture du rachis, pancréatite aiguë). Dédicace!! Elle sera pas très longue parce qu'il est 01h10 et qu'on est le lendemain de la soirée désintégration...qui a un peu trop bien atteint son objectif de nous désintégrer ^^ Dédicace aux Carpache, et plus particulièrement à ceux qui se sont chauffés pour la soirée, c'était énorme Dédicace à la team Danse du Gala! Dédicace à la Seconde Famille!! A mes petits pious chéris qui nous ont servi (beaucoup trop) des verres, et à ceux qui n'ont pas staffé et qui étaient heureusement là pour me ramener ^^ Dédicace à ma coloc' d'amour! Heureusement que tu es là pour m'apporter ma bassine au lit et pour me remplacer quand je suis incapable de remplir mes obligations... Merci!! 10/10