Hépati t t i e t vi v r i ale

Transcription

1 HEPATITES VIRALES OCTOBRE 2015 Dr R.TATOU CH Carcassonne service hépato-gastro-entérologie objectifs Physiopathologies des hépatites virales Modes de transmission Histoires naturelles et les signes clinques Diagnostics :biologie( marqueurs virologiques et sérologiques) Mesures prophylactiques 1

2 Introduction: Hépatite virale :infection provoquée par des virus se développant aux dépend des tissus hépatiques (appelé hépatocyte) l hépatocyte infectée va participer à la réplication virale et finir par exploser entrainant ainsi la cytolyse hépatique avec des perturbations du bilan hépatique. On distingue 95% des hépatites virales, a peu près 4% d origine médicamenteuse ou toxique et 1% bactérienne. Parmi les hépatites virales, on observes principalement: Le VHA, Le VHB, Le VHC, Le VHD, Le VHE D autre virus potentiellement hépatotropes: HSV,VZV,EBV,CMV,ARBOVIRUS, virus des FIEVRES HEMORRAGIQUES, et le VIH en cas de primo-infection. infection. 2

3 Classification: Virus transmission entérale parentérale Féco-orale Sanguine-sexuelle Materno-fœtale transmission Entérale: féco-oraleorale Indirecte: : aliments contaminés: coquillages, fruits de mer, fruits, légumes, eau souillées(vhe) Interhumaines directe: mains sales ou en contacts avec des selles(vha>vhe) Parentérale Transfusion, sexuelles-sanguine, sanguine, materno-fœtale ( VHB-VHC- VHD:+++) Ensuite plus rare en cas de virémie-transfusion: VHA-VHE:+ VHE:+ 3

4 Virus à transmission entérale VHA et VHE Physiopathologie: Pénétration à travers la barrière gastro-intestinale Multiplication dans le cytoplasme des hépatocytes Sécrétion des virus des les canaux biliaires Sécrétion des virus dans les selles Milieux extérieur Contamination de l eau et des aliments Physiopathologie: évolution hépatites aiguës jamais de chronicité VHA et VHE virus résistants aux agents chimiques et physiques, ce qui leurs confèrent une survie prolongée dans le milieu extérieur. 4

5 VHA Génome : ARN Famille: picornaviridae Genre: hepatovirus Pas d enveloppe Guérison dans 100% des cas Rechute rare,mais possible. Evolution infection aigue VHA 5

6 VHA Hépatite virale A Petites épidémies Voyages à l étranger ou consommation alimentaire spécifique Population à risque Vaccination autour du cas index MODE TRANSMISSION: Les êtres humains sont les seules hôtes naturels Virus stable dans l environnement pendant des mois Chauffer nourriture > 85 C pendant 4 min Désinfecter les surfaces avec l eau de javel diluée Voie féco-oraleorale Endémiques dans les pays en voie de développement Contacts interpersonnels, consommation d eau, d aliments (coquillages) contaminés préalablement par des matières fécales Mode de transmission: Hygiène précaire Dans près de la moitié des cas aucune source d infection n est individualisée Contact avec un patient juste avant les signes cliniques Excrétion du virus dans les selles maximale pendant 1 à 2 semaines avant le début des symptômes Minimale une semaine après le début de l ictère Virémie pendant la phase prodromale L infection peut être transmise par le sang : transfusion, usage de drogue 6

7 Mode de transmission: Pays à haute endémicité Conditions d hygiène défavorables Toute la population exposée dans l enfance Infections asymptomatiques, séroprévalence 100% Epidémies rares Pays à endémicité moyenne Conditions d hygiène en voie d amélioration Incidence déclarée plus haute Petite épidémies possibles Pays à faible endémicité Taux d infection bas Epidémies à source communes (aliments) Adultes, groupes à risque Séroprévalence < 20% chez les > 50 ans Mode de transmission : groupes à risque Risque accru d exposition 1) Voyageurs se rendant en zone endémique Incidence 3 cas/1000 Impossible de se prémunir complètement contre le risque (boissons, aliments, serviettes, vaisselle, sanitaires etc..) Risque majeur pour les enfants de personnes originaires de zones d endémie Petites épidémies possibles au retour 2) Homosexuels masculins Epidémies rapportées Comportements à risque : Fréquentation de lieux de rencontres sexuels Partenaires multiples, partenaires anonymes Pratiques oro-anales et digito-anales 7

8 Mode de transmission : groupes à risque Risque accru d exposition 3) Usagers de drogue Séroprévalence 50% Hygiène précaire, échange de seringues Contamination des ustensiles utilisés pour préparer la drogue Contamination de la drogue Promiscuité sexuelle Epidémies rapportées 4) Expositions professionnelles Travailleurs des stations d épuration et de canalisation Professionnels de santé Facteurs de risque: Lavage de mains insuffisant Consommation d aliments ou boissons dans les unités d hospitalisation Respect des précautions standards est efficace contre la transmission de l hépatite A au personnel de santé Ne devraient pas être considérés comme un groupe à risque Mode de transmission : groupes à risque Risque accru d exposition 5) Autres Personnes vivant en institutions pour handicapés Difficulté d y respecter les précautions élémentaires d hygiène Hémophiles/transfusés chroniques Risque théorique Prisonniers 8

9 Mode de transmission : risques accru de conséquences défavorables 1) Immunodéficience Formes plus prolongées : pas de formes chroniques 2) Maladies hépatiques chroniques Risque plus élevé de développer une maladie sévère D autant plus que âge élevé et cirrhose Traitement du VIH plus compliqué du fait de l hépatite A, perturbations de la fonction hépatique, vomissements Caractéristiques cliniques Le virus n est pas cytopathogène Sévérité variable Symptomatique dans 30% des cas < 6 ans et souvent dans ictère Jamais d hépatite ou de portage chronique Incubation de 2 à 6 semaines Phase prodromique : Asthénie, malaise, céphalées, fébricule Myalgies, arthralgies Nausée, vomissements, anorexie, amaigrissement 9

10 Caractéristiques cliniques Douleurs de l hypochondre droit, ictère Hépatomégalie sensible Guérison clinique et biologique en 3 semaines Rarement anomalies biologiques > 1 an L asthénie peut persister après la disparition des signes cliniques et biologiques Incapacité de travail en moyenne de 27 jours Cytolyse jusqu à 2000 unités, prédominant sur les ALAT Elévation des transaminases avant l élévation de la bilirubine La bilirubine peut augmenter alors que les transaminases diminuent PA normales ou discrètement élevée Neutropénie transitoire, lymphocytose Diagnostic VHA L excrétion virale peut avoir disparue quand le patient présente l ictère Les IgM apparaissent précocement, persistent 3 mois Sensibilité 100% Les IgG persistent indéfiniment, immunité définitive 10

11 Diagnostic VHA Virologique transaminases :20 à 50x la normale bilirubine (ictère) Sérologique: méthodes immuno-enzymatiques type ELISA AC anti HAV IgM: pose le diagnostic et signe le caractère récent de l infection AC anti HAV totaux (IgG+IgM): les IgG montrent le contact antérieur avec le HAV et signe une immunité durable et efficace. Marqueurs VHA IgM anti HAV Anti HAV totaux interprétation - - Sujet non immunisé + + Phase aigue, sujet infectieux - + Phase guérison, sujet immunisé 11

12 Traitement VHA Pas de traitement spécifique Contre indication au paracétamol Éviter la consommation d alcool Éviter les médicaments hépatotoxiques pas d indication à une corticothérapie Transplantation hépatique: dans les hépatite fulminante N-acétyle-cystéine cystéine pour les formes graves, surtout si prise de paracétamol Prophylaxie VHA Lavage des mains Mesures d hygiène simples Isolement en chambre seule, port de gants pour le personnel non vacciné Vaccination autour du cas index 12

13 Vaccination VHA Depuis 1992 Vaccin entier inactivé. Havrix* (GSK) 2 injections IM séparées de 6 à 12 mois Séroconversion protectrice dans 90% des cas dès la première dose 95% après la deuxième dose Durée de protection > 25 ans Vaccin non remboursé Indication de la Vaccination Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone d endémie Personnels des crèches, établissements d enfants handicapés Personnels de traitement des eaux usées Personnels de cuisines des restaurations collectives Homosexuels masculins Patients porteurs d une maladie chronique du foie Toxicomanes par voie intraveineuse Professions de santés Hémophiles? 13

14 Génome: ARN Famille: hepeviridae Genre: herpe virus Pas d enveloppe VHE Cas de zoonose(de l animal à l homme à partir de viande souillé) Vaccination autour d un cas index Transmission autour d un patient atteint d hépatite A aiguë est importante et rapide Excrétion dans les selles de fortes quantités de virus plusieurs jours avant l ictère jusqu à une à 2 semaines Pas d AMM pour les immunoglobulines en France Vaccination des cas index dans un délai n excédant pas 8 à 15 jours après le contage Facile à réaliser si cas index dans une famille Réduit le risque de cas (4,4 % au lieu de 50%) Victor JC NEJM 2007 Sérologie préalable pas indispensable mais recommandé? 14

15 Evolution infection aigue VHE Clinique VHE Incubation: 15 à 45 jours Phase pré-ictérique: syndrome pseudo-grippales: fièvre, frissons, céphalées,asthénie, anorexie, myalgies, arthralgies troubles digestifs: douleurs épigastriques, hypocondre droit, vomissement, diarrhée éruption cutanée érythèmes, 15

16 Clinique VHE Phase ictérique: ictère+urine foncés,+/- selles décolorés,+/-hépatomégalie ou splénomégalie. Formes anictériques Formes fulminantes: chez le sujet âgé femme enceinte au 3 trimestre de grossesse Formes mortelles: rare Adolescents et adultes jeunes Hépatite E d importation Génotypes 1, 2, 4 Incubation de 40 jours Asymptomatique : 50% Manifestations cliniques : 50% Phase prodromique de 3 à 7 jours Phase ictérique de 1 à 2 semaines Pas de formes chroniques Hépatites sévères et fulminantes Mortalité de 0,5 à 4% pop générale 10 à 42% femmes enceintes 16

17 Diagnostic VHE Direct: pas d intérêt en routine, plus souvent réservé aux enquêtes épidémiologiques détection des Ag viraux/kit:elisa détection du génome viral dans les selles, le sang, l environnement (eau, aliment)/ RT-PCR Diagnostic VHE virologique transaminases :20 à 50x la normale bilirubine (ictère) Sérologique Méthode ELISA ou Western Blot Détection des d Ig anti-vhe précoce IgM tardif IgG Recherche du génome par RT-PCR dans le sang et dans les selles Recherche de l Ag HEV sur biopsie hépatique 17

18 Traitement VHE 1. Le traitement de référence est la ribavirine 2. Survient chez des personnes d âge moyen (> 50 ans) et est potentiellement grave (formes fulminantes) 3. Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du virus dans le sang et/ou les selles par PCR surtout chez les patients immunodéprimés 4. Peut évoluer vers une forme chronique avec cirrhose chez des patients immunodéprimés Pas de vaccin Prophylaxie VHE 18

19 Virus à transmission parentérale VHB- VHC -VHD virus famille genre VHB hépadnaviri dae orthohépad navirus VHC VHD flaviviridae Satellite de VHB Hépacivirus Delta virus enveloppe + + Virus défectifs génome ADN circulaire ARN + linéaire sb ARN circulaire sb Génotype VHB et VHC VHB: 8 génotype: de A à H VHC: 6 génotype: de 1à 6 19

20 Morphologie VHB Morphologie VHC 20

21 Pathogenèse associée au VHC Stéatose CHC Pancréas Résistance Insuline Infection chronique Fibrose Cirrhose VHD Virus défectif à ARN, utilisant l enveloppe du VHB pour se répliquer. Ne peut infecter qu un patient déjà infecté par le VHB: surinfection Ou un patient s infectant en même temps par le VHB: co-infection ( hépatite aigue plus grave que l infection VHB seule) 21

22 Transmission: parentérale par le sang et ses dérivés toxicomanie IV, polytransfusés, Transplantés AES : accident d exposition au sang du personnel médical et paramédical tatouage, piercing, soins dentaire. Sexuelle: IST (rapports traumatiques, en période de menstruation Materno-fœtale: transplacentaire ou au moment de l accouchement Intra-familiale: objets de toilette en commun (rasoir ciseaux, brosse à dent) clinique Pratiquement la même que pour les virus à transmission entérale Variation de la période d invasion (plusieurs mois pour l hépatite B) 22

23 Diagnostic biologique Non spécifique: transaminase: TGO, TGP bilirubine (ictère) Spécifique: sérologie marqueurs VHB recherche ADN VHB/PCR PBH(ponction biopsie hépatique): lésions hépatiques de nécrose, d inflammation, de fibrose VHB Marqueurs: VHB AgHBs: : Ag de surface, traduit une infection VHB aigue ou chronique Infection chronique: persistance de l AgHBs > 6 mois Ac antihbs: traduit la guérison et l immunisation Ag HBc: Ag de capside, non excrété, c est à dire non détecté dans le sérum, mais détecté dans le noyau des hépatocytes (sur PBH) Ac anti HBc totaux: détecté dans le sérum, signe le contact avec le VHB (infection en cours ou ancienne). Ac anti HBc IgM: infection actuelle ou récente Ag HBe: Ag de capside, marqueur de réplication virale active et de forte infectiosité ( charge élevée en ADN viral ) Ac anti HBe : témoin de l absence de réplication virale ADN viral circulant: marqueur de référence de la réplication virale 23

24 Cinétique des marqueurs du VHB au cours d une infection aigue Cinétique des marqueurs du VHB chronique 24

25 Signification des marqueurs du VHB AgHBs Anti-HBc Anti-HBs Hépatite virale aigue: phase précoce Hépatite viral aigue: phase tardive; porteur chronique du VHB Hépatite virale aigue: voie de guérison Avant l apparition d anti-hbs Porteur chronique de VHB(taux faible) Infection passée à VHB (très rare) Contact antérieur avec VHB Immunisation naturelle Immunisation par vaccination Contact très ancien avec VHB (rare) Signification des marqueurs du VHB anti HBs+, anti HBc totaux +,anti HBe +: rencontre antérieure avec HBV et éliminitation du virus anti HBs+: sujet vacciné 25

26 Evolution des infections par le VHC VHC Test indirect sérologie: Ac antihcv Test immuno-enzymatique type ELISA si Ac anti HCV +: = rencontre antérieure avec le VHC, mais ne confirme par la guérison ou la persistance de l infection. Test directs détection qualitative de l ARN du VHC par PCR PCR quantitative ou charge virale Génotypage: 16 et sous types: 1a,1b, 2a, 2b etc... PBH: lésions hépatiques de nécrose, d inflammation, de fibrose. 26

27 VHD Sérum: Ag delta (méthode ELISA) Ac anti VHD (ELISA) IgG,IgM ARN VHD: PCR Foie Ag delta (ELISA) TRAITEMENT Hépatite aigue fulminante: : idem hépatite à transmission entérale Hépatite chronique : active(f2 et ou A2) et ADN sérique+ VHC éradication virale VHB 1- contrôler la réplication virale(contrôle virologique) 2- obtenir une séroconversion HBe(si Ag HBe+) voir idéalement HBs (contrôle immunologique) Dans tous les cas: normaliser les transaminases, faire régresser la fibrose pour diminuer le d évolution vers la cirrhose et le cancer du foie 27

28 prophylaxie 1. Vaccination HBV: vaccins dérivés du plasma HEVAC B (pasteur) HEPTAVAC vaccin préparés ENGERIX GENHEVAC B (pasteur) 2. Schéma accéléré: 4 injection à avec une dose de rappel à 12 moi ordinaire: 3 injection à mois Vaccins monovalents: VHB ou VHA Vaccins bivalents: VHA et VHB Vaccins héxavalents: Diphtérie-Tétanos-Coqueluche-Poliomyélite-Haémophilus influenzae type B- Hépatite B Prophylaxie Statut vaccinale VHB: dosage Ac antihbs (titre >10UI/ml est protecteur) Vaccination anti VHB=protection contre HDV Professionnel de santé Familles de porteurs de virus Toxicomanes IV Enfant née de mère AgHBs+ Tous les nourrissons et adolescents Pas de vaccin actuellement contre le VHC et le VHD 28

29 prophylaxie 3. Gammaglobulines spécifique: Anti HBs immunité imédiate mais transitoire contre le VHB mais également contre le VHD dans quel cas? Contamination accidentelle: (piqure, blessure)/ sang ou produits sanguins positifs à l AgHBs chez sujet non vacciné Naissance d une mère positive à l AgHBs Exposition sexuelle Transplantation hépatique prophylaxie 4. Mesures générales de prophylaxie Matériel d injection à usage unique Rigueur des examens médico-techniques et soins dentaires: matériels stériles Asepsie en soins de beauté, tatouages, piercing. Port de gangs en cas de manipulation de sang et de produits biologiques Port de préservatif dans toute situation à risque Etc... 29

30 virus Marqueurs du diagnostic d hépatites virales marqueurs VHA VHB VHC VHD VHE IgM anti VHA(+) Ag HBs(+) et IgM anti-hbc(+) Ac anti-vhc(+), ARNviral(+) Ag HD(+) ou IgM et IgG anti-hd(+) Uniquement si Ag HBs (+) Ac anti-vhe totaux conclusion Virus des hépatites atteinte hépatique Diversité biologiqueplus fréquent: virus A, B, C, D, E Virus A et E: transmission entérale hépatite aigue Virus B, C, D: transmission parentérale et sexuelle hépatites aigues et chroniques cirrhose, hépatocarcinome Diagnostic sérologie, biologie moléculaire Traitement interféron, ribavirine,analogues nucléotidiques ou nucléosidiques, anti protéases. Vaccination VHA, VHB. 30