CREPS DE MONTPELLIER - DÉPARTEMENT FORMATIONS 2, AVENUE CHARLES FLAHAULT MONTPELLIER

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1 CREPS DE MONTPELLIER - DÉPARTEMENT FORMATIONS 2, AVENUE CHARLES FLAHAULT MONTPELLIER DOSSIER D INSCRIPTION aux Tests d Exigences Préalables (TEP) pour la formation au DIPLOME D ETAT DE LA JEUNESSE DE L ÉDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT À déposer ou renvoyer au CREPS de Montpellier entre le 7/04/2016 et le 20/05/2016 (cachet de La Poste faisant foi) ÉTAT CIVIL MADAME MONSIEUR PHOTO D IDENTITÉ À COLLER SVP NOM Prénom NOM d usage (si mariée) DATE DE NAISSANCE / / Nationalité VILLE DE NAISSANCE Dépt/Pays COORDONNÉES ADRESSE Code Postal VILLE Tél. Mail Attention : veuillez nous signaler impérativement tout changement d adresse par mail à : formation@creps-montpellier.sports.gouv.fr (en précisant votre spécialité).

2 PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT Veuillez cocher les cases correspondantes aux documents fournis. 1 photo d identité (à coller sur le dossier) 1 photocopie recto/verso de la carte d identité OU passeport OU titre de séjour valide (pour les personnes de nationalité étrangère hors UE). Attention : le permis de conduire n est pas recevable. La ou les attestations justifiant de la dispense de certaines épreuves La ou les attestations justifiant de la satisfaction ou de la dispense aux exigences préalables (Les titulaires du Brevet d Etat d Educateur Sportif du premier degré option tennis de table ainsi que les titulaires du certificat de spécialisation «tennis de table» associé au Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport sont dispensés des exigences préalables à l entrée en formation). 1 certificat médical datant de moins de trois mois (utiliser le modèle joint obligatoirement) 1 attestation d assurance responsabilité civile valide (incluse dans votre assurance habitation) 1 chèque de à l ordre de l «agent comptable du CREPS» (non remboursable). Pour les personnes en situation de handicap : L avis d un médecin agréé par la Fédération Française Handisport ou par la Fédération Française de Sport Adapté ou désigné par la Commission des Droits et de l Autonomie des Personnes Handicapées sur la nécessité d aménager le cas échéant les Tests d Exigences Préalables selon la certification visée. Pour obtenir la liste des médecins agrées et faire éventuellement une demande d aménagements, veuillez contacter la Direction Régionale Jeunesse Sports et Cohésion Sociale de votre lieu de domicile avant l inscription aux tests de vérification des exigences préalables à l entrée en formation (TEP). Pièces spécifiques à l inscription au DEJEPS tennis de table : Attestation d encadrement en tennis de table pendant 250h au moins durant une saison sportive dans les 5 dernières années (délivrée par un club, un comité départemental ou une ligue régionale affiliés à la FFTT : utiliser le modèle ci-joint) Attestation de licence en tennis de table (délivrée par un comité départemental ou une ligue affiliés à la FFTT : utiliser le modèle ci-joint) Fiche de renseignements sur l alternance en entreprise (utiliser le modèle ci-joint) NB : Les titulaires du BEES 1er degré option tennis de table ou du certificat de spécialisation tennis de table sont dispensés des exigences préalables (joindre une photocopie). Les titulaires du BEES 1 tennis de table obtiennent de droit l UC 4.

3 Diplôme d Etat de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport CERTIFICAT MÉDICAL Daté de moins de 3 mois CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION À LA PRATIQUE ET À L ENSEIGNEMENT DU TENNIS DE TABLE Je soussigné(e), Docteur en Médecine, - certifie avoir examiné en date du., Mme/M...., Né(e) le - et avoir constaté qu il (elle) ne présente aucune contre-indication à la pratique et à l enseignement du tennis de table. Observations : Signature et cachet du Médecin (obligatoire) :

4 Diplôme d Etat de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport ATTESTATION D EXPERIENCE D ENCADREMENT Établie conformément à l article 3 de l arrêté du 12 juillet 2007* ATTESTATION D ENCADREMENT Je soussigné, (nom et prénom)..., représentant légal de la structure (nom du club/comité/ligue)......, affiliée à la F.F.T.T sous le n..., atteste que Mme/Mr..., né/e le, a encadré l activité tennis de table dans ma structure du...au.... pour un volume horaire global effectué de heures. Fait à, le../../ Signature et cachet (obligatoire)

5 Diplôme d Etat de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport ATTESTATION DE LICENCE F.F.T.T Établie conformément à l article 3 de l arrêté du 12 juillet 2007* ATTESTATION DE LICENCE Je soussigné, (nom et prénom)..., Président (e) du Comité Départemental de T.T (département)....., de la Ligue Régionale de T.T (région)..., atteste que Mme/Mr..., né/e le..., n de licence..., a bien été licencié de la F.F.T.T pour les saisons suivantes : Fait à, le../../ Signature et cachet (obligatoire)