Infections: conseils aux voyageurs-conseils au quotidien

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1 Infections: conseils aux voyageurs-conseils au quotidien Donatella Ciuffreda Centre de Vaccinologie et Immunotherapy Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne

2 Généralités De plus en plus de patients transplantés voyagent: Etude canadienne, 267 patients: 36% ont voyagé, 23% pays tropicaux 2/3 avaient consulté pour préparer le voyage (J Travel Med 2004) Peu de données par rapport aux personnes transplantées un peu plus chez les personnes HIV positives Risque infectieux avec le temps et la du nbre immunosupp à quel moment est-ce raisonnable de partir? discussion entre patient / transplanteur / tropicaliste..

3 Aspects pratiques Assurance: - couverture mondiale des soins et rapatriement Médecin répondant en Suisse: - lequel? quel moyen de communication? Transport des médicaments: - lesquels ne se gardent pas à temp. ambiante? - diviser entre soute et bagage à main - copie de l ordonnance, document pour la douane Si part longtemps: - lettre résumant la situation médicale - coordonnées centre médical de référence sur place

4 Autres précautions de voyage Inclure médicaments contre la diarrhée de voyage éventuellement des antibiotiques Inclure médicaments contre la fièvre et les douleurs Inclure médicaments contre nausées et les vomissements (mal d avion, mal de mer)

5 Vaccination Objectif: obtenir immunisation Administration d antigens pour avoir une reponse immune qui protege

6 Vaccination Nécessité: Individuelle: protéger le patient par des infections sévères Santé publique: empêcher la dissémination d agent infectieux

7 Vaccination Problèmes principaux: Immunogénicité Sécurité Immunogénicité: Cyclosporine, tacrolimus, mycophenolate, azathioprine, corticosteroids altèrent le système immune réduction de la réponse cellulaire (mémoire) et humorale réponse très perturbée + perte de la mémoire protection moindre (efficacité réduite) protection écourtée

8 Vaccination Problèmes principaux: Immunogénicité Sécurité Sécurité: Si vaccin vivant atténué risque de développer la maladie (magnitude?) Risque de rejet de la greffe? (études parlent contre ) Pendant les 6 mois post-transplantation, ne faire que les vaccins indispensables Principe de base: Vacciner avant transplantation

9 Vaccination Comment décider Destination Maladie Risque augmenté d infection? Sévérité plus grande de l infection? Nature du vaccin Vivant, inactivé, protéine purifiée, polysaccharide Status immunitaire du receveur Niveau de l immunosupression (nbre et type de médic)

10 Morbidité Quelles maladies tropicales risquent-ils plus d attraper? Maladies à prévenir par des vaccins - Hépatites A et B - Infections à pneumocoque - Rougeole - Fièvre jaune - Infections à méningocoque - Fièvre typhoïde Maladies à prévenir par des mesures d hygiène Maladies à prévenir par des mesures d exposition

11 La maladie est-elle + frequente/grave? Hépatite A (vaccin non-vivant): Vaccination En cas de transplantation hépatique: maladie à éviter à tout prix Si voyage prévu en pays tropical : vacciner toujours Et pour les autres: - risque toxicité hépatique immunosupp. lors d une hépatite Beaucoup d arguments pour vacciner les transplantés, même en dehors d un voyage

12 Hépatite A (vaccin non-vivant): Vaccination Que faire en pratique? Vacciner si possible avant transplantation et tôt dans la maladie Si vaccination post-transplantation: Faire 2 doses avant le départ avec l intervalle le plus grand possible (min. 1 mois) Faire des contrôles sérologiques 1 mois après vaccination et avant chaque nouveau voyage

13 Vaccination Hépatite B (vaccin non-vivant): Immunogénicité obtenue décevente: que la vaccination ait été faite pd la maladie hépatique ou après transpl. que ce soit à court, moyen ou long terme quelque soit le shéma vaccinal qu on utilise quelque soit le niveau de l immunosuppression

14 Hépatite B (vaccin non-vivant): Vaccination Vacciner avant transplantation, tôt dans la maladie Recommandé pour tout transplanté (vaccination universelle) Faire des contrôles sérologiques après un mois, puis 5 ans (?) Vacciner avec double dose (40 g) ou autre vaccin Si la vaccination date de >5 ans, faire d abord une dose de rappel avant de tester les anticorps

15 Vaccination Autre vaccin potentiellement dangereux Fièvre jaune (vaccin vivant): Risque potentiel d encéphalite ou de fièvre jaune lors d immunité déficiente: Ne jamais vacciner après transplantation (jusqu àquand?) - faire une lettre indiquant la contre-indication médicale - les proches peuvent être vaccinés sans risque Vacciner>2 mois avant transplantation si risque de voyage futur en zone endémique

16 Voyage Quels vaccins reste-t-il à faire avant un voyage? Vaccins à discuter de cas en cas - Rage - Encéphalite japonaise - Méningite ACWY - Fièvre typhoyd

17 Vaccins et immunosuppression Comment faire mieux? Immunogénicité Vacciner avant l apparition de l immunosupression Augmenter la dose Augmenter le nombre d injections Utiliser des vaccins plus immunogènes Vacciner plus souvent Faire des contrôles sérologiques Sécurité Faire des sérologies préalables Eviter les vaccins vivants Vacciner avant l apparition de l immunosupression

18 Résumé vaccination Vaccination avant transplantation Vacciner d emblée (sans contrôle sérol.) contre: - influenza (aussi en été si voyage hémisph. sud) - pneumocoque adulte: vaccin non-conj. enfant <2 ans: vaccin conj. enfant 2-5 ans: les 2! - Hib - hépatites A si transplantation hépatique ou si intention de voyager - di-te-per, pol (inactivé) si dernier rappel > 8-10 ans - ROR (possibilité de faire sérologies préalables) (- fièvre jaune si risque voyages en zone endémique)

19 Résumé vaccination Vaccination avant transplantation Vérifier réponses sérol. anciennes maladies/vaccinations: - varicelle - rougeole (év oreillons, rubéole) - hépatite B de toute façon (schéma 6 mois si possible) - hépatites A si déjà vacciné ou anamnèse + Puis (re)vacciner si nécessaire Faire les vaccins vivants au moins un mois avant la transplantation

20 Recommandations vaccins Vaccin Avant transplant. Après transplant. Commentaire Hib Oui Oui Tous Hépatite A Oui * Dépend sérol. Trans. hépatique Influenza Oui Oui Tous Hépatite B Oui (après sérol) Dépend sérol. Tous Pneumocoque Oui Oui Tous Polio Oui Si voyage Base avant trans Di-Te(-Per) Oui Dépend sérol. Base avant trans ROR Oui * Non Base avant trans Varicelle Oui (après sérol) Non Dépend sér. * Possibilité de faire une sérologie préalable (p.ex si anamnèse positive, vaccination incomplète, présence d une cirrhose )

21 Morbidité Quelles maladies tropicales risquent-ils plus d attraper? Maladies à prévenir par des vaccins Maladies à prévenir par des mesures d hygiène: - Salmonellose (non-typhoïdienne) - Parasitoses - Hepatite E Maladies à prévenir par des mesures d exposition

22 Immunosuppression et diarrhées Susceptibilité immunité muqueuse intestinale du risque d infections invasives (bactériémie à salmonella) diarrhée massive et chronique (cyclospora, cryptosporidium) Attitude Uniquement boissons en bouteille ou eau bouillie Boire suffisamment pour éviter fonct. rénale toxicité immunosupp Pas de viande (ou autres aliment) crue ou mal cuite Vacciner avec Typhim Proposer de l Imodium Pas de prophylaxie systématique Donner un antibiotique (Ciprofloxacine) à prendre en cas de diarrhée (adapter la posologie si insuff. rénale)

23 Morbidité Quelles maladies tropicales risquent-ils plus d attraper? Maladies à prévenir par des vaccins Maladies à prévenir par des mesures d hygiène Maladies à prévenir par des mesures d exposition - Malaria anti-moustiques - Tuberculose éviter personne qui tousse - Anguillulose ne pas marcher pieds nus - Histoplasmose ne pas aller dans des grottes - Maladie de Chagas - Leishmaniose viscerale - MST, y compris superinfection par HIV

24 Immunosuppression et malaria Incidence risque d être parasitémique et d avoir une malaria sévère (documenté chez HIV+ et splénectomisés) Attitude insister sur les mesures de protection d exposition discuter d une prophylaxie si recommendation officielle est traitement de réserve choisir un médicament prophylactique efficace se méfier des interactions médicamenteuses

25 Prophylaxie antimalarique Contre-indications comorbidité psychiatrique au sens large: méfloquine C.I antécédent d épilepsie: méfloquine C.I (transplantation cardiaque: méfloquine C.I? ) insuff. hépatique: risque d taux plasm. de méfloquine insuff. rénale sévère (CrCl <30 ml/min): Malarone C.I Interactions avec les immunosuppresseurs Très peu de données (peut-être interaction avec doxy et méfloquine) en pratique: - on donne les médicaments usuels après avoir consulté les dernières données de pharmacovigilance - on peut faire un essai avant le départ sur 2-3 semaines avec dosage des médic immunosupp.

26 Mais encore Soleil Risque augmenté de cancers de la peau écran total

27 Bon voyage

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