FICHE DE RENSEIGNEMENT

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1 FICHE DE RENSEIGNEMENT STAGE DE FORMATION GENERALE BAFA PHOTO RECENTE Prise en charge souhaitée : DU 05 AOÛT AU 14 AOÛT 2013 A retourner à ARAMIS accompagné d une photo d identité avant le 14 JUIN 2013 Gare de Marseille St Charles : Salle d attente en face de l Hôtel IBIS Heure d Arrivée :... A Aix-en-Provence : Météo France 2, Bd du Château Double AIX-EN-PROVENCE Heure d Arrivée :... (Joindre impérativement photocopie des billets SNCF Aller/Retour) Vous devez vous inscrire sur le site de ministère qui vous permettra de suivre votre cursus. Vous recevrez un n d inscription à nous communiquer ci-dessous Numéro d inscription RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE STAGIAIRE Nom :...Prénom :... Date de naissance : I I I I Sexe : F M Adresse précise :... Code Postal : I I I I I I Ville :... Téléphone :...Portable : A déjà fréquenté un séjour ARAMIS? OUI NON Si OUI a quel(s) séjour(s)? :... INFORMATIONS SANTE Cette rubrique vous permet de nous indiquer les renseignements que vous jugez utiles (traitements médicaux, contre indications, allergies, etc. ). Veuillez faire compléter par votre médecin traitant le certificat médical d aptitude à la vie en collectivité au Verso Si vous suivez un régime alimentaire particulier, merci de le préciser afin que nous puissions organiser au mieux la restauration. Autres précisions :...

2 CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné(e),... Docteur... Certifie que : Nom :...Prénom :... Ne présente aucune contre indication apparente à l aptitude de la vie en collectivité. Ne présente actuellement aucun signe cliniquement décelable d affection contagieuse. Est à jour des vaccinations obligatoires. A... le... Signature du Médecin Tampon du Médecin

3 RENSEIGNEMENTS SUR LES PARENTS Nom :...Prénom :... Service :... Adresse :... Code Postal : I I I I I I Ville :... Tél: I I I I I I Tél portable: I I I I I I Fax: I I I I I I Tél professionnel de la mère I I I I I I Tél professionnel du père I I I I I I AUTORISATION DES PARENTS OU TUTEURS RESPONSABLES POUR LES CANDIDATS MINEURS Je soussigné (e) (nom et prénom)... Responsable légal du stagiaire, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. J autorise mon fils, ma fille à participer au stage de formation organisé par ARAMIS en partenariat avec la Ligue de l Enseignement. En cas d urgence, j autorise le responsable du stage à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état du stagiaire. J autorise / Je n autorise pas (*) ARAMIS à utiliser pour ces différents supports de communication toute photographie prise pendant le stage et sur lesquelles j apparais, ou sur lesquelles mon enfant apparaît. (* Rayer la mention inutile) ARAMIS attire l attention des parents sur le fait que ce stage n est pas un séjour de vacances et que le contenu théorique et pratique est dense ; bien que des formateurs soient présents sur le site et soient garants de la bonne tenue du séjour, les stagiaires sont considérés comme de futurs animateurs, en capacité de prendre en charge un groupe d enfants. Ils sont donc responsables de leur comportement durant toute la période du stage. Ce contrat moral que souscrivent les stagiaires BAFA fait partie intégrante de l évaluation BAFA et donc de la validation ou non de leur stage. Signature des parents ou tuteurs Pour les mineurs Signature du candidat A Le..

4 Par Téléphone : Catherine JANEZIC : Gestionnaire des séjours : (catherine.janezic@aviation-civile.gouv.fr) Karine SIMON : Gestionnaire des séjours : (karine.simon@aviation-civile.gouv.fr) Par Fax : Par courrier : ARAMIS Association pour la Réalisation des Actions et Missions Sociales 50, rue Henry Farman PARIS cedex 15 Notre site Internet :

5 Le stagiaire s engage : à suivre la totalité de la formation précitée ; à arriver sur le stage en état de fraîcheur, prêt à suivre le stage dans de bonnes conditions et devra gérer sa fatigue tout au long de la formation ; à être dynamique et entreprenant (prise d initiatives, ) à travailler en équipe ; à participer à la vie quotidienne du stage (entretien des chambres, sanitaires et parties communes, service de table, vaisselle, ) ; à n utiliser son portable à des fins personnelles qu en dehors des moments de formation ; à avoir un comportement adulte et responsable face à l alcool, les cigarettes, flirt et il sera interdit de fumer dans les locaux. à respecter le matériel et les locaux mis à disposition. Dater et signer (Faire précéder de la mention «lu et approuvé»)

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