HTP. JP Tasu

Transcription

1 HTP JP Tasu

2 Objectifs du cours Connaître la sémiologie scanographique de l HTAP (cœur et vaisseaux) Avoir des notions sur les anomalies visibles du parenchyme pulmonaire Avoir évoquer le diagnostic d HTAP post embolique Connaître le potentiel de l imagerie spectrale

3 Rappels

4 Physiologie La circulation pulmonaire est à faible résistance, haut débit et basses pressions PAP-Pog= Rvp x D La pression, Pog, est approximée par la pression artérielle pulmonaire occlusive (Papo)

5 Notions générales Définitions PAP normale< 20 mmhg HTP ; PAP moyenne au repos 25 (> 30 à l effort) Entre 21 et 24, nécessiter de poursuivre le suivi et les investigations On parle d HTAP en cas d HTTP liée à une élévation des résistances pré capillaires pulmonaires avec une pression veineuse normale ( 15 mmhg)

6 Notions générales Classifications (PAP= Rvp x D + Papo) HTAP hypercinétique (D ) : shunt droit gauche HTAP post capillaire (Papo ) : cardiopathies gauches, maladie veino occlusive, fibrose médiastinale HTAP pré capillaire (R ): atteinte du parenchyme pulmonaire ou du réseau artériel pulmonaire

7 Classification de Venise (2003) HTTP-P : Primitive, sporadique ou familiale Associéé (sans atteinte du parenchyme pulmonaire) : anorexigènes, HIV, connectivites, HTTP.. Anomalies véinulaires (maladie veino occlusive) ou capillaire (hémangiomatose capillaire pulmonaire) HT persistance du nouveau né HTTP-VP : cardiopathies et valvulopathies gauches HTTP-pathologies respiratoire ou et hypoxémie : BPCO, pneumopathies interstitiels diffuses, dysplasie alvéolo capillaire HTTP-TEC : maladie thrombo embolique proximale ou distale HTTP-diverses (rares) : sarcoïdose, histiocytose, compression des vaisseaux pulmonaires

8 Le diagnostic d HTAP en imagerie en coupes sauf échocardio, KT

9 La Radio thoracique 90% des malades ont une radio anormale Rapport cardiothoracique augmentée (HVD) Hypertrophie auriculaire droite Artères pulmonaires hypertrophiques Faible visualisation des artères en périphérie

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11 Le scanner Indispensable Analyse du parenchyme Bilan causal

12 Diagnostic d HTP en TDM Diamètre tronc AP > 29 mm généralement admis (27 mm pour les femmes*) Mais 31,6 serait plus spécifique (93%)** Faible spécifité si maladie interstielle pulmonaire (40%) Si < 29 mm, n exclut pas une HTP *Troung QA, Circ Cardiovasc Imaging 2012, **Alhamad EH, Radiology 2011

13 Diagnostic d HTP en TDM Ratio Tronc AP/ Ao >1 Meilleur corrélation que le diamètre Chez l enfant, valeur normale autour de 1,09* *Compton G, AJR 2015

14 Diagnostic d HTP en TDM Diamètre AP > 29 mm ou > Ao Ratio Art pulmonaire segmentaire sur bronche > 1,1* (ou 1,25*) dans 3 ou 4 lobes *Pena E, Radiographics 2012; **Lewis G, Quant Imaging Med Surg 2015

15 Diagnostic d HTP en TDM Diamètre AP > 29 mm ou > Ao Art pulmonaire segmentaire > 1,1x calibre de la bronche dans 3 des 4 lobes Réduction rapide du calibre artériel

16 Kheyfets VO, J Biomech Eng 2013

17 Diagnostic d HTP en TDM Diamètre AP > 29 mm ou > Ao Art pulmonaire segmentaire > 1,1x calibre de la bronche dans 3 des 4 lobes Réduction rapide du calibre artériel Hypertrophie de la paroi du VD Dilatation du VD, diminution FE Paroi > 4 mm

18 Diagnostic d HTP en TDM Diamètre AP > 29 mm ou > Ao Art pulmonaire segmentaire > 1,1x calibre de la bronche dans 3 des 4 lobes Réduction rapide du calibre artériel Hypertrophie de la paroi du VD Dilatation du VD, diminution FE Septum paradoxal Dilatation VCI, VSH, épanchement pleural

19 Diagnostic d HTP en TDM Diamètre AP > 29 mm ou > Ao Art pulmonaire segmentaire > 1,1x calibre de la bronche dans 3 des 4 lobes Réduction rapide du calibre artériel Hypertrophie de la paroi du VD Dilatation du VD, diminution FE Septum paradoxal Dilatation VCI, VSH, épanchement pleural

20 Diagnostic d HTP sur le poumon Nodule centro lobulaire en verre dépoli Surtout dans la forme idiopathique Hypertrophie des artères bronchiques Formes graves

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22 Les signes de gravité

23 HTP et signes de gravité Dilatation VCI et VSH Reflux cavo sus hépatiques Septum paradoxal Foie cardiaque, cirrhose, reflux azygos

24 Les éléments en faveur de l origine post embolique

25 Diagnostic d HTAP post EP Perfusion mosaique

26 Perfusion mosaïque Zone de verre dépoli Vaisseaux de calibre augmenté dans la zone de verre dépoli (redistribution vasculaire) Vaisseaux de calibre diminué dans les zone «normale» Pas de modification entre inspiration et expiration

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29 Perfusion mosaïque A ne pas confondre avec du piégeage Opacité apparente du parenchyme dans les zone saines en inspiration Pas de modification expiratoire Pathologie des bronchioles

30 inspi expi

31 Perfusion mosaïque A ne pas confondre avec du verre dépoli Opacité du parenchyme n effacant sans anomalie vasculaire Remplissage partiel des alvéoles Syndrome interstitiel

32 OAP

33 Et l imagerie spectrale

34 Imagerie spectrale HTAP chronique post-embolique Découverte d une HTAP chez une patiente de 64 ans aux ATCD emboliques Bonne corrélation entre les territoires d hypoperfusion sur l «imagerie d iode» et l aspect de «perfusion en mosaïque» sur le scanner classique (Hoey et al.) L «imagerie d iode» peut accentuer l aspect en mosaïque dans les cas dif<iciles

35 Imagerie spectrale Perfusion en mosaïque vs verre dépoli 1 Dyspnée et désaturation aigue chez une patiente de 52 ans Aspect en mosaïque sur l image monochromatique (1) Pas d anomalie sur l «imagerie d iode» (2 et 3) Cet aspect est en faveur d une atteinte parenchymateuse avec plages de verre dépoli et non d une «perfusion mosaïque» 2 3

36 Diagnostic d HTAP post EP Perfusion mosaïque Signe de thrombi anciens Thrombus excentré Épaississement intimal Calcification sténose

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38 Diagnostic d HTAP post EP Perfusion mosaïque Signe de thrombi anciens Dilatation des artères bronchiques (> 2mm, tortueuses) Séquelle d infarctus (si post EP)` Prise de contraste tardive du parenchyme en faveur de l EP ancienne* ** *Hong YJ, AJR 2013; **Kim SS, J Cardio vasc Imaging 2014

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40 Imagerie spectrale Atélectasie vs infarctus Infarctus et atélectasie en bande chez la même patiente L «imagerie d iode» peut aider à faire la différence L atélectasie est constituée de poumon perfusé (<lèche) L infarctus correspond lui à du parenchyme non perfusé (tête de <lèche)

41 Performance du scanner bi énergie dans l EP Authors Année Type référence nb Type EP SE CT Sp CT Se SPECT Nakazawa SPECT 52 chronique Sp SPECT Dournes SPECT 14 chronique Mais sur 28 patients contrôlés à 6 mois d une EP* 66,7% de concordance sur les défects avec la SPECT 22,1% de défects de perfusion visibles uniquement sur le scanner 11% de discordances *Meysman M, Euro J radiol 2015

42 Place de l IRM

43 IRM Morphologie Dilatation AP Pulsatilité diminuée Vélocimétrie Diminution des vitesses AP

44 Take home message HTP doit être évoqué en TDM L imagerie spectrale a sans doute un intérêt Son origine post EP doit être recherchée L IRM a une place modeste (recherche)

45 Merci de votre attention