Un intolérant aux AINS peut-il prendre de l'aspirine à doses anti-agrégantes?

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Jean-François Lamarche
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1 Un intolérant aux AINS peut-il prendre de l'aspirine à doses anti-agrégantes? Amandine Vial-Dupuy Service de Pneumo-allergologie Hôpital Saint Joseph, Paris

2 Conflits d intérêt Intérêts financiers : néant Liens durables ou permanents : néant Interventions ponctuelles : néant Intérêts indirects : néant

3 ASPIRINE (acide acétylsalicylique) Déposé en 1899 par la société Bayer (Aspirin ) Consommation de 1500 tonnes d aspirine en France par an Inhibe COX1 et COX2 Propriétés antalgiques/antipyrétiques/anti-inflammatoires si doses>500mg Propriétés antiagrégantes si doses entre 75 et 325 mg

4 Propriétés antiagrégantes Intérêt en prévention primaire ou secondaire: -maladies cardiovasculaires (réduction de 20 à 30% des évènements non létaux et de 20% des décès) -obstétricales (infertilité, FCS, SAPL, prééclampsie) Pas d autres antiagrégants avec les mêmes effets démontrés. Elwood, Clin Med,2001 Alijotas-Reig, et al Am J Reprod Immunol,2006

5 Doses utilisées Pathologies cardiovasculaires: -Syndrome coronarien aigu: dose d attaque de 150 à 325mg PO ou 250mg à 500mg IV -post accident vasculaire (coronarien ou AVC): 75 à 100mg/j Pathologies obstétricales: 75 à 100mg/j

6 Intolérance à l aspirine Intolérance aspirine= intolérance AINS 0,5 à 1,9% de la population générale Différentes formes cliniques: -asthme intolérant à l aspirine -urticaire chronique exacerbée par la prise d Aspirine/ AINS -Intolérance multiple aux AINS Différent de l allergie aux AINS (HS immédiate ou retardée )! Pas d allergie «vraie» à l aspirine décrit dans la littérature

7 Asthme intolérant l aspirine Triade: -asthme -polypose naso-sinusienne -intolérance aux inhibiteurs de COX1 -(sinusite à eosinophiles) Syndrome de Widal= asthme sensible à l aspirine= asthme induit par l aspirine= intolérance à l aspirine = exacerbation de maladie respiratoire par l aspirine (aspirin-exacerbated respiratory disease) Stevenson, "Clinical and pathologic perspectives on aspirin sensitivity and asthma," JACI, 2006

8 Asthme intolérant l aspirine quelques minutes à 3 heures après la prise réactions des voies aériennes supérieures et inférieures: -rhinite -conjonctivite -laryngospasme -bronchospasme (parfois sévère+++) Stevenson, JACI, 2006 Lee, All Asthm Immunol Res, 2011 Jenkins, Bmj, 2004

9 Asthme intolérant l aspirine 0.3 à 0.9% de la population générale 10 à 20% de la population asthmatique 30 à 40% si asthme + polypose naso-sinusienne Mécanisme physiopathologique= pharmacologique et non immunologique! Stevenson, JACI, 2006 Lee,All Asthm Immunol Res, 2011 Jenkins, Bmj, 2004

10 Phospholipides membranaires COX 1 Acide arachidonique Lipoxygénase PGG2 LTB4/LTC4/LTD4/LTE4 TXA2 PGI2/ PGF2/PGD2/PGE2 Agrégation plaquettaire Bronchodilatation Bronchoconstriction Inflammation: -augmentation perméabilité capillaire -chimiotactisme -histaminolibération

11 Phospholipides membranaires COX 1 Acide arachidonique Lipoxygénase PGG2 LTB4/LTC4/LTD4/LTE4 TXA2 PGI2/ PGF2/PGD2/PGE2 Agrégation plaquettaire ACTION ANTI AGREGANTE Bronchodilatation Bronchoconstriction Inflammation: -augmentation perméabilité capillaire -chimiotactisme -histaminolibération

12 Phospholipides membranaires COX 1 Acide arachidonique Lipoxygénase PGG2 LTB4/LTC4/LTD4/LTE4 TXA2 PGI2/ PGF2/PGD2/PGE2 Agrégation plaquettaire Bronchodilatation Bronchoconstriction Inflammation: -augmentation perméabilité capillaire -chimiotactisme -histaminolibération

13 Phospholipides membranaires COX 1 Acide arachidonique Lipoxygénase PGG2 LTB4/LTC4/LTD4/LTE4 TXA2 PGI2/ PGF2/PGD2/PGE2 Agrégation plaquettaire Bronchodilatation Bronchoconstriction Inflammation: -augmentation perméabilité capillaire -chimiotactisme -histaminolibération

14 Phospholipides membranaires COX 1 Acide arachidonique Lipoxygénase PGG2 LTB4/LTC4/LTD4/LTE4 TXA2 PGI2/ PGF2/PGD2/PGE2 Agrégation plaquettaire Bronchodilatation Bronchoconstriction Inflammation: -augmentation perméabilité capillaire -chimiotactisme -histaminolibération

15 Asthme intolérant l aspirine sécrètent à l état de base plus de leucotriènes LTC4 et LTE4 dans les urines, en comparaison aux autres asthmatiques et aux sujets sains Ce taux s élève après test de provocation nasale à l aspirine augmentation du nombre de leurs récepteurs spécifiques, notamment le récepteur CysLT1 hyperréactivité bronchique spécifique aux LTE4 Micheletto. Eur Ann Allergy Clin Immunol Micheletto. Respir Med, 2006 Sousa AR.N Engl J Med, 2002

16 Exacerbation d une urticaire chronique Poussées d urticaire et/ou angioedème 1 à 4 heures après ingestion (15 min- 24h) Durée de qq heures à plusieurs jours Ne menace pas le pronostic vital 35% des patients atteints d urticaire chronique Lié à l inhibition de COX 1 Réactions urticariennes lors de TPO aspirine avec augmentation d eïcosanoides urinaires Peut disparaitre si guérison UC Kowalski, et al Allergy,2011

17 Intolérance cutanée aux AINS sans UC Patients indemnes de pathologies respiratoires ou cutanées 0,3% de la population générale Urticaire et/ou angioedème Délai de quelques minutes à 24h Avec différents AINS, Aspirine, et parfois Paracétamol à forte dose inhibition de COX-1 Kowalski, et Allergy,2011

18 Phospholipides membranaires COX 1 Acide arachidonique Lipoxygénase PGG2 LTB4/LTC4/LTD4/LTE4 TXA2 PGI2/ PGF2/PGD2/PGE2 Agrégation plaquettaire Bronchodilatation Inflammation: -augmentation perméabilité capillaire -chimiotactisme -histaminolibération Urticaire/Angioedème

19 Quel bilan allergologique? Mécanisme pharmacologique et non immunologique, donc tests cutanés non pertinents! MAIS. Ne pas passer à côté d une allergie vraie A évoquer si= -réaction rapide (< 1 heure) -avec une seule molécule -tableau d anaphylaxie sévère avec choc -ex: pyrazolones Ou -Toxidermie Remarque: Allergie IgE médiée jamais décrite avec Aspirine

20 Quel bilan allergologique? Test de provocation oral++++ En milieu hospitalier Faire des tests cutanés avant le TPO par précaution

21 Test de provocation orale TPO négatifs chez: -16% des patients avec symptômes respiratoires -jusqu à 85% des patients avec symptômes cutanés Protocoles variés selon les équipes Augmentation rapide de doses pour éviter une accoutumance et avoir un TPO faussement négatif Doses suffisamment élevées car mécanisme dose dépendant Consensus EAACI:4 gélules Placebo à J1 et 4 gélules d aspirine de 71,117, 312, et 500 mg à J2 Dursun et al.ann Allergy Asthma Immunol, 2008 Schubert, B. et al.eur J Dermatol,2005

22 Intolérance aspirine et doses anti-agrégantes? Mécanisme pharmacologique Donc réaction dose dépendante Dose faible= faible inhibition de COX1 En fait, tolérance variable selon le phénotype

23 Manifestations respiratoires d intolérance à l aspirine Seuil réactogène bas Stevenson, sur 420 asthmes intolérants aspirine: Réponse bronchique en moyenne à 68 mg Réponse naso-oculaire en moyenne à 61 mg Seulement 15% réagissent au-delà de 100mg Désensibilisation nécessaire, avec augmentation progressive de doses et pas d arrêt du traitement plus de 3 jours. Hope et al. JACI, 2009

24 Manifestations cutanées d intolérance à l aspirine Seuil réactogène plus élevé En général entre 150 et 650 mg Chez 38 patients avec antécédents urticaire et/ou angioedème: -TPO négatifs à doses anti-agrégantes chez 37/38-1 réaction urticaire + angioedème visage sans signe clinique de gravité le lendemain chez UC ayant reçu 50 puis 150 mg. D autres auteurs rapportent des réactions pour doses <100mg Désensibilisation nécessaire, avec augmentation de doses et pas d arrêt du traitement plus de 3 progressive jours. Attention: risque d échec de DS chez urticarien chronique Vial, Ann Dermatol Venereol, 2009 Wong, JACI, 2000

25 Protocole de désensibilisation

26 Protocole de désensibilisation Groupe TRAM: -protocole rapide de désensibilisation -toutes les 30 minutes -5, 10, 20, 50 et 75 mg -0,2mg et 2 mg si antécédent de réaction sévère -maintien du traitement quotidiennement -refaire la DS si arrêt plus de 3 jours

27 En pratique? TPO à dose antiagrégante d emblée: - Nécessité d un traitement antiagrégant en dehors d un contexte urgent - si réaction légère à modérée (cutanée +++) - anamnèse douteuse Discuter la poursuite du TPO à dose anti-inflammatoire selon les besoins/souhaits du patient Désensibilisation: -d emblée en situation d urgence -réaction sévère (respiratoire+++) avec anamnèse claire et nécessité d un traitement antiagrégant -TPO positif et nécessité d un traitement antiagrégant

28 CONCLUSION Dans la plupart des cas le traitement antiagrégant par Aspirine est possible Risque d échec essentiellement chez UC Prise en charge variable selon la situation -phénotype -urgence ou non -les souhaits du patient Prise en charge hospitalière par équipe entrainée

29 MERCI POUR VOTRE ATTENTION

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