Les FDRCV et la schizophrénie. Par Jonathan Bellaiche PARIS 13

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1 Les FDRCV et la schizophrénie Par Jonathan Bellaiche PARIS 13

2 Cas clinique Motif d hospi: patient âgé de 35 ans hospitalisé pour déséquilibre chronique de son diabète Antécédents: fam=>diabète chez la mère + tante pas IDM et d AVC med=>schizophrénie diabète type 2 dyslipidémie SAS non appareillé

3 CAS CLINIQUE Mode de vie : Sans emploi Sédentaire Vit avec sa mère Pas d alcool Tabac sevré depuis 4 mois

4 CAS CLINIQUE Histoire de la maladie Sur le plan du diabète: Découverte du diabète en juillet 2006 lors d une décompensation acido-cétosique suite à une pneumopathie fébrile. Traité initialement par une insulinothérapie, puis ajout de glucophage et amarel. Arrêt de l amarel en juillet 2009 remplacé par du byetta. Remplacement en février 2010 de la lantus le soir par de la lévemir le matin et soir.

5 CAS CLINIQUE Histoire de la maladie L hémoglogine glyquée : en mai 2009=>9.9% en sept 2010=>9.1% en mars 2011=>9% en nov 2011=>9.7% Evolution du poids: pris de 58kg depuis 2000 à la découverte =>70kg actuel=>118kg RHD non respectées par le patient

6 CAS CLINIQUE Histoire de la maladie Sur le plan des complications du diabète : On retrouve une néphropathie avec protéinurie ( 2.03 g/24h en 2009, 0.70 g/24h en mars 2011 ) traitée sous rasilex Pas de complications macroangiopathique, neuropathique et de rétinopathie sont à signaler

7 CAS CLINIQUE Histoire de la maladie Sur le plan psychiatrique: C est une schizophrénie avec élément déficitaire au premier plan Traité par risperdal Oro avec un suivi par le Dr Rouchon, psychiatre.

8 CAS CLINIQUE Histoire de la maladie Sur le plan des FDRCV: Dyslipidémie traitée par statines (LDL=0.80g/l) Obésité avec un IMC=42 Tabac sevré depuis 4 mois Pas d HTA, pas d ATCD familial d IDM Sédentarité importante

9 EXAMEN CLINIQUE Exam cardio: BDC perçus et réguliers Pas de souffles cardiaques et carotidiens Pouls présents et symétriques ECG: tachycardie sinusale, onde T négative en AVF et D3 Imagerie : ETT en mai 2011 =>Discrète hypertrophie pariétale sans retentissement hémodynamique. Exam neuro: pas de paresthésie, les ROT sont présents, sensibilité au mono filament=>6/6

10 EXAMEN CLINIQUE Etat des pieds : satisfaisant (pas d intertrigo) Exam Abdominal : abdomen =>souple dépressible =>non douloureux hépatomégalie d origine stéatosique pas de trouble du transit Exam pulmonaire : MV symétriques et bilatéraux pas de dyspnée, pas de râles mollet souple non douloureux

11 Conclusion Un patient âgé de 35 ans, obèse, diabétique depuis 2006 en déséquilibre glycémique chronique avec une hba1c à 9.2%. Traité actuellement par byetta, glucophage, lévémir 80UI matin et soir Diabète compliqué d une néphropathie dans un contexte de schizophrénie

12 Article médical Un article publié dans ENCEPHALE, le 9 juillet 2009, par un groupe de médecin français (psychiatres, endocrinologues et cardiologues) qui s intitule: Elaboration de recommandations pour le suivi somatique des patients atteints de pathologie mentale sévère

13 Introduction Les patients atteints de pathologie mentale sévère telle que la schizophrénie ont un risque accru de morbidité et de mortalité par rapport a la population générale (15 à 30 ans de moins) Des évènements cardiovasculaires précoces (IDM, AVC..) en sont les premiers en cause.

14 Il existe en fait chez ces patients, une fréquence plus importante des FDRCV tels que le surpoids, l obésité, le diabète, le tabagisme, et l HTA. De plus, le traitement par les anti-psychotiques s associe également à la survenue d effets secondaires métaboliques.

15 Objectif Mise en place de recommandations dans la prise en charge des patients atteints de pathologies mentales sévères (dont la schizophrénie)

16 Méthode Tout d abord, les auteurs ont commencé par identifier les FDR : Calcul de l IMC Tour de taille (adiposité viscérale) Biologie: glycémie et bilan lipidique (à jeun) PA pour l HTA Renseigner le tabagisme

17 Ensuite, ils ont évalué via ces critères le retentissement des traitements antipsychotiques sur: -la surcharge pondérale -le risque de diabète -la dyslipidémie Un ECG de repos est réalisé à chaque patient pour évaluer l allongement de l espace QTc.

18 Enfin, ils ont calculé la prévalence de ces facteurs de risques chez les schizophrènes et les patients atteints de troubles bipolaires.

19 RESULTATS Prévalence des FDRCV: Les schizophrènes 45 % ont une surcharge pondérale 75% ont un tabagisme actif 15% sont atteints d un diabète 58% sont hypertendus 25% ont une dyslipidémie 40% d entre eux ont un syndrome métabolique.

20 Antipsychotiques et anomalies métaboliques surcharge pondérale: +++ Clozapine surcharge pondérale: +++ Clozapine +++ Olanzapine ++ Risperidone diabète: Clozapine, olanzapine dyslipidémie: clozapine, olanzapine

21 Anomalie à l ECG Dans cette essai, l utilisation d antipsychotique de seconde génération montre rarement un allongement du QTc (contrairement aux 1ere générations). Cependant la co-prescription avec des médicaments connus pour allonger l espace QT, ainsi que l addiction aux drogues doit être pris en compte.

22 Les recommandations Que faire en cas d anomalies métaboliques et Que faire en cas d anomalies métaboliques et tensionnelles sous anti psychotiques?

23 Les recommandations En cas de glycémie a jeun sup ou égale à 1.0 g/l mais inf 1.26 g/l Cette valeur doit être confirmée par un second dosage Réévaluer les FDR Mise en plage MHD L emploi de metformine est envisageable Avis d un spécialiste

24 Les recommandations mise en place MHD En cas de diabète stratégie médicamenteuse sera discutée en fonction des de l équilibre du diabète. une cétonurie sera à rechercher systématiquement si glycémie>3g/l

25 Les recommandations En cas de dyslipidémie Des mesures hygieno-diétetiques doivent être recommandées dans une première étape. En cas de valeurs hautes ou très hautes des LDL et des triglycérides (LDL: g/l Trigly>1.50 g/l) un avis spécialisé sera pertinent afin de mettre en place un ttt hypolipemiant

26 Les recommandations En cas d hypertension Les mesures hygieno dietetiques sont toujours recommandées L avis d un spécialiste est important pour la mise en place d un ttt hypotenseur surtout si HTA est associée à un diabète

27 Anomalie à l ECG Avant l utilisation d un anti psychotique, un ECG systématique est recommandé chez tous les hommes > 50 ans et toutes les femmes> 60ans avant l introduction d AP. Un espace QT sup à 500 ms contre-indique les anti psychotiques.

28 CONCLUSION Dans ce contexte de pathologies mentales sévères, une action coordonnée et un suivi multidisciplinaire (psychiatre, endocrinologue, diététicienne, cardiologue, généraliste) est de façon certaine un élément essentiel d une PEC satisfaisante.

29 En conclusion, cette histoire d un patient obèse de 35 ans souligne la difficulté de prise en charge du diabète dans un contexte de schizophrénie (prise de presque 60 kgs en 10 ans). Son diabète est déséquilibré de façon chronique et Il faut sensibiliser le patient et sa famille pour lutter contre l obésité et dépister/ traiter tous les FDR.