Item n 95 : Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcie, chlamydiose, syphilis et Item n 343 : Érosions et ulcérations muqueuses

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1 Item n 95 : Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcie, chlamydiose, syphilis et Item n 343 : Érosions et ulcérations muqueuses Item n 95 : Objectifs terminaux I. Diagnostiquer une gonococcie, une IST à Chlamydia trachomatis, une syphilis, une IST à papillomavirus humains II. Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient POUR COMPRENDRE On recommande l utilisation du terme d infections sexuellement transmissibles (IST) plutôt que maladies sexuellement transmissibles (MST) pour prendre en compte la fréquence des formes asymptomatiques. Les MST peuvent engager le pronostic fonctionnel (stérilité ) ou vital (gonococcémie, infection VIH). La prise en charge correcte des IST diminue la transmission sexuelle de l'infection à VIH. 1. Épidémiologie Facteurs de risque d IST : Sexe féminin Précocité du 1 er rapport sexuel Deux premières décennies de la vie sexuelle Multiplicité des partenaires sexuels Antécédent de maladie sexuellement transmissible Infection par le VIH Niveau socioéconomique faible. En France les plus fréquentes, sont : Gonococcie Syphilis Chlamydioses (sérotypes D à K) Herpès génital Trichomonose Papillomaviroses. 2. Diagnostic Les IST peuvent avoir une expression clinique : Limitée à la région génitale (infection génitale basse ou haute) ou généralisée (localisations extragénitales) Une porte d entrée muqueuse (orale, génitale) et une expression clinique générale (VIH, VHB). Les différentes IST sont regroupées en différents signes et syndromes : Urétrite (écoulement uréthral) Ulcérations génitales Adénopathies inguinales (bubon si adénopathie purulente) Vaginites et cervicites (leucorrhées) Orchi-épididymite Syndrome inflammatoire pelvien (douleurs pelviennes) Conjonctivite néonatale. La démarche diagnostique et thérapeutique est basée sur un algorithme décisionnel pour ces 7 syndromes. Le diagnostic est confirmé par les prélèvements microbiologiques adaptés (examen microbiologique direct, culture, PCR, sérodiagnostic). Toute suspicion d urétrite ou cervicite doit être confirmée microbiologiquement : un prélèvement bactériologique avant traitement est indispensable. Ceci est justifié par l évolution de la résistance du gonocoque aux quinolones ainsi que sa diminution de sensibilité aux céphalosporines. Référence : «Mise au point sur le traitement antibiotique probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées ; Actualisation octobre 2008, AFSSAPS», Les pénicillines, les cyclines (dont la doxycycline), les fluoroquinolones (dont la ciprofloxacine) ne doivent plus être utilisées pour le traitement de première intention des urétrites et cervicites à Neisseria gonorrhoeae. Le traitement anti-gonococcique repose sur la ceftriaxone. La spectinomycine est utilisée en cas de contre-indication aux ß-lactamines, et le céfixime en cas de refus ou d impossibilité d administrer un traitement par voie parentérale. Un traitement anti-chlamydia doit être systématiquement associé. 125

2 3. Traitement 3-1. Curatif Anti-infectieux, si possible en dose unique, supervisé, gratuit. Choisi en fonction du tableau syndromique, des micro-organismes en cause, et de l algorithme correspondant. Associé à : Règles d hygiène Abstinence sexuelle jusqu à la guérison Contrôle clinique de la guérison Préventif Dépistage d'autres IST associées. Dépistage et traitement de(s) partenaire(s) sexuel(s). L usage des préservatifs doit être largement recommandés. Il existe une vaccination contre deux agents sexuellement transmis (HPV, VHB) (Cf. Item 76). I Diagnostiquer une gonococcie, une chlamydiose, une syphilis 1. Gonococcie 1-1. Introduction IST très transmissible. Gravité potentielle : complications locorégionales, néonatales, et parfois septicémiques Agent pathogène Neisseria gonorrhoeae, diplocoque Gram négatif, spécifiquement humain Épidémiologie 60 millions de cas dans le monde En France, recrudescence des gonococcies depuis 1998 et des formes anorectales. Le sex-ratio est de 10 hommes pour 1 femme. Les homosexuels et bisexuels masculins sont un groupe à haut risque. Fréquence de l association à l infection VIH. Augmentation de la résistance aux pénicillines, aux cyclines, et aux fluoroquinolones Diagnostic Clinique Les symptômes, plus fréquents chez l homme que chez la femme, surviennent après une période d incubation silencieuse et contagieuse de 2 à 7 jours. Chez l homme Urétrite : brûlures mictionnelles, écoulement urétral purulent, dysurie. Prostatite : douleurs pelviennes ou périnéales, pollakiurie, brûlures mictionnelles, dysurie, rétention urinaire aiguë fièvre, frissons. Orchi-épididymite (uni- ou bilatérale) : lourdeur ou pesanteur scrotale, gros épididyme. Chez la femme Infection asymptomatique dans 70 % des cas. Cervicite, forme symptomatique la plus fréquente : col inflammatoire, pus cervical, leucorrhées purulentes. Inflammation des glandes para-urétrales, dont les glandes de Skène. Salpingite (risque d obstruction tubaire), endométrite. Dans les deux sexes Anorectite asymptomatique dans 2/3 des cas ; complications : abcès péri-anaux et ischio-rectaux, fistules anales. Oropharyngite : asymptomatique dans 80 % des cas. Gonococcie disséminée : fièvre, arthrite, signes cutanés ; méningite, endocardite, myocardite. Gonococcie ophtalmique (conjonctivite parfois compliquée de kératite ). Chez le nouveau-né Contamination possible lors de l accouchement : ophtalmie purulente, risque d infection disséminée Diagnostic biologique Microbiologique Prélèvements systématiques : génital (le matin avant émission d urine), de l écoulement urétral, ou en l absence d écoulement, écouvillonnage endo-urétral, et chez la femme prélèvement des sécrétions cervicales pharyngé, anal. 126

3 Examen direct N est interprétable que pour les prélèvements génitaux masculins (flore plurimicrobienne chez la femme). Coloration de Gram : diplocoques Gram négatif à l intérieur de polynucléaires altérés. Sensibilité : proche de 100 % chez l homme symptomatique. Elle est plus faible en l absence de manifestations cliniques. Culture Systématique, avec antibiogramme. Examen de référence mais technique difficile. Items IST à Chlamydia trachomatis 2-1. Introduction Agent pathogène C. trachomatis (Ct) est une bactérie intracellulaire à transmission strictement interhumaine. Les sérovars D à K sont responsables des infections génitales hautes et basses. Les serovars L sont responsables de la lymphogranulomatose vénérienne ou maladie de Nicolas Favre. Les serovars A à C sont responsables du trachome Épidémiologie Parmi les plus fréquentes des IST (30 à 50 % des urétrites non gonococciques ; presque 3 % de la population adulte dans les pays industrialisés). 30 à 50 % des urétrites non gonococciques chez l'homme et de 30 à 50 % des salpingites de la femme. Portage asymptomatique fréquent. Principale complication : stérilité chez la femme Diagnostic Formes cliniques des IST à Chlamydia trachomatis Infections urogénitales non spécifiques Chez l homme : urétrite subaiguë le plus souvent. Chez la femme : cervicite le plus souvent asymptomatique fréquence des complications inaugurales salpingite, endométrite, douleurs pelviennes chroniques, périhépatite ou syndrome de Fitz Hugh Curtis (tableau de cholécystite alithiasique, diagnostic cœlioscopique). Dans les deux sexes : atteinte pharyngée (exceptionnelle), anale, conjonctivale syndrome de Fiessinger Leroy Reiter, associant une conjonctivite, une urétrite et une polyarthrite (80 % HLA B27 positif). Chez le nouveau-né : risque de contamination néonatale en cas de cervicite au moment de l'accouchement avec conjonctivite, rhinite, otite, pneumopathie alvéolo-interstitielle retardée. Lymphogranulomatose vénérienne (LGV) Rarissime en dehors des régions tropicales (recrudescence actuelle chez les homosexuels masculins, prostituées ou voyageurs). Incubation : 3 à 30 jours. Évolution en 3 stades successifs (pas toujours retrouvés) : lésion primaire (ulcération muqueuse, le plus souvent génitale ; parfois ano-rectale) secondaire, ganglionnaire (bubon, 2 à 6 semaines après, avec signes généraux fréquents) tertiaire (lésions destructrices, fibrose et troubles du drainage lymphatique) Diagnostic biologique Infections génitales non spécifiques : Prélèvements pour PCR, recherche de cellules à inclusions, d Ag spécifiques, isolement sur cultures cellulaires 1 er jet d urines (homme et femme) frottis d endocol, urètre (femme). Sérologie : n est indiquée que pour le diagnostic des infections génitales profondes et leurs complications (négative dans les urétrites et cervicites) et la surveillance épidémiologique. Lymphogranulomatose vénérienne (LGV) Prélèvements pour PCR pus ganglionnaire (et rectum chez l homme). Sérologie. 3. Syphilis 3-1. Introduction Agent pathogène Treponema pallidum (spirochète). 127

4 Épidémiologie Contamination directe par contact vénérien (95 % des cas) ; syphilis transfusionnelle et congénitale exceptionnelle. Recrudescence des cas depuis le début des années 2000 (en milieu urbain, chez les homosexuels masculins infectés par le VIH, contaminés par relations oro-génitales non protégées) Diagnostic Clinique Évolution clinique en 4 phases : primaire (chancre), secondaire (multiviscérale), latente (phase asymptomatique pendant laquelle seul le diagnostic sérologique est possible) et tertiaire (polarisation viscérale). Distinction entre syphilis précoce (contagieuse) évoluant depuis < 1 an et tardive (> 1 an) Incubation moyenne : trois semaines. Syphilis primaire Ulcération génitale (ou autre muqueuse) superficielle, indolore, unique, bien limitée, à la surface propre, reposant sur une base indurée. Adénopathie inguinale, uni- ou bilatérale, indolore et sans péri-adénite. Syphilis secondaire Manifestations cutanées précoces : roséole Manifestations cutanées tardives : syphilides. Manifestations muqueuses : plaques muqueuses. Syphilis tertiaire En cas de traitement incorrect ou inexistant. Localisations viscérales : cardiovasculaires, osseuses Neurosyphilis Possible à tous les stades autres que primaire : Neurosyphilis précoce : atteinte ophtalmologique, méningite, vascularite Neurosyphilis tardive : tabès, paralysie générale, gommes Biologique Diagnostic direct Mise en évidence de T. pallidum : microscope à fond noir dans sérosité issue d ulcération génitale ou ponction ganglionnaire lésions cutanéomuqueuses. Sérodiagnostic des tréponématoses Aucune technique ne permet de différencier tréponématoses vénériennes et non vénériennes (observées chez des patients originaires de zones d endémie de tréponématoses non vénériennes) VDRL et TPHA positifs : syphilis (ou tréponématose non vénérienne). VDRL positif et TPHA négatif : réaction faussement positive. VDRL négatif et TPHA positif : cicatrice sérologique d une tréponématose ancienne : vénérienne ou non vénérienne ou syphilis débutante. Le FTA-abs IgM est utile pour le diagnostic d infection très précoce. L interprétation des résultats est fonction du stade de la syphilis : T95-1 Interprétation schématique de la sérologie standard TPHA-VDRL Réactions TPHA- VDRL- TPHA- VDRL++ à +++ TPHA+ VDRL- (ou titre faible d anticorps) TPHA+ VDRL+ à +++ (ou titre élevé d anticorps) Interprétation Absence de tréponématose Syphilis en incubation Syphilis primaire dans les 5 à 10 premiers jours du chancre Faux positifs Séquelle sérologique d une tréponématose non vénérienne Syphilis a priori guérie Syphilis tertiaire Tréponématose vénérienne ou non vénérienne (zone d endémie) 4. IST à papillomavirus humains (PVH) 4-1. Introduction IST induites par les papillomavirus humains : condylomes. Fréquence chez les patients infectés par le VIH. Potentiel oncogène Agent pathogène Papillomavirus : virus à ADN, infectant les kératinocytes, dont il existe plus de 100 types, dont seuls certains sont oncogènes (cancer du col utérin, carcinome anal). 128

5 Épidémiologie La contamination est le plus souvent sexuelle. La transmission verticale mère-enfant est documentée. Les condylomes ont une prévalence 2 fois supérieure à celle de l herpès génital. Chez les patients infectés par le VIH, les infections à PVH sont plus fréquentes, plus étendues, plus souvent multifocales, et plus fréquemment responsables de cancers Diagnostic Clinique Condylomes acuminés (végétations vénériennes ou crêtes de coq), associés à des PVH non oncogènes (sérotypes 6, 11). Incubation variable de 1 mois à 1 an. Diagnostic clinique : papules kératosiques à la surface des muqueuses génitales, anales ou orales. États dysplasiques, carcinomes in situ et cancers invasifs, associés aux PVH oncogènes (sérotypes 16, 18, 31, 35). La séquence évolutive (de la dysplasie modérée à la dysplasie sévère des néoplasies intra-épithéliales, voire au carcinome invasif) est démontrée. Tumeurs observées au niveau des muqueuses génitales externes et de la région périnéale (papulose bowénoïde, tumeur de Buschke-Loewenstein) et de la muqueuse orale (papillomatose orale floride) Histologie Elle est indiquée en cas de persistance des lésions, de doute diagnostique avec une tumeur, et dans les autres formes muqueuses. L identification des PVH en cause n est pas de pratique courante. Un bilan est indispensable avant traitement bilan lésionnel locorégional, Dépistage et traitement chez le ou les partenaire(s) Recherche d une IST (HIV, HBV, Syphilis) et/ou d une immunodépression. II Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient 1. Gonococcie 1-1. Traitement Urgence médicale car contagiosité, et gravité des complications. En France, la résistance des gonocoques aux fluoroquinolones dépasse maintenant 10 %. La durée de traitement varie selon la forme clinique. Urétrites et cervicites : traitement anti-gonococcique : ceftriaxone : 500 mg en une seule injection (intramusculaire ou intraveineuse) en cas de contre-indication aux ß-lactamines : spectinomycine, 2 g en une seule injection intramusculaire en cas de refus ou d impossibilité d administrer un traitement par voie parentérale : céfixime, 400 mg en une prise orale unique. Le traitement par fluoroquinolones est possible après vérification de la sensibilité de la souche par l antibiogramme associé au traitement anti-chlamydia azithromycine : monodose ou doxycycline : par voie orale pendant 7 jours. Dans les formes compliquées : la durée du traitement doit être prolongée. Mesures associées Traitement du ou des partenaire(s) sexuel(s). Dépistage d autres IST (syphilis, VIH, VHB) en tenant compte des délais de séroconversion. Vaccination contre l hépatite B proposée à tout patient non immunisé. Conseils de prévention : rapports protégés (utilisation de préservatifs) pendant 7 jours après un traitement en dose unique ou jusqu à la fin d un traitement en plusieurs prises et jusqu à disparition des symptômes ; systématiquement avec tout partenaire occasionnel ou inconnu. Suivi : Consultation J3 et J7. 2. IST à Chlamydia trachomatis 2-1. Traitement antibiotique Traitement de référence : cyclines ; alternative : fluoroquinolones ou azithromycine. LGV : doxycycline 3 semaines. Salpingites aiguës : Cf. chapitre salpingites : association C3G + métronidazole + doxycycline ou ofloxacine. Épididymites et prostatites : doxycycline ou ofloxacine per os. Urétrites et cervicites : azithromycine (dose unique, per os) ou doxycycline pendant 7 j. 129

6 2-2. Autres mesures Dépistage d autres IST (HIV, HBV, Syphilis). Traitement simultané du (des) partenaire(s). Rapports sexuels protégés jusqu à guérison (préservatifs). Contrôle clinique de la guérison. 3. Syphilis 3-1. Traitement étiologique Antibiotiques utilisés Pénicilline G retard. Si allergie à la pénicilline : cyclines. Si contre-indication aux cyclines : désensibilisation à la pénicilline Modalités de traitement Syphilis précoce : 1 injection IM d ExtencillineR. Syphilis tardive : 3 injections IM d ExtencillineR à une semaine d intervalle. Neurosyphilis : pénicilline G IV pendant 14 à 21 jours Surveillance du traitement Clinique : réaction d Herxheimer. Sérologique : diminution significative du VDRL quantitatif = critère de guérison Autres mesures Traitement systématique du (des) partenaire(s). Dépistage des autres IST (VIH, VHB). Relations sexuelles protégées jusqu à guérison (préservatifs). 4. IST à papillomavirus humains (PVH) 4-1. Traitement étiologique Le traitement des condylomes est difficile. Il n existe aucun traitement antiviral spécifique. Traitements de 1 re intention : cryothérapie, imiquimod ou podophyllotoxine (taux de guérison : 60 à 70 %) Prévention Un vaccin visant les sérotypes oncogènes les plus fréquents est disponible. La population cible est les jeunes filles de 14 ans. La vaccination ne dispense pas du frottis de dépistage habituel chez la femme. Item n 343 : Objectifs terminaux I. Devant des ulcérations ou érosions des muqueuses orales et/ou génitales, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents Définition : perte de substance muqueuse, cutanéomuqueuse unique ou multiple localisée aux organes génitaux 1. Ulcération génitale 1-1. Diagnostic positif Il est clinique. Plus difficile chez la femme que chez l homme Diagnostic étiologique Étiologies infectieuses Les plus fréquentes en France métropolitaine : Herpes simplex virus 2 (et HSV-1 dans 1/3 des cas) Treponema pallidum De répartition géographique très limitée : Donovanose (Klebsiella granulomatis) Chancre mou (Haemophilus ducreyi) Lymphogranulomatose vénérienne (LGV) ou maladie de Nicolas et Favre (Chlamydia trachomatis sérotype L), qui ont une répartition géographique limitée Étiologies non infectieuses plus rares Caustique, mécanique, physique. Aphtose génitale (associée à une aphtose buccale dans la maladie de Behcet). Tumeur génitale (souvent d origine cancéreuse). 130

7 Localisation génitale d une toxidermie (syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell). Localisation génitale de dermatoses bulleuses, érythème polymorphe, entéropathies inflammatoires Démarche diagnostique Clinique Peut permettre une orientation diagnostique mais valeur prédictive positive (VPP) faible : 50 % des ulcérations génitales restent sans étiologie. Herpès génital : primo-infection plus sévère que les récurrences (qui révèlent plus souvent la maladie) diagnostic évoqué sur : notion d épisodes antérieurs identiques, présence d ulcérations génitales nombreuses (5 à 6) groupées en bouquet. Syphilis primaire : incubation longue (en moyenne 3 semaines) ulcération génitale superficielle, propre, indolore, indurée. Chancre mou : incubation courte (3 à 7 jours) adénopathie inguinale inflammatoire (bubon), fluctuante, se fistulisant à la peau en un seul pertuis ; ulcérations possibles à distance du chancre. Donovanose : séjour en pays d endémie ulcération unique en plateau. Lymphogranulomatose vénérienne : séjour en pays d endémie, ou contexte épidémique adénite inguinale, plus fréquente que le chancre d inoculation, passant inaperçu à évoquer chez les patients homosexuels Diagnostic microbiologique Herpès : culture virale (prélèvement : érosion/ulcération), PCR. Syphilis : examen direct (prélèvement : chancre), sérologie. Chancre mou : examen direct du frottis, culture, PCR. Donovanose : examen direct. LGV : PCR, culture ; sérodiagnostic Traitement Syphilis : Cf. Item 95 Herpès : Cf. Item 84 Chancre mou : ceftriaxone (IM) ou azithromycine (PO) en prise unique ; érythromycine pendant 7 jours ; ciprofloxacine pendant 3 jours. Donovanose : macrolides (azithromycine, érythromycine) ou fluoroquinolones pendant 21 jours. LGV : cyclines (ou éventuellement érythromycine) pendant 3 semaines. 2. Ulcérations orales 2-1. Diagnostic positif Il est clinique : perte de substance muqueuse unique ou multiple au niveau de la cavité orale, pouvant toucher la langue, les joues, les gencives, le palais, le pharynx, les amygdales Diagnostic étiologique Principale cause : aphtose buccale. L érythème polymorphe doit aussi être évoqué en présence de lésions cutanées associées. Les étiologies infectieuses sont plus rares : HSV-1, HHV-6, syphilis. 131