La syphilis : une MTS «oubliée» mais pas disparue

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1 Bulletin de l unité Maladies infectieuses DIRECTION DE LA SANTÉ PUBLIQUE Garder notre monde en santé La syphilis : une MTS «bliée» mais pas disparue L A SYPHILIS, dans ses formes contagieuses, est une maladie transmissible sexuellement (MTS). C est aussi une maladie à déclaration obligatoire. Bien que la situation soit ici, à la baisse (tableau 1), le potentiel pr une recrudescence de la syphilis existe comme en témoigne une augmentation, au crs des dernières années, du nombre de cas à transmission hétérosexuelle dans certaines villes des États Unis. Cette hausse semble reliée à l utilisation de drogues intraveineuses et de crack ainsi qu à la prostitution et se retrve principalement chez de jeunes femmes. Ce phénomène a d ailleurs entraîné une augmentation des cas de syphilis congénitale aux ÉtatsUnis. Malgré le fait que la situation épidémiologique soit différente au Québec, elle impose une vigilance accrue pr la surveillance étroite de cette maladie. Le diagnostic et la détermination du stade de la syphilis sont principalement guidés par des éléments cliniques et épidémiologiques, supportés par certains tests de laboratoire, notamment les sérologies nontréponémiques (ex.: VDRL, TRUST, RPR) et tréponémiques (MHATP, FTAABS). Selon la Loi sur la protection de la santé publique actuellement en vigueur au Québec, les laboratoires ne sont pas tenus de déclarer aux autorités de santé publique les résultats de sérologies positives de syphilis, ces résultats ne signifiant pas nécessairement une syphilis active contagieuse. Par contre, la syphilis, peu importe le stade, est une maladie à déclaration obligatoire (MADO) anonyme par le CAS DE SYPHILIS CONTAGIEUSE 1 médecin traitant consultant, et ce à l aide de la formule AS771«Déclaration de maladie vénérienne». De plus, la syphilis contagieuse (primaire, secondaire et latente précoce) est une maladie à traitement obligatoire (MATO). Les résultats sérologiques positifs résiduels d une syphilis ancienne adéquatement traitée ne sont pas à déclaration obligatoire. Tableau 1: Cas de syphilis, Montréal, Province de Québec, Montréal Province de Québec Est considérée contagieuse la syphilis en phase primaire, secondaire latente précoce. CAS DE SYPHILIS NON CONTAGIEUSE 2 Montréal Province de Québec Est considérée non contagieuse la syphilis en phases latente tardive, cardiovasculaire, nerveuse autres formes. CAS DE SYPHILIS NON PRÉCISÉE Montréal 30 9 Province de Québec * Les données de l année 1996 sont en date du 27 août Srce : Fichier MADO du LSPQ * * * 2 2 Bulletin de l unité Maladies infectieuses Vol. 1, no 5 Novembre 1996 Page 1

2 Quand faire un VDRL? TESTS NONTRÉPONÉMIQUES (VDRL, TRUST, RPR) Il s agit d épreuves sérologiques non spécifiques de type anticardiolipine, la syphilis n étant qu une des multiples conditions pvant produire un test anticardiolipine positif. La réactivité de ces tests peut être quantifiée et est habituellement présentée ss forme de titre (ex.: 1/1, 1/16, etc). Ces tests sont utilisés pr le dépistage et la chute de titre qui elle, sert au suivi posttraitement d un cas de syphilis. TESTS TRÉPONÉMIQUES (MHATP, FTAABS) L utilisation du VDRL comme til de dépistage doit se faire de façon sélective selon les facteurs de risque et les données cliniques. La valeur prédictive positive de ce test diminue avec l âge: c est ainsi qu on retrve svent des résultats faux positifs chez les personnes âgées. Les grpes pvant donc bénéficier de ce dépistage sont décrits au tableau 2. Le diagnostic et la détermination du stade clinique de la syphilis sont principalement guidés par des éléments cliniques et épidémiologiques supportés par certains tests de laboratoire. Tableau 2: Utilisation des tests nontréponémiques (VDRL, TRUST, RPR) Bulletin de l unité Maladies infectieuses Vol. 1, no 5 Novembre 1996 Page 2 Il s agit d épreuves sérologiques spécifiques aux tréponématoses faites pr confirmer un test nontréponémique positif. Les résultats se lisent aussi: «réactif» signifiant positif et «non réactif» signifiant négatif. VDRL: Venereal Disease Research Laboratory RPR: Rapid Plasma Reagin TRUST: Toluidine Red Unheated Serum Test MHATP: Microhemagglutination assay for antibodies to Treponema pallidum FTAABS: Fluorescent antibody absorption POUR LE DÉPISTAGE : femmes enceintes personnes faisant don de sang, sperme organes patients consultant pr dépistage traitement de MTS partenaires sexuels de cas de syphilis personnes ayant des comportements sexuels à risque enfants de femmes ayant eu une sérologie positive durant la grossesse DANS UN BUT DIAGNOSTIQUE : patients présentant des ulcères génitaux patients présentant certains problèmes cardiaques, neurologiques psychiatriques dans le but d éviter des erreurs diagnostiques patients présentant certaines dermatoses Srce : Rapport final du Grpe de travail sur la syphilis, Régies régionales de MontréalCentre, Laval et la Montérégie, février 1994.

3 Que faire devant un VDRL positif? On devrait d abord faire un VDRL de contrôle pr s assurer de la validité du résultat. Pr poser un diagnostic de syphilis, le MHATP ( le FTAABS) doit aussi être positif donc «réactif». 1. PERSONNE SYMPTOMATIQUE En présence de symptômes, il faut d abord déterminer le stade de la maladie. En effet, le traitement, le suivi et la notification aux partenaires varient selon le stade. Le tableau 5 présente les symptômes selon les différents stades, ainsi que les recommandations quant aux traitements, suivis et notifications aux partenaires (NoPa). La contagiosité de la syphilis est maximale dans les phases précoces (primaire, secondaire et latente précoce). Sont considérées atteintes de syphilis latente précoce les personnes dont on sait qu elles ont été infectées depuis moins d un an. 2. PERSONNE ASYMPTOMATIQUE Chez une personne asymptomatique, il faut rechercher une histoire antérieure de syphilis d une autre tréponématose. Il est très utile d obtenir le résultat d un VDRL antérieur. S il n y a aucun antécédent de traitement pr une syphilis une tréponématose, s il y a une histoire de contact sexuel avec une personne atteinte de syphilis, une syphilis latente tardive est probable. Il faut envisager une ponction lombaire pr éliminer une neurosyphilis, puis traiter selon le stade. Il faut aussi retraiter les patients déjà traités, mais dont le titre du VDRL a augmenté est ³1/16. Tableau 3: Épreuves sérologiques pr la syphilis VDRL POSITIF OU MHATP RÉACTIF Répéter les tests VDRL de contrôle positif et MHATP de contrôle réactif Absence de signes et symptômes Antécédent de syphilis d une autre tréponématose Traitement et suivi adéquats et documentés Titre du VDRL stable plus faible que celui obtenu auparavant et < 1/16 Pas d autre mesure Élévation du titre du VDRL si ³ 1/16 Traitement incomplet non documenté Pas d antécédent de syphilis d une autre tréponématose 1 La ponction lombaire est recommandée d emblée chez les personnes infectées par le VIH en présence de signes neurologiques. Présence de signes et symptômes Déterminer le stade de la syphilis Envisager une ponction lombaire 1 Traiter selon le stade Évaluer les partenaires selon le stade Effectuer les tests de dépistage des autres MTS (notamment l infection à VIH) Bulletin de l unité Maladies infectieuses Vol. 1, no 5 Novembre 1996 Page 3

4 Que signifie un VDRL positif? Le tableau 4 présente l interpré Tableau 4: Interprétation des tests tation des tests sérologiques pr la syphilis. Un VDRL positif peut signifier une syphilis récente, une syphilis ancienne (traitée) TESTS NON TRÉPONÉMIQUES (VDRL, TRUST, RPR) TESTS TRÉPONÉMIQUES (MHATP, FTAABS) INTERPRÉTATION Syphilis récente Syphilis ancienne Autres tréponématoses être un faux positif. Résultat faux positif: absence de syphilis Bulletin de l unité Maladies infectieuses Vol. 1, no 5 Novembre 1996 Page 4 SYPHILIS RÉCENTE Un test nontréponémique (VDRL, TRUST, RPR) positif, associé à un test tréponémique (MHATP, FTAABS) réactif, signifiera jusqu à preuve du contraire la présence d une syphilis active. Il y a relation directe entre le titre du VDRL et le degré d activité de la maladie. Le VDRL est donc un test très utile pr suivre un cas de syphilis et évaluer l efficacité du traitement. Après le traitement, on devrait observer une baisse régulière du titre jusqu à négativation stabilisation à des titres faibles ( 1/8). Les contrôles sérologiques devraient être faits aux intervalles suivants : syphilis congénitale, contagieuse (primaire, secondaire, latente précoce) infection à VIH concomitante: 1, 3, 6, 12, 24 mois syphilis non contagieuse (latente tardive, neurosyphilis, tertiaire): 6, 12, 24 mois. SYPHILIS ANCIENNE Le VDRL peut demeurer positif pendant plusieurs années et même à vie, habituellement à des titres faibles ( 1/8), chez les personnes qui ont déjà contracté la syphilis et ont été traitées adéquatement. Des titres à la hausse ³1/16 peuvent signifier une réinfection une non guérison de la maladie. Quant aux tests tréponémiques, ils peuvent demeurer réactifs à vie chez les patients qui ont déjà présenté une syphilis une autre tréponématose, même traitée Absence de syphilis Maladie en phase d incubation Syphilis probable: cas aigu, déjà traité non traité Syphilis en phase latente tertiaire Autres tréponématoses Résultat faux positif: absence de syphilis SOURCE : Tableau adapté des lignes directrices canadiennes pr la prévention, le diagnostic, la prise en charge et le traitement des maladies transmises sexuellement chez les nveaunés, les enfants, les adolescents et les adultes. Santé et Bienêtre social Canada, adéquatement. En l absence d une histoire documentée d un traitement adéquat, il faut considérer la possibilité d une syphilis latente non traitée asymptomatique symptomatique (syphilis tertiaire). FAUX POSITIF Le VDRL peut être faussement positif lors de certaines situations cliniques (ex. infections virales telles mononucléose hépatites, infections bactériennes telles tuberculose pneumonie, maladies chroniques telles collagénoses néoplasies, etc) et chez les personnes âgées. Il est recommandé de répéter le VDRL six mois plus tard et d investiguer référer si le titre demeure > 1/8. Les tests tréponémiques (MHATP, FTA ABS) peuvent aussi être faussement réactifs dans certaines situations (infections virales, collagénoses, etc). AUTRES TRÉPONÉMATOSES Les tests nontréponémiques et tréponémiques peuvent être positifs chez les personnes atteintes d une autre tréponématose, comme le pian, le béjel la pinta. Ainsi, il peut être très difficile de déterminer si des personnes venant des régions endémiques pr la syphilis et les autres tréponématoses sont atteintes non de syphilis. PÉRIODE D INCUBATION Il peut s écler de 1 à 4 semaines entre le moment où apparaît le chancre primaire et la détection d une réaction nontréponémique. Les réactions tréponémiques deviennent réactives avant les réactions nontréponémiques.

5 Traitement et suivi Le traitement de choix est la pénicilline. En cas d allergie à la pénicilline, la tétracycline peut être utilisée. Aucun autre traitement n a été démontré efficace à date. Le coût de ces antibiotiques est défrayé par le programme de gratuité des médicaments pr le traitement des MTS. Le suivi se fait grâce aux tests nontréponémiques (VDRL, TRUST, RPR) aux fréquences indiquées dans le tableau 5. Il importe de tjrs utiliser le même test pr le suivi, car il n existe pas d équivalence entre les titres des différents tests. En présence d un cas de syphilis, il est recommandé d effectuer les tests de dépistage pr les autres MTS, incluant les tests pr l hépatite B et le VIH (après cnseling). Les facteurs de risque pr ces maladies sont similaires, et l évolution de la syphilis chez une personne infectée par le VIH est plus imprévisible et le suivi doit être plus serré. Il est justifié d immuniser contre l hépatite B les patients atteints de syphilis, s il y a risque de contracter cette maladie. La syphilis est une maladie à déclaration obligatoire (MADO) anonyme PAR LE MÉDECIN TRAITANT ET CONSUL TANT. La syphilis contagieuse (primaire, secondaire, latente précoce) est une maladie à traitement obligatoire (MATO). Tableau 5: Symptômes, traitement et suivi de la syphilis selon le stade Stade Symptômes Traitement Suivi NoPa 1 CONTAGIEUX NON CONTAGIEUX Primaire Secondaire Latente précoce 1 an Latente tardive >1 an Chancre Lésions cutanées muqueuses Adénopathies Asymptomatique Asymptomatique Syphilis cardiovasculaire Neurosyphilis asymptomatique Neurosyphilis, Tabès dorsalis, parésie générale Bicilline L.A. 2,4 millions UI x 1 dose IM Bicilline L.A. 2,4 millions UI q1 sem. IM x 3 semaines Pénicilline G, IV 1. Notification aux partenaires: support aux médecins poste , 3, 6, 12, 24 mois 6, 12, 24 mois Partenaires des 3 mois précédents Partenaires des 6 mois précédents Partenaires des 12 mois précédents Partenaire régulier, enfants si indiqué La RAMQ assume la totalité du coût des médicaments assurés pr le traitement des MTS. Pr que votre patient accède à ce service, il suffit d indiquer le code K le code L. K: Programme des personnes atteintes de MTS. L: Programme de traitement épidémiologique des cas contact de personnes atteintes de MTS. Bulletin de l unité Maladies infectieuses Vol. 1, no 5 Novembre 1996 Page 5

6 Rôle de la santé publique Le médecin déclarant peut compter sur le support de la santé publique. Formulaire e de commande de formules de déclaration des MADO Dr nom prénom La Loi sur la protection de la santé publique inclut la syphilis dans les maladies à déclaration obligatoire (MADO). De plus, la syphilis contagieuse (stades primaire, secondaire, latent précoce) est une maladie à traitement obligatoire (MATO). Une enquête épidémiologique est faite auprès du médecin traitant pr ts les cas de syphilis déclarés. Ns insistons particulièrement pr obtenir des informations sur les points suivants : certaines données permettant la surveillance de la maladie la fidélité du patient au traitement et au suivi la notification aux partenaires susceptibles d avoir été infectés. Le médecin traitant peut tjrs compter sur notre aide pr les cas difficiles (patients non fidèles au traitement, recherche ardue de contacts). no ville rue code postal Ce numéro du «Bulletin» est inspiré, avec permission, de l édition de marsavril 1996 (vol. 8, no 2) de «Mission Prévention Possible» du Département de santé publique de Cité de la Santé de Laval. Bulletin de l unité Maladies infectieuses Vol. 1, no 5 Novembre 1996 Page 6 no de téléphone Les formules de déclaration des maladies à déclaration obligatoire sont disponibles auprès de l UMI Unité des Maladies infectieuses Direction de la santé publique 1616, bl. RenéLévesque Ouest, bureau 300 Montréal, Québec H3H 1P8 Télécopieur : (514) FORMULE AS770 Déclaration d une maladie à déclaration obligatoire À l usage du médecin FORMULE AS771 Déclaration d une maladie vénérienne À l usage du médecin FORMULE AS772 Déclaration d une maladie à déclaration obligatoire À l usage du laboratoire FORMULE AS757 Déclaration du syndrome d immunodéficience acquise (SIDA) À l usage du médecin QUANTITÉ Les enveloppes de retr préaffranchies sont frnies avec tte demande de formules de déclaration. Bulletin de l unité Maladies infectieuses Une publication de l unité Maladies infectieuses de la Direction de la santé publique de la Régie régionale de la santé et des services sociaux de MontréalCentre 1616, bl. RenéLévesque Ouest, bureau 300 Montréal (Québec) H3H 1P8 Téléphone: (514) Télécopieur: (514) Responsable de l UMI: Dr Richard Massé Rédactrice en chef: Dr Monique Letellier Édition: Blaise Lefebvre Collaboration à la rédaction: Dr Bruno Turmel Infographie: Linda Daneau ISNN Hôpital général de Montréal mandataire

7 Depuis le 13 octobre 1998 l Unité Maladies infectieuses a une nvelle adresse 1301, rue Sherbrooke Est Montréal (Québec) H2L 1M3 Téléphone : (514) Télécopieur : (514) Télécopieur confidentiel pr déclaration de Mado : (514) Notez que les renseignements donnés dans ce document peuvent avoir changé depuis le moment de publication.