Pour me faire l honneur d accepter d être membre de ce jury et pour l intérêt que vous portez à ce travail.

Transcription

1 A Monsieur le Professeur Descamps, Vous me faites l honneur de présider cette thèse et du juger ce travail. Soyez assuré de ma plus grande gratitude. A Madame le Professeur Baron, Vous m avez fait l honneur de diriger ce travail. Merci pour votre grande disponibilité, votre aide, vos remarques judicieuses et votre soutien. Cette thèse n aurait jamais pu aboutir sans votre collaboration. Recevez mes remerciements les plus chaleureux. A Monsieur le Professeur Huez, Pour me faire l honneur d accepter d être membre de ce jury et pour l intérêt que vous portez à ce travail. A Madame le Docteur Testier, Je vous remercie de me faire l honneur de siéger au sein de ce jury. Soyez en remerciée. 6

2 Un grand merci à tous les médecins ayant accepté de m aider pour cette étude et pour l intérêt porté sur ce travail. Au Dr Testier pour votre aide, disponibilité et votre enthousiasme en tant que tutrice. Pour avoir contribué à me faire aimer ce métier et tout particulièrement la gynécologie. A mes anciens maîtres de stage, pour m avoir fait découvrir la médecine générale et m avoir aidée à conforter mon choix. A mes anciens co-internes, pour les moments partagés pendant ces années. A Améline pour son aide de dernière minute. A mes parents pour m avoir toujours soutenue dans mes études et pour tout l amour qu ils m ont apporté.` A Edouard et Clément pour votre présence indispensable tout au long de ma vie. A mamie et papy pour tous les moments partagés depuis mon enfance. A mon grand-père et ma grand mère qui seront toujours présents dans mes choix. A la famille de Xavier pour votre accueil et votre gentillesse. A Laure et Jean Pierre parce que vous êtes sûrement les seuls à me connaître autant. A Emilie et Silvère pour votre hospitalité et votre présence à mes côtés. A Pascaline et Sophie pour votre longue amitié. A tous mes autres amis nantais, bretons, angevins, ex-mayennais et charentais, pour tous les moments passés ensemble et ceux à venir. 7

3 A Xavier, pour ton amour, ton soutien, pour tous ces petits ou grands moments partagés ensemble, et ceux à venir 8

4 LISTE DES ABREVIATIONS AIP : Atteinte Inflammatoire Pelvienne ANAES : Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé CDAG : Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit CPEF : Centre de Planification et d Education Familiale CT : Chlamydiae Trachomatis DGS : Direction Générale de la Santé HAS : Haute Autorité de Santé INPES : Institut National de Prévention et d Education pour la Santé IST : Infection Sexuellement Transmissible OMS : Organisation Mondiale de la Santé PCR : Réaction en Chaîne par Polymérase (Polymerase Chain Reaction) STD : Sexually Transmitted Disease VIH : Virus de l Immunodéficience Humaine 9

5 PLAN I- Introduction II- Méthodologie III- Résultats 1- Durée de l étude 2- Les médecins 3- Réponses aux questions IV- Discussion 1- Critique de la méthode 2- Interprétation des résultats et comparaison à d autres travaux V- Conclusion VI- Bibliographie VII- Annexes 10

6 I- INTRODUCTION L infection urogénitale à Chlamydia trachomatis est la première cause d infection sexuellement transmissible d origine bactérienne chez la femme dans les pays industrialisés. (1) C est une infection potentiellement grave pouvant entraîner salpingite, grossesse extra-utérine et stérilité tubaire.(2) Elle est reconnue aujourd hui comme un véritable problème de santé publique. Elle est asymptomatique dans 50 à 60 % des cas, ce qui accentue sa diffusion, sa chronicité et ses complications possibles. Cela rend également difficile l estimation de personnes infectées. (3) La prévalence serait d environ 3 % en France dans la population générale et les données épidémiologiques mettent en évidence une augmentation de cette infection depuis 1996, notamment chez les moins de 25 ans, sexuellement actifs. (3) Pourtant, il existe aujourd hui des moyens diagnostiques et thérapeutiques simples. Des stratégies de dépistages sont proposées vers des populations à risque identifiées mais aucun programme n a été réellement mis en place en France. Les médecins généralistes doivent être acteurs de ce dépistage : selon une étude, 86,4% des personnes entre 20 et 25 ans ont consulté un généraliste au cours des 12 derniers mois. (4) Des études ont été faites chez des populations ciblées mais peu ont été réalisées chez les généralistes. 11

7 Cette thèse a donc pour objectif de faire un état des lieux des connaissances et de la pratique des médecins généralistes, et ainsi de dégager les facteurs qui interviennent dans la prise en compte du Chlamydia. 12

8 II-METHODOLOGIE Il s agit d une étude qualitative par entretiens semi-dirigés d une quinzaine de médecins généralistes du Maine et Loire qui permet d analyser leurs opinions, difficultés et idées reçues dans leur pratique quotidienne. Elle consiste à les questionner sur la prise en compte du CT en suivant un guide préétabli à questions ouvertes tout en restant attentif à leurs dires. Ils ont été contactés préalablement par téléphone ou rencontrés au sein de leur cabinet. Une date de rendez-vous d une durée d une demi-heure était convenue. Quinze entretiens ont été réalisés de février 2010 à Juin Ils ont été réalisés sur le lieu de travail des médecins. La durée moyenne est de 20 minutes 36 secondes (minimum de 12 minutes et un maximum de 40 minutes). Tous ont été enregistrés avec un dictaphone et retranscris manuellement. Le contenu a alors été analysé et regroupé sous forme d un tableau. (annexe 1) 13

9 III-RESULTATS 1- Durée de l étude L étude a duré de février 2010 à juin Les médecins : Sur 17 médecins contactés, 15 entretiens ont été réalisés, les 2 autres ont été annulés par manque de disponibilité. 9 sont des femmes et 6 sont des hommes. 7 exercent en ville avec 3 en centre-ville d Angers et 4 en banlieue ; 7 en milieu rural et un en milieu semi-rural. Ils exercent une activité libérale exclusive et parmi eux, un ne fait que de la gynécologie. Un seul des médecins est maître de stage. 3- Réponses aux questions : Place du Chlamydia Trachomatis dans le bilan d IST Les circonstances de prescription De façon spontanée, ils demandent tous un bilan d IST à la demande du patient, si ce dernier a un partenaire porteur d une IST et sur des symptômes évocateurs. Tous y pensent sur des leucorrhées chez la femme et sur des signes d urétrite chez l homme. D autres symptômes sont évoqués : dyspareunies, douleurs pelviennes 14

10 récidivantes et symptômes urinaires à répétition chez la femme, lésions cutanées du pénis, symptômes urinaires et lésion anale chez l homme. En réponse aux questions induites, ils demandent tous un bilan si le patient a eu des rapports non protégés extraconjugaux, des partenaires multiples dans l année ou des «comportements à risque», tout en relevant la difficulté de connaître les habitudes sexuelles du patient. La notion d âge intervient pour la majorité d entre eux. Ils y pensent plus «chez les jeunes», certains ont donné une tranche d âge allant de 15 à 30 ans, les autres n ont pas pu le préciser. Ils pensent aussi à demander ce bilan au début de grossesse ou lors la consultation des couples avant le mariage. Même si le bilan prénuptial n est plus obligatoire, certains gardent cette habitude. Enfin, un des médecins fait des bilans d hypofertilité, les autres adressent leur patient dans des centres spécialisés. Bilan biologique prescrit : Spontanément, la plupart demandent une sérologie VIH, la sérologie de l hépatite B en tenant plus ou moins compte de la vaccination antérieure et la sérologie de l hépatite C. Enfin certains demandent la syphilis avec TPHA VDRL, et peu recherchent le mycoplasme. Place du Chlamydia trachomatis dans le bilan des IST : Certains médecins demandent systématiquement le CT chez l homme et chez la femme, certains uniquement chez la femme. Comme justification, ils évoquent la notion de porteurs asymptomatiques, d une contamination ancienne possible avec une durée indéterminée dans les voies naturelles et la notion de recrudescence actuelle de l infection. 15

11 Pour les médecins ne recherchant pas le chlamydia chez l homme, la raison donnée est qu ils n y pensent pas, parce que leur patientèle est plus féminine. La majeure partie des médecins n effectuant pas systématiquement cette recherche le justifie «juste par habitude» ou «parce qu ils n y pensent pas» et qu «il n y a pas de recommandations».(m10, M8) Certains parlent également de leur patientèle âgée : ils font peu de bilan d IST de façon générale. L un évoque aussi «que l on est bien à l aise avec ce qu on voit souvent c est là le danger d avoir des petites clientèles bien propres, soyons honnêtes!» (M6). Enfin, ceux ayant une activité gynécologique faible avouent ne pas être sensibilisés au CT dans leur pratique. La prise en compte du Chlamydia en consultation : Les critères influençant la décision de recherche du CT : Les caractéristiques du patient : Tous le recherchent si le partenaire est porteur du CT. La majorité pense particulièrement au Chlamydia chez les patients ayant un comportement sexuel à risque (partenaires multiples et rapports non protégés). L un propose même un dépistage systématique par année chez tous les patients qui ont eu plus d un partenaire sexuel. Certains pensent qu il n y a pas de terrain particulier pour le CT et deux avouent qu ils y penseront plus chez des patients qui «reviennent d Afrique» (M6) ou «qui vont voir des prostituées» (M1). 16

12 Un grand nombre ont la notion de la prévalence chez une population jeune. Certains affirment que les habitudes sexuelles à cet âge sont plus à risque. Un des médecins évoque le milieu social défavorisé comme facteur de risque. Les symptômes évocateurs : Sont nommés ceux «qui traînent» ou «répétitifs». Chez la femme, ils parlent de douleurs pelviennes chroniques, de symptômes urinaires récidivants, de mycoses à répétition, et de col rouge à l examen gynécologique. Chez l homme, ils y pensent sur un écoulement urétral, des symptômes cutanés de la verge, des symptômes urinaires avec ECBU négatif, des adénopathies inguinales et un écoulement urétral particulièrement clair. L arthrite et l atteinte oculaire sont cités par un médecin. Les circonstances cliniques particulières : La pose d un stérilet chez la nullipare et un frottis inflammatoire sont cités. Les connaissances épidémiologiques : La majorité estime que c est une infection «fréquente» sans donner de chiffres précis de prévalence. Certains la disent «très fréquente», d autres pensent la sousestimer car «ils ne la cherchent pas assez». La notion de «porteur asymptomatique» est signalée mais non spécifiée comme fréquente et identifiée de manière différente chez l homme et chez la femme. Certains ne connaissent pas cette notion. 17

13 Tous connaissent la salpingite à CT et sa possible complication de stérilité mais celle-ci est perçue «moins grave que les autres IST» selon certains. Peu ont connu une infection à CT haute dans leur patientèle et seulement l un des médecins a un cas de stérilité par CT dans ses patients. Les moyens diagnostics utilisés : La sérologie est pratiquée chez l homme et chez la femme par la majorité. Le prélèvement vaginal est utilisé en première intention (associé ou non à la sérologie), certains le font s il y a des pertes anormales, d autres si la sérologie est positive. La plupart le font directement au laboratoire. Cette méthode est choisie pour sa praticité et sa fiabilité et semble facilement acceptée par les patients. Un seul trouve cela peu satisfaisant et préfère les faire lui même car il a un «toujours un doute sur le fait que ses patients aillent au laboratoire» (M11). Il peut être ainsi pratiqué aussi au cabinet pour les médecins maîtrisant les conditions de transport. La méthode par PCR est utilisée pour l analyse des prélèvements vaginaux mais surtout pour le prélèvement sur le premier jet urinaire. Ce dernier est choisi car il est très pratique et efficace selon eux et très bien accepté par les patientes. Seul le délai d attente d une semaine pour l obtention des résultats est regrettable. Certains ne comprennent pas l utilité de cette méthode puisque le prélèvement vaginal leur paraît «aussi simple et plus efficace» (M13, M14). L autoprélèvement vaginal n est pas connu. L un fait une échographie pour vérifier l absence d infection haute si le prélèvement urinaire est positif. 18

14 Un prélèvement urétral est réalisé chez l homme au laboratoire chez certains. Ils le trouvent fiable mais difficile à faire accepter par le patient. L un déclare qu il «a du mal à le justifier si le patient n est pas porteur de symptômes» (M8) Le prélèvement urinaire par PCR est aussi utilisé chez l homme, moyen diagnostic pratique, faisable et fiable. Les stratégies préventives: A un patient chez qui l on vient de découvrir un CT, spontanément, tous parlent de la notion de contage : «il faut prévenir le ou les partenaires» et parlent du traitement du partenaire. La majorité accepte de faire l ordonnance. Tous conseillent au partenaire de voir son médecin traitant d abord. Ils justifient cette ordonnance si le patient déclare que son partenaire n ira jamais voir son médecin traitant ou dans un souci de «santé publique» (tout en demandant les risques allergiques), ou bien pour des patients de passage. Les autres refusent simplement de faire l ordonnance de traitement du partenaire s ils ne le connaissent pas. Le mot «préservatif» est cité de façon spontanée pour la moitié, et si la question de la prévention est posée pour l autre moitié. Un des médecins conseille son port six mois après le diagnostic. Sur la notion de contage dans le temps, peu disent «qu il peut rester longtemps dans les voies naturelles sans se déclarer», les autres médecins restent très évasifs. Certains contrôlent systématiquement l éradication soit avec une sérologie cinq semaines après le diagnostic (fait aussi par sérologie), soit quinze jours à un mois après le traitement par un prélèvement vaginal ou urétral si le patient était symptomatique. 19

15 Parmi ceux ne contrôlant pas l éradication, certains hésitent «ce n est pas bien mais je ne le fais pas» (M6), «je ne le fais pas car je ne sais pas comment faire» (M5), ou semblent gênés de ne pas le faire «euh non mais je revois souvent mes patients après, alors s ils vont bien» (M9) Traitement prescrit : L Azithromycine en monodose est prescrite en 1ère intention car jugée facile, efficace et de bonne observance, particulièrement chez l homme. Les cyclines peuvent être préférées par habitude de prescription et sont reconnues efficaces «je n ai pas confiance dans les monodoses» (M3) et car «il faut protéger les trompes» (M12). Les quinolones sont citées mais sans en affirmer leur validité. De façon générale, ils expriment leur manque d habitude de cette prescription relativement rare, mais s en débrouillent en accédant facilement à de la documentation. Aucun ne parle d intolérance ou d inacceptabilité de la part des patients. L un déclare «si j ai bien fait mon travail, il prendront bien le traitement» (M6), un autre dit «si je les sens réticents au traitement, je leur parle des complications et notamment de stérilité, cela est plutôt convaincant chez la femme ou chez le partenaire» (M8) Le traitement probabiliste, très rarement utilisé, peut l être en cas de pertes franchement anormales d une jeune fille ayant de nombreux partenaires avec de l azithromycine en monodose en attendant le résultat du prélèvement et trois semaines de vibramycine si ce dernier est positif. (M12) 20

16 Facteurs modulant la prise en compte du CT en consultation. - L abord de la sexualité : Spontanément exprimée comme aisée, certaines difficultés surgissent néanmoins. Elles recouvrent la notion de patients connus ou non : «je préfère quand ce sont mes patients» (M2), ou au contraire «je suis plus à l aise avec des gens que je ne connais pas» (M7) ; la notion de sexe : «je trouve des difficultés en tant que médecin homme à parler sexualité avec des jeunes femmes qui se sentent plus à l aise avec des médecins femmes. Je ne me sens pas à l aise s il n y a pas de questions spécifiques, c est difficile de débuter un «monologue» si la patiente n est pas demandeuse.» «je pense encore qu il y a un tabou dans la tête des patientes.» (M3) ; et inversement chez un médecin femme : «Avec les femmes, pas de problème. Avec les hommes, c est plus difficile» (M13) ; et enfin la notion d âge du médecin : «en vieillissant, je suis de plus en plus à l aise» (M11). La notion d infidélité est également délicate à aborder chez les couples. «ils ont l impression qu on les accuse d être infidèles» (M4), «ce n est pas à nous de faire l enquête» (M14). La notion de confidentialité chez les adolescents est aussi évoquée, notamment lors de la présence des parents à l entretien. Un médecin s appuie sur des brochures de l Inpes pour aborder le sujet (M15). L absence de point d appel est un obstacle : chez le garçon adolescent, tous ont observé la difficulté d aborder la sexualité. «Honnêtement, je n aborde pas cette notion de sexualité lors d un examen de sport! Déjà je parle du tabac, je ne vais pas parler de tout!» (M10) «chez les garçons, c est plus difficile. S ils viennent pour le sport, ils ne veulent pas entendre parler de ça, c est mieux qu ils viennent en couple» (M15) Par contre, l abord peut être facilité s il existe un point d appel ou dans le cadre d une prescription. «je ne vais pas en parler à chaque consultation!» (M5) «tout ce qui peut être un point d accroche est bon à prendre» (M8). 21

17 Chez l adolescente, la première prescription de pilule ou l abord de la vaccination contre le HPV peut être une occasion, même s il persiste des obstacles comme une patiente très jeune ou la présence des parents. - La méconnaissance de l IST à CT module sa prise en compte en consultation: - De la part des patients : la majorité déclare que leurs patients sont «peu ou non informés sur le CT», certains pensent que les filles le sont plus que les garçons, d autres que la nouvelle génération d adolescent semble mieux connaître le Chlamydia. - De la part des médecins : la moitié déclarent se sentir peu informés. L un d eux dit : «nous devons, (médecins généralistes) être informés sur ce qu il y a de fréquent. Or, le CT est une pathologie fréquente. Nous devons alors nous former» (M3). L autre moitié déclare l inverse : «dans mes cours de médecine, il n y avait pas une seule page sur le CT. Je me suis formée toute seule» (M15). «je me sens de plus en plus informé» (M7) 22

18 IV- DISCUSSION 1- CRITIQUE de la METHODE Limites de la méthode: La population : La méthode qualitative repose sur un nombre de cas adapté à l objectif de recherche. Il est difficile de généraliser les résultats à l ensemble des médecins généralistes du Maine et Loire et a fortiori, à l ensemble de la France. Il n y a pas de règles strictes quant à la taille de l échantillon, la sélection des interviewés doit se poursuivre jusqu à ce qu aucune nouvelle observation ne soit obtenue. Dans notre étude, j ai pu ressentir une saturation des données à la fin des quinze questionnaires. Il faut préciser qu un des médecins généralistes pratique exclusivement la gynécologie depuis 2 ans, ce qui a facilité une qualité des réponses de l entretien. Les entretiens : Les conditions peuvent différer d un entretien à l autre. Il faut prendre en compte l horaire auquel il a lieu, les interruptions par le téléphone ou les interventions de la secrétaire entraînant une rupture dans le déroulement des questions. L implication du médecin interviewé peut être plus ou moins importante selon le temps qu il lui est imparti pour répondre, l intérêt qu il porte au sujet et enfin les liens qu il a avec l intervieweur. Le rôle de l intervieweur est essentiel durant le déroulement de l entretien. Il est très difficile de ne pas orienter une question et ne pas laisser paraître sa propre subjectivité. 23

19 J ai eu un comportement différent selon les médecins et selon l ordre chronologique des entretiens. J ai dû modifier l ordre de mes questions après les deux premiers entretiens pour laisser plus de richesses aux réponses obtenues. Je maîtrisais mieux mes questions au fil du temps, laissant plus de place à la libre parole de l interviewé. L analyse des données a mis également en évidence une part de subjectivité de ma part lors du classement des données même si je me suis efforcée de la minimiser, soulignant mon manque d expérience et de compétence en matière de recherche qualitative. La phase de codification est normalement faite par plusieurs enquêteurs, ce qui n a pas été possible dans mon cas. Cette méthode a également ses forces : le contact personnel permettant des réponses spontanées avec un accès direct à l expérience et au vécu du médecin. Elle offre une richesse en détails et en description des données. Cela m a permis d aborder tous les thèmes que j avais prévu d explorer et de m adapter en permanence aux réponses du médecin interviewé qui ont enrichi l exploration. Le thème de la grossesse n a pas été retenu : les conséquences du CT sur les femmes enceintes et la transmission au nouveauné sont encore mal définies. 24

20 2- INTERPRETATION DES RESULTATS et COMPARAISON À D AUTRES TRAVAUX Critères de prescription de recherche du CT Cliniques - Le principal critère de prescription est la présence de symptômes urogénitaux, que ce soit chez l homme ou la femme. Ces données corroborent la dernière étude du réseau RENACHLA : 73% des patients dépistés positifs étaient symptomatiques. (5) Les médecins interrogés connaissent pour la plupart ces symptômes. Les symptômes d infection rapportés sont ceux des IST en général. Une partie des médecins reconnaît l IST à CT chez la femme comme une infection qui s exprime dans la «répétition» ou «bizarre». Il est vrai que les signes du CT sont peu spécifiques. (6,7,8,9) Chez la femme, les signes d infection basse sont les leucorrhées, douleurs pelviennes, métrorragie, dysurie et douleurs pelviennes. Parfois, le chlamydia peut se compliquer d une infection pelvienne haute. Sur les symptômes pertes vaginales anormales, signes fonctionnels urinaires (surtout dysurie) et douleurs pelviennes, le CT est retrouvé en 3 ème position après les gonocoques et le trichomonas. (10) 25

21 Chez l homme, les symptômes sont l urétrite, les douleurs rectales et l épididymite. Dans ce dernier cas, le CT représente 50 à 60 % des causes. - Peu ont la notion de «porteurs asymptomatiques» alors qu ils représentent 50 à 60 % des cas. (11,12). Ces formes sont devenues majoritaires chez la femme en 2006 et chez l homme en L augmentation du nombre de cas positifs depuis 2004 est nettement plus élevée chez les personnes asymptomatiques (+ 60 % chez les femmes et + 46 % chez les hommes) que chez les personnes symptomatiques (+ 22 % chez les femmes et + 1 % chez les hommes). (5) Cette notion importante détermine tout l intérêt d un dépistage sur la connaissance des facteurs de risque qui ont été explorés dans notre étude. Facteurs déterminant la pratique du dépistage du CT Le jeune âge Le jeune âge, pour la moitié d entre eux, est un critère de dépistage. L âge médian des hommes a diminué en 2006 (27 ans au lieu de 29 ans). Chez la femme, il n a pas varié de 2002 à 2006 (23 ans). Les classes d âge les plus touchées sont les femmes de moins de 25 ans (60 % des cas) et les hommes de moins de 30 ans (60 %) (1) Les études ayant analysé l'efficacité des critères de sélection des populations ont montré que l'âge (moins de 25 ans chez les femmes et moins de 30 ans chez les hommes) était le critère le plus pertinent. (5) (13). 26

22 L Unaformec a repris ces recommandations avec un critère de dépistage en pratique proposé aux moins de 20 ans. Le comportement sexuel à risque. La majorité des médecins pense au dépistage sur ce critère: partenaires multiples et rapports non protégés. Le fait d avoir plusieurs partenaires est le seul facteur de risque commun identifié dans toutes les études françaises. Les dernières données de l étude NatChla montrent que le dépistage doit être élargi aux femmes ayant un partenaire occasionnel ou plus de deux partenaires depuis un an ainsi que des relations bisexuelles. (14,15) Les critères socio-économiques Le milieu social défavorisé évoqué par un des médecins n est pas un critère retenu pour l ensemble de la population. Le bas niveau d étude, non cité dans nos résultats, est considéré comme un facteur de risque.(15,16) Certaines situations gynécologiques : La recherche de Chlamydia avant la pose d un stérilet est controversée.(17) Il y a peu de recommandations françaises. Il est pratiqué par exemple au Danemark de façon systématique. En pratique, il est souvent réalisé dans les centres de planning familiaux, donc sur une population à risque. Le frottis inflammatoire n est pas un facteur de risque avéré. Notons par contre qu un col rouge ou oedematié, fragile, sanguinolent est un point d appel pour la recherche du Chlamydia. (18) Il n y a pas de recommandation à faire un dépistage du CT en début de 27

23 grossesse sauf si la patiente a des facteurs de risque. (19) À noter que dans certains pays européens (Norvège, Estonie, Lettonie, Islande), ce dépistage est recommandé. (20) Les connaissances épidémiologiques. La prévalence. Globalement, les médecins n ont pas une notion précise de prévalence même si la plupart pensent que c est une infection répandue. Ils expliquent leur insuffisance de connaissance par manque d intérêt et de formation. Pourtant, c est l IST la plus répandue dans les pays industrialisés. Il est vrai qu il n existe aucune étude de dépistage systématique des chlamydiae chez les hommes et les femmes consultant chez un médecin généraliste, ni chez les personnes échappant au système de soins. (12). En France, dans les populations symptomatiques d infections uro-génitales, la prévalence de l infection à C. trachomatis varie de 8 à 15 %. Dans les populations asymptomatiques, elle varie de 1 à 5 % (1). Selon les dernières données de l étude NatChla, chez les 18-44ans, la prévalence est de 1,4% chez les hommes et 1,6% chez les femmes. (15) Globalement, les études constatent une augmentation du nombre de cas d infection à C. trachomatis en Europe et en Amérique du Nord. Pour les pays européens, le chlamydiae est surveillé par le European Center for Disease Prevention and Control (ECDC). Son dernier rapport de juin 2009 rapporte un taux de positivité allant de 1,4 à 3 %. (groupes âgés de 18 à 44ans) (21). Le manque de recommandations pour le dépistage en France. Le rapport de l ECDC montre une véritable disparité des groupes ciblés 28

24 pour le dépistage, que ce soit entre les différents membres de l UE mais aussi au sein même des pays. Quelques pays ont une approche systématique avec des guides de dépistage et des recommandations : sur les 29 pays d Europe, 2 seulement ont développé un programme de dépistage à l ensemble de la population par le système de santé publique (Angleterre et Pays-Bas). (21) Au Canada, (22), la déclaration obligatoire des infections uro-génitales à C. trachomatis a été instituée depuis C est l IST la plus déclarée et en hausse. Le Canada ne bénéficie pas encore actuellement de stratégie nationale de lutte contre le chlamydiae et les IST (à l exception de la lutte contre le VIH) bien qu il ait déjà établi des objectifs nationaux depuis Aux Etats-Unis, Le Center for Disease Control and Prevention(CDC) a émis des recommandations pour le dépistage de C. trachomatis chez toutes les femmes sexuellement actives âgées de moins de 26 ans (23).. C est un enjeu de santé publique : l infection est potentiellement grave. La notion d endométrite, salpingite et de possible stérilité est connue par la majorité des médecins généralistes, mais contraste avec leur représentation de cette infection que la plupart estime «moins grave» que les autres IST. Très peu ont la notion qu il s agit d un problème de santé publique. Les complications chez la femme peuvent donc être une endométrite et une salpingite. Il existe des formes dites silencieuses qui se révèlent à l occasion d une complication.(7,24,25) Un abcès pelvien peut se former qui peut provoquer une pelvipéritonite s il se rompt. 29

25 Le Chlamydia peut également simuler un tableau de cholécystite aigue et ainsi provoquer une péri-hépatite ou syndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Les adhérences pelviennes ou rétro-hépatiques peuvent être responsables de douleurs pelviennes chroniques et de dyspareunie. 25 % des atteintes inflammatoires pelviennes (AIP) évolueront vers une complication comme l infertilité tubaire, la grossesse extra-utérine ou la douleur pelvienne chronique. Les complications plus rares du CT peuvent aussi entraîner une proctite, une arthrite réactionnelle et un syndrome oculo-urétro-synovial (syndrome de Fissinger- Leroy-Reiter). A noter aussi la Lymphogranulomatose vénérienne (LGV) ou maladie de Nicolas Favre qui se retrouve essentiellement dans les régions tropicales et subtropicales touchant principalement les hommes (homosexuels et prostitués). Le C. trachomatis est la principale cause de stérilité tubaire dans les pays industrialisés. On estime qu après 2 épisodes de salpingite, le risque de stérilité tubaire est de 35 % et de 75 % après 3 épisodes. (6,7) Selon les estimations canadiennes de 2004 (22), 10 à 40 % des femmes infectées par C. trachomatis souffriront d une AIP pouvant compromettre leur capacité de procréer. Malgré tout, il semblerait qu il faille nuancer la gravité de l infection. Les atteintes hautes seraient favorisées par les réinfections successives (26). Evaluer le risque entre les atteintes inflammatoires chroniques et l infertilité est difficile : les chiffres varient entre 10 et 20%. (26). Une étude a montré que le risque d infertilité est inférieur à 4% après un épisode d inflammation pelvienne peu marqué. Les travaux de l équipe de l EMGO (Institut de Recherche en Médecine Ambulatoire) d Amsterdam ont montré que le risque de développer une salpingite varierait de 0 à 72%. Il serait faible (0-4%) chez les patientes asymptomatiques dans la population générale, plus important (12-30%) chez les patientes symptomatiques ou à risques (consultant un centre IST, ou présentant une gonococcie concomitante ou un 30

26 partenaire symptomatique...) et très élevé (27-72%) en cas de réalisation d une interruption volontaire de grossesse. De plus, ces auteurs ont suivi pendant un an 744 patientes porteuses asymptomatiques de CT et ont montré qu il se produisait une clairance naturelle de l infection après un an dans 47% des cas et qu aucun cas de salpingite aiguë n était retrouvé dans ce groupe. Il s agit là d une notion nouvelle et importante qui, si elle devait être confirmée par d autres études, pourrait remettre en question la gravité des infections chlamydiennes silencieuses. (26, 27,28,29) Les moyens diagnostiques utilisés (12,30) Globalement, lors de l étude, chaque médecin utilise le même moyen diagnostic, souvent par habitude et s adapte en fonction du laboratoire près de son cabinet. Presque tous connaissaient les techniques d écouvillonnage, seuls ceux qui effectuent beaucoup de recherche de Chlamydia connaissent la technique par PCR et l utilisent. La plupart ne connaissent pas la technique par prélèvement d urine. Ils prescrivent alors une sérologie devant la difficulté à utiliser un écouvillonnage chez des patients asymptomatiques. En terme de faisabilité et fiabilité : Techniques de prélèvement : - Le sérodiagnostic par prélèvement sanguin n a ici pas d intérêt. - Chez la femme symptomatique d infection génitale basse, le meilleur prélèvement est l association d un écouvillonnage du col utérin et urétral permettant de récupérer un maximum de cellules infectées. Chez l homme symptomatique, c est l écouvillonnage urétral. 31

27 - Pour un dépistage, le premier jet d urine (sans nettoyage préalable du périnée pour la femme) est le prélèvement le plus adapté et le plus simple à réaliser, chez l homme comme chez la femme. Le risque est d obtenir moins de cellules infectées et d être gêné par des inhibiteurs enzymatiques. - Pour la recherche d infection génitale haute : On réalise à la fois un écouvillonnage endocervical et urétral, et des biopsies par cœlioscopie de l endomètre, des trompes et du cul de sac de Douglas. Le bilan sanguin comprenant la numération formule sanguine, la C-réactive protéine et la vitesse de sédimentation n est pas utile. En effet, l hyperleucocytose n est pas spécifique et l augmentation de la C-réactive protéine n est pas constante. De même, l échographie n est pas un examen qui va aider au diagnostic, mais peut détecter une autre pathologie ou un abcès pelvien. Techniques diagnostiques :. - La culture cellulaire est traditionnellement considérée comme la méthode de choix mais coûteuse, difficile à standardiser, techniquement exigeante et qui doit être faite avec des organismes viables. Elle demeure la meilleure pour les investigations à incidence médico-légale en raison de sa grande spécificité. On peut utiliser cette technique diagnostique pour tous les prélèvements, excepté pour l urine. - La recherche de C. trachomatis par immunofluorescence directe manque de sensibilité et de spécificité. - La technique par biologie moléculaire par amplification génique est très spécifique et sensible (> 98%). Elle rend possible la détection de C. trachomatis dans tous les prélèvements (urine, sperme, endomètre, trompe, liquide péritonéal, liquide articulaire, conjonctive, prélèvement vulvaire et vaginal). 32

28 Globalement, la revue de la littérature clinique faite par l ANAES en 2003 montre que les tests par amplification génique in vitro ont une spécificité élevée et une sensibilité satisfaisante. Le seul problème pour les laboratoires est d éviter les contaminations des échantillons pouvant donner lieu à des «faux positifs». Sur le plan économique Les tests par amplification génique ont un rapport coût/efficacité favorable comparé à celui de la culture cellulaire et des autres méthodes de détection. Toutes ces raisons font des tests par amplification génique in vitro l examen de choix pour le dépistage systématique des infections uro-génitales à C. trachomatis. (Les méthodes de biologie moléculaire conviennent dans le contexte médico-légal puisque aucune réaction croisée avec d autres micro-organismes n a été mise en évidence) Le traitement La majorité des médecins utilise l azithromycine en traitement minute sauf ceux qui n ont «pas confiance», sans qu ils puissent justifier ce choix. 33

29 Les recommandations de l OMS sont très claires. (30) Pour les infections anogénitales non compliquées, les deux antibiotiques de choix sont la doxycycline, 100 mg par voie orale, 2 fois par jour, pendant 7 jours (contre indiquée en cas de grossesse) ou l azithromycine, 1 g par voie orale, en dose unique. Les autres traitements possibles sont : l amoxicilline, 500 mg par voie orale, 3 fois par jour pendant 7 jours, ou l érythromycine, 500 mg par voie orale, 4 fois par jour pendant 7 jours, ou l ofloxacine, 300 mg par voie orale, 2 fois par jour pendant 7 jours ou la tétracycline, 500 mg par voie orale, 4 fois par jour pendant 7 jours. D après de nombreuses études, il semble que l azithromycine en dose uni que est efficace sur le chlamydia. Il apparaît inutile de prolonger le traitement plus d une semaine sur des chlamydioses non compliquées. Pour le moment, il semble y avoir peu de résistance du CT. Pour les infections du nouveau né et lors de la grossesse, les recommandations sont bien établies également. Aucun des médecins n utilise de traitement probabiliste. Pourtant, dans le guide des recommandations pour le traitement des IST suisse, il est préconisé de donner un traitement empirique devant tout écoulement anormal, signe d une cervicite ou urétrite. (en association avec le traitement contre le gonocoque).(31) L OMS recommande cette biantibiothérapie probabiliste dans certaines situations : s il est préférable d instaurer rapidement un traitement ou si l accès aux moyens diagnostiques est difficile. (30) 34

30 La prévention Le port du préservatif Tous les médecins connaissent l usage du préservatif comme moyen préventif efficace. La plupart estiment qu il faut réinformer les adolescents et jeunes adultes de son port. Ceci rejoint les données de la thèse de J.WEHRUNG sur les IST. (32) Le traitement du partenaire et la prévention de la contamination La notion de prévention du partenaire, comme pour toute IST, est citée par tous les médecins de notre étude. Par contre, la mise en place d un traitement du partenaire varie selon leur pratique. La majorité soulignent la difficulté du respect du secret médical et des différences des «codes sexuels et sociaux» des différents partenaires. Selon les recommandations de l OMS (30), le traitement est choisi selon trois stratégies : soit «épidémiologique immédiat» sans analyse de laboratoire, soit avec recueil de prélèvements pour confirmer le diagnostic au laboratoire, soit donné qu après les résultats des tests de laboratoire indiqués. Ces différentes stratégies sont choisies en fonction du «risque d infection, la gravité de la maladie, l existence de tests diagnostiques efficaces, le risque que la personne ne revienne pas pour le suivi, l existence d une infrastructure pour le suivi des patients, l existence d un traitement efficace, le risque de propagation en l absence de traitement épidémiologique.». Les recommandations sont en faveur d un traitement épidémiologique immédiat à tous les partenaires sexuels. Le patient porteur doit être informé de la nécessité de prévenir le ou les 35

31 partenaires connus ou avec lesquels il a été en contact dans les soixante jours avant les premiers symptômes apparus ou le jour du diagnostic. Ces recommandations sont basées sur des études encore limitées. (25) L abstinence est conseillée 7 jours après le traitement à dose unique ou après l achèvement d un traitement de sept jours. (25) La nécessité d un contrôle de l éradication du Chlamydia n est pas établie. Le contrôle avant trois semaines est même déconseillé car il pourrait donner de faux positifs. Il semblerait par contre utile de refaire un dépistage après trois mois car les risques de réinfection sont souvent importants (partenaire non traité ou ré infestation)(25)(33), ou du moins, de refaire une évaluation pour savoir si la chaîne de transmission est bien rompue. Le nécessaire et délicat abord de la sexualité Même si spontanément, tous disent être à l aise avec la sexualité, la plupart des médecins ne connaissent que peu les habitudes sexuelles de leurs patients. Ceci est confirmé dans la thèse de Nathalie Ssi Yan Kai (34): peu de médecins font un interrogatoire sur le mode de vie sexuelle de leurs patients et s il est fait, il est souvent incomplet : le nombre de partenaires, l orientation sexuelle, le type de pratique sexuelle sont rarement connus. Selon une étude américaine (gerber, 1990), seuls 11% des médecins questionnent leurs patients sur leurs comportements à risque. Des difficultés sont soulignées : la relation qu ils ont avec leurs patients peut entraîner une gène à parler sexualité. L étude australienne de Temple-Smith (35, 36) montre une relation significative entre l embarras et la probabilité d évaluer le mode de vie sexuelle. 36

32 Le sexe du médecin peut aussi entrer en compte. Des études confirment cela : par exemple, l étude de Maheux (37) montre que les perceptions des médecins hommes concernant les difficultés du questionnaire sexuel ne varient pas selon le sexe du patient alors que les médecins femmes ont rapporté plus de difficultés avec les patients hommes. L âge du médecin est aussi cité dans notre étude. Avec l âge, certains médecins présentent moins de gène à aborder la sexualité. Ceci est confirmé par l étude de Khan en Australie (38) qui montre que les jeunes médecins interrogent de façon moins systématique sur le mode de vie sexuelle que les médecins de plus de 55ans. Le problème qui ressort le plus lors des entretiens est d aborder cette sexualité, de trouver un point d accroche si ce n est pas le motif de consultation. L étude de Khan confirme cela : 23 % des médecins généralistes n abordent jamais le mode de vie sexuelle quand le motif de consultation est complètement éloigné. Les conclusions de la thèse de N. Ssi Yan Kai montre qu aborder la sexualité en médecine générale est acceptable par la plupart des patients, mais il faut tenir compte de leurs caractéristiques et parfois du genre du médecin. Le manque d information sur le Chalmydia La plupart des médecins pensent que les patients sont peu informés sur les chlamydioses. Dans le mémoire de C. Maingot (39) dans un questionnaire remis aux patients consultant au CPEF d Angers, 28% seulement connaissaient le Chlamydia. Les moyens d information sont internet, les revues ou la télévision, l éducation par l infirmière scolaire ou celle déjà faite par le CPEF. L enseignement scolaire ne parle que succinctement des différentes IST au collège en SVT. (40)En comparaison, des campagnes d information ont été mises en place dans les pays anglo saxons depuis 10 ans. Une campagne d information sur les IST a été lancée l année dernière incluant enfin le chlamydia. 37

33 Les médecins se sentent peu informés sur le chlamydia. Il appartient lors aux médecins de se former eux même. Il est aussi possible à un médecin de sentant mal à l aise avec cette IST d adresser son patient à un confrère ou gynécologue plus compétent dans ce domaine. La thèse de J. Cebollada (41) confirme une disparité des pratiques médicales et un manque de formation. 38

34 IV-CONCLUSION L infection urogénitale à Chlamydia trachomatis est l infection sexuellement transmissible bactérienne la plus répandue dans nos pays industrialisés. Sa prévalence en augmentation surtout chez les jeunes et ses complications possibles chez la femme (grossesse extra utérine et stérilité) en font un problème de santé publique en France. Les cabinets de médecins généralistes sont des structures de soins primaires fréquemment consultés par la population jeune, homme ou femme. Notre étude montre des irrégularités dans la prise en compte de cette IST parmi les médecins généralistes avec des connaissances incomplètes dans certains domaines. Les points faibles sont surtout une méconnaissance des formes asymptomatiques qui provoque une insuffisance de dépistage, une sous-estimation de la prévalence en France et une sous utilisation de la méthode par PCR. Les points forts sont la connaissance des symptômes cliniques, des complications et des moyens préventifs communs à toutes les IST. Ce qui apparaît de façon encourageante est la volonté de rechercher cette infection lorsque le médecin a été formé. Ce qui ressort comme un frein à sa prise en compte est la difficulté à connaître les habitudes sexuelles des patients et de trouver des moyens et le temps d aborder la sexualité dans une consultation dont ce n est pas le motif. Tout cela doit conduire à encourager la formation continue des professionnels de santé et d organiser des campagnes de prévention pour le grand public dans le but de réduire cette infection. 39

35 BIBLIOGRAPHIE 1- Epidémiologie des infections sexuellement transmissibles en France. Disponible sur le site : Epidemiologie.pdf 2- Warszawski J. Goulet V.. Dépistage systématique des infections à Chlamydia trachomatis : il est temps d agir. BEH numéro thématique : Chlamydia trachomatis : études de prévalence dans des structures de médecine à vocation préventive. 3 octobre 2006 ; n : p Goulet V, Laurent E et les biologistes du réseau Rénachla. Les infections à Chlamydia Trachomatis en France en 2002, données du réseau Rénachla, BEH 2004, P194, Ministère de la santé et des sports. Plan national de lutte contre le SIDA et autres IST ,, novembre Goulet V, Laurent E. et les biologistes du réseau Renachla. Augmentation des diagnostics d infection à Chlamydia trachomatis en France : analyse des données Rénachla de 2003 à BEH Bilans réguliers de surveillance- Infections sexuellement transmissibles. 5 février 2008 ; n 5-6 : Schmutz J. L. Maladies sexuellement transmissibles : gonococcie, chlamydiose, syphilis. La revue du Praticien 2003 ; 53 : , 7- Bebear C. Mycoplasme et chlamydia Elsevier, Paris, 145 p. 8- Infections génitales à Chlamydia Trachomatis. Prescrire Juin 2011 ; 31 (332) : Janier M. Les maladies sexuellement transmissibles. Issy-les-moulineaux : Masson ; Huppert, J.S., et al., Urinary symptoms in adolescent females. J Adolesc Health, Agence Nationale d accréditation et d Evaluation de la Santé. Evaluation du dépistage des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis en France, Février ANAES. Place des techniques de biologie moléculaire dans l identification des infections uro-génitales basses à chlamydia trachomatis. Février 2003 ; tome 1 : 104 p. 13- Kaestle, C.E., et al., Young age at first sexual intercourse and sexually transmitted infections in adolescents and young adults. Am J Epidemiol, p Dépistage des infections génitales par Chlamydia Trachomatis. Prescrire Juillet 2011 ; 31 (333) :

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