Comment améliorer la tolérance de la nutrition entérale en réanimation NE : nutrition entérale VRG : volume résiduel gastrique

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1 Comment améliorer la tolérance de la nutrition entérale en réanimation NE : nutrition entérale VRG : volume résiduel gastrique Enseignement du DESC de réanimation médicale Périgueux le 03 décembre 2009 Dr Arnaud DESACHY Réanimation polyvalente, centre hospitalier d Angoulême

2 Faut-il se poser la question? Oui si une des propositions suivantes est fausse : L état nutritionnel des patients à l admission en réanimation est satisfaisant. Il n y n y a pas de risque à une sous-alimentation en réanimation. La nutrition entérale en réanimation r est de qualité. La tolérance de la nutrition entérale en réanimation r est bonne

3 Dénutrition en réanimation 40 % de patients dénutris d à l admission En réanimation, r les apports caloriques sont souvent (très) inférieurs aux besoins journaliers et aux posologies prescrites Début tardif Début progressif Arrêt non justifié Reprise tardive après s un arrêt Tolérance médiocrem

4 Impact de la dénutrition Rôle propre difficile à mettre en évidence Pas d éd étude indiscutable sur la mortalité Amélioration de la récupr cupération neurologique en cas de NE précoce (Taylor CCM 1999) Augmentation par 10 de la mortalité en cas d apport d isolé et prolongé de glucosé (< 300 g/j) pendant 14j en post-op opératoire (Sandstrom Ann Chir 1993). La dénutrition d a été impliquée e dans l augmentationl de la durée e de ventilation du risque infectieux par troubles des fonctions immunitaires de la morbidité de la mortalité

5 Tolérance de la nutrition entérale en réanimation Tolérance médiocre m de la NE dans près s de la moitié des cas chez les patients ventilés, surtout à la phase initiale Facteurs de risques d intold intolérances VRG élevé avant la mise en route de la NE sepsis et traumatismes Catécholamines et morphiniques hyperglycémie

6 Intolérance de la nutrition entérale VRG élevés Régurgitations Vomissements Inhalations Pneumopathies acquises sous ventilateurs (PAV) Troubles du transit (diarrhée, constipation, pseudo- occlusion colique aiguë)

7 Comment améliorer la tolérance de la nutrition entérale Fixer les objectifs d apport d calorique Fixer le schéma thérapeutique Voie d abordd Mode d administrationd Définir les moyens d amd amélioration de la tolérance Mesure du VRG Utilisation de prokinétiques

8 Protocole de nutrition entérale Fixer les objectifs d apport d calorique 20 à 25 Kcal/kg/j à la phase aiguë 30 Kcal/kg/j après s contrôle des défaillances d aiguës Fixer le schéma thérapeutique NE précoce (24h à 48h après s admission) Tendance à une réduction r de la mortalité et des complications infectieuses Début progressif ou d embld emblée à posologie optimale Définir l intoll intolérance et les moyens thérapeutiques

9 Protocole de nutrition entérale Contrôle de la position de la sonde de NE Administration en continue au moyen d une pompe péristaltiquep Contrôle de la position du patient Surveillance du volume résiduel r gastrique Utilisation de prokinétiques

10 Proclive à 45 : Drakulovic lancet 1999 Etude bicentrique,, randomisée. 86 patients ventilés s en proclive à 45 vs 0 0 jusqu à extubation ou décèsd Pneumonie acquise sous ventilateur suspectée 8% dans le groupe proclive 34% dans le groupe à 0% Pneumonie acquise sous ventilateur confirmée 5% dans le groupe proclive 23% dans le groupe à 0%

11 La position de la sonde de nutrition entérale Privilégier l abord l gastrique Contrôle de la position de la sonde Contrôle radiographique : problème radiographie quotidienne? Un liquide d aspect d digestif et un ph < 3 (problème de mesure du ph si utilisation d antih2 d ou d IPPd IPP) Pas de test à la seringue L association de l aspiration l d un d liquide d aspect d digestif et d un d test à la seringue, après s un contrôle radiographique? N envisager l abord l jéjunal j junal post-pylorique pylorique qu en cas d échec de la NE par voie gastrique (abord endoscopique, chirurgical ou «à l aveugle»)

12 Le volume résiduel gastrique augmentation du VRG par troubles de la motilité gastrique Favorise(rait) les vomissements, inhalations et PAV Dans la littératures Surveillance «classique» du VRG Définit l intoll intolérance de la NE Sert souvent à adapter le débit d de NE Mais intérêt discuté Pas de confirmation de l intl intérêt dans la prévention des inhalations Pas de volume cible défini d (150 ml à 500 ml) Risque de sous alimentation si VRG toléré trop petit Risque d inefficacitd inefficacité si VRG toléré trop élevé

13 VRG : Poulard JPEN 2009 Etude monocentrique «avant-apr après» la mise en place d un protocole de NE ne prévoyant pas la mesure du VRG 205 patients ventilés s en position proclive évalués à J7 NE précoce débutd butée e par palier avec utilisation de prokinétique en cas d intold intolérance Intolérance de la NE définie d : Dans la période p «avant» par des vomissements ou des VRG > 250 ml mesuré 4 fois par jour (et réinstillé) Dans la période p «après» par des vomissements

14 VRG : Poulard JPEN 2009 Intolérances plus fréquentes dans le groupe «avant» (46% vs 26 %) Utilisation de prokinétiques plus fréquente dans le groupe «avant» Episodes de vomissements similaires Nombre de pneumopathies acquises sous ventilateurs (19%) similaires dans les deux groupes Apport calorique supérieur dans le groupe «après»

15 L utilisation de prokinétiques Prokinétiques (érythromycine et métoclopramide) première étape thérapeutique en cas d intold intolérance de la NE Canadian clinical practice guidelines 2003 : envisager l administration l de métoclopramide en cas d intold intolérance de la NE ESPEN guidelines 2006 : envisager l administration de métoclopramide ou d érythromycine en cas d intold intolérance de la NE

16 L érythromycine : Reignier CCM 2002 Erythromycine : agoniste de la motiline augmente la contractilité gastrique. Etude monocentrique prospective randomisée érythromycine 250 mg (4/j) en IV vs placebo pendant 5 j 40 patients ventilés, NE précoce débutd butée e dans les 24h suivant l intubationl Erythromycine débutd butée e avant la NE Evaluation de la tolérance basée e sur le VRG mesuré quatre fois par jour

17 L érythromycine : Reignier CCM 2002 Diminution du VRG à J1 dans le groupe érythromycine Réduction partielle du VRG à J2 et J3 Pas de différence à J4 et J5 Diminution du nombre d intold intolérances (vomissements ou VRG élevés s itératifs ) dans le groupe érythromycine Dose habituellement recommandée e : 200 à 250 mg x 2 à 4 / j en IV effet prokinétique rapporté comme persistant 12h après l administration de 250 mg d éd érythromycine.

18 La métoclopramide. Jooste : ICM 1999 Mécanisme complexe et imprécis Antagoniste dopaminergique Augmente la libération d acd acétylcholine Augmente le tonus du sphincter inférieur de l œl œsophage Étude monocentrique sur 10 patients «hétérogène» en cross over sur 2 jours avec randomisation de l ordre l d administration de Métoclopramide 10 mg IV vs placebo Efficacité de la vidange gastrique évaluée e par l absorption l du paracétamol et par la mesure du VRG à h6 NE débutd butée e après s l injection l du produit à l étude (bolus( de 100 ml puis 50 ml/h)

19 La métoclopramide. Jooste : ICM 1999 Amélioration de la vidange gastrique évaluée par l absorption l du paracétamol, d autant d plus que la métoclopramide était administrée à J1 Pas de modification du VRG à h6 NB : délai d de réalisation r du test par rapport à l admission très s variable (de 1 à 9 jours) Dose habituellement utilisée e : 10 mg x 4 / j en IV

20 Quel prokinétique? Nguyen : CCM 2007 Etude monocentrique,, randomisée, comparative sur deux groupes de 45 patients suivi jusqu à J7 Érythromycine 200 mg x 2 /j vs métoclopramide 10 mg x 4 /j Intolérance de la NE débutd butée e par palier définie d par un VRG > 250 ml mesuré 4 fois par jour Prokinétique administré après s la constatation d une d intolérance. En cas d éd échec d une d monothérapie (VRG > 250 ml deux fois par jour), possibilité en ouvert d une d bithérapie

21 Quel prokinétique? Nguyen : CCM 2007 Diminution du VRG à J1 de l administration l de prokinétique dans les deux groupes Efficacité supérieure de l él érythromycine en terme de diminution du VRG Apparition d une d tachyphylaxie dans les deux groupes dès d s J3, mais avec jusqu à J7, une supériorit riorité de l él érythromycine En cas d éd échec, effet positif d une d bithérapie mais apparition d une d tachyphylaxie

22 L utilisation de prokinétiques Par apport aux recommandations usuelles, aujourd hui Il faut utiliser les prokinétiques en cas d intold intolérance de la NE L utilisation première de l él érythromycine peut se justifier La bithérapie est à envisager si échec d une d monothérapie L utilisation précoce, dès d s le début d de la NE, peut se justifier

23 Troubles du transit et NE Constipation Peu de résidur Risque de constipation Diarrhée Essentiellement liée à des paramètres indépendants de la nutrition l utilisation d accd accélérateur du transit L antibiothérapie (notamment anti-ana anaérobie) L hypoalbuminémiemie la durée e de la ventilation l utilisation de catécholamines cholamines Pseudo-Occlusion Colique Aiguë Arrêt de la nutrition

24 Intérêt des protocoles de NE : Desachy ICM 2008 Etude prospective randomisée, ouverte, bicentrique, portant sur 100 patients ventilés Evaluant la tolérance et l efficacitl efficacité (à J7) d une d NE précoce (< h24) débutd butée e d embld emblée à pleine dose (25 Kcal/kg/j) vs par palier progressif (25 ml/h avec palier toutes les 24h) Avec une administration de prokinétiques et un débit d de NE adaptés s au VRG dans les deux bras Avec des recommandations d arrêts d et de reprise de la NE selon la tolérance

25 Intérêt des protocoles de NE : Desachy ICM 2008 Plus d éd épisodes de VRG > 300 ml dans le groupe sans palier Plus d utilisations d de prokinétiques dans le groupe sans palier Effets indésirables graves (vomissements, inhalation, VRG > 300 ml itératif) similaires entre les groupes Apport calorique à J7 significativement différent 95 % de l apport l optimal dans le groupe sans palier 76 % dans le groupe avec palier

26 NE et DV : Reignier clin nut 2009 En décubitus d ventral Augmentation du risque d intold intolérance de la NE Augmentation du VRG Augmentation du risque de vomissements Diminution de l apport l calorique Etude «avant-apr après» «avant» : NE sur 18h, début d par palier, avec prokinétiques si VRG > 250 ml «après» : NE sur 24h, début d par palier, prokinétiques systématique, proclive à patients évalués à J5

27 NE et DV : Reignier clin nut 2009 Amélioration significative de l apport l calorique dans le groupe «après» Vomissements similaires, toujours observés s en DV Pneumopathies acquises sous ventilateur similaires Avec cependant, un apport calorique restant inférieur aux besoins dans le groupe «après» (médiane à 1170 Kcal/j)

28 Choix des produits et tolérance Les fibres Solutions «standards» sans fibre = sans résidus r (?) Augmente le temps de transit Responsable de diarrhée Solutions enrichies en fibres Pour moitié au moins composée e de fibres hydrolysables Source énergétique préférentielle rentielle des bactéries saprophytes Production de gaz (impact non documenté) Production d acides d gras à chaine courte, alimentation préférentielle rentielle des entérocytes et les colonocytes Solutions semi-élémentaires mentaires à base de peptide Eau non recommandées es En cas de diarrhée e après s NPT prolongée e?

29 Conclusions Il est probablement illusoire d imaginer d qu une une alimentation optimale «transforme» le pronostic des patients en état critique. Il semble de bon sens d accepter d qu une une alimentation de qualité ne peut nuire au pronostic de ces patients et qu à contrario une alimentation artificielle mal conduite ou une sous-alimentation peut nuire.

30 Conclusions Le respect de règles r simples améliorent la tolérance et l efficacité de la NE. Il parait simple de définir d un schéma de nutrition entérale À envisager précocement si apport oral à priori impossible dans les 3 jours suivant l admission. l NPT que si contre-indication à la NE et pas de manière précoce Définir la dose optimale et peut être débuter d sans palier Contrôler les positions de la sonde gastrique et du patient Eviter les arrêts inutiles Surveiller le VRG (peut-être) Utiliser des prokinétiques