MENACE D ACCOUCHEMENT PREMATURE ET ACCOUCHEMENT PREMATURE. Emilie Gauchotte Marion Choserot

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Jeanne Lavigne
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1 MENACE D ACCOUCHEMENT PREMATURE ET ACCOUCHEMENT PREMATURE Emilie Gauchotte Marion Choserot 1

2 I) Introduction -1- Définition Prématurité : accouchement entre 24 et 37 SA 1ère cause de mortalité/morbidité néonatale 60% de la mortalité périnatale due aux accouchements < 30 SA 50% des séquelles neurologiques dues aux acchts < 32 SA Fréquence en France 6% en ,5% en % actuellement 2

3 Prématurité spontanée: Entrée en travail prématurée avant 37 SA Contractions utérines Modifications cervicales Prématurité induite: Décision médicale de faire naître l enfant prématurément Pathologie fœtale: retard de croissance intra-utérin Pathologie maternelle: HTA, pré-éclampsie 3

4 I) Introduction - Facteurs de risque de prématurité spontanée (Facteurs associés à la prématurité) - étiologies 1) Antécédents obstétricaux Accouchement prématuré: récidive 10-15% FCS tardive 2) Caractéristiques de la patiente <1,50m <18 ans; >38 ans Nullipare 4

5 I) Introduction 3) Facteurs socio-économiques Femme seule Tabac Faible niveau d études Profession pénible Transports > 90mn 5

6 I) Introduction 4) Métrorragies du premier trimestre 5) Facteurs liés à la grossesse Grossesses multiples +++ (surdistension utérine) Gémellaires 44% accht < 37 SA Triples 92% Malformations fœtales Hydramnios (surdistension) Placenta praevia 6

7 I) Introduction 6) Pathologie utérine Malformation utérine: utérus bicorne, unicorne, cloisonné, hypoplasie utérine Exposition in utero au distilbene (DES syndrome) 7

8 I) Introduction 7) Infection Chorio-amniotite (cause directe) T 37 8 C Contractions utérines Tachycardie fœtale Tachycardie maternelle Hyperleucocytose > Pertes vaginales nauséabondes Vaginose bactérienne+++ Toute infection : Cystite, Pyélonéphrite, Appendicite, 8

9 Vaginose bactérienne Flore vaginale normale Bacilles de Doderlein (lactobacilles) Production d acide lactique ph vaginal acide Vaginose bactérienne Déséquilibre de la flore: peu de lactobacilles ph vaginal augmente Prolifération de germes (anaérobies) Gardnerella ++ Bacteroides, Ureaplasma urealyticum, peptostreptococcus ) 9

10 II) Conduite de l examen Circonstances de découverte Interrogatoire Examen clinique Diagnostic différentiel 10

11 -1- Circonstance de découverte La patiente consulte pour des contractions utérines Fréquentes Régulières Douloureuses Découverte de modifications cervicales lors d un examen clinique Bénéfice non démontré du TV systématique en consultation Intérêt individuel parfois 11

12 -2- Interrogatoire: Age gestationnel Caractéristiques des contractions utérines intensité, fréquence Recherche de facteurs de risque Recherche de facteurs déclenchants Signes fonctionnels associés : Écoulement de liquide? Hémorragie? Signes fonctionnels urinaires? Fièvre? 12

13 -3- Examen clinique Constantes: Température, tension artérielle, pouls Hauteur utérine (une HU excessive évoque un hydramnios), Examen au spéculum: écoulement de liquide amniotique? Métrorragies? Toucher vaginal : longueur et dilatation du col? Normalement, segment intravaginal du col long d au moins 2 cm orifice interne du col fermé consistance tonique présentation haute Bandelette urinaire : recherche d une infection (leucocytes, nitrites) 13

14 Mesure de la hauteur utérine SA Hauteur utérine

15 -3- Examen clinique Enregistrement cardio-tocographique vérifie le bien être fœtal quantifie avec précision les contractions Échographie Mesure de la longueur cervicale, Nombre de fœtus, Biométrie fœtale avec estimation du poids foetal, Morphologie, Liquide amniotique, Localisation du placenta. 15

16 4) Échographie du col utérin Mesure objective de la longueur cervicale Col normal 35 mm Col court 20 mm 16

17 - 4 - Diagnostic différentiel Douleurs ligamentaires. (syndrome de Lacome) sont désagréables mais sans danger. Contractions physiologiques. Il est normal au troisième trimestre de ressentir une à cinq contractions par jour, surtout le soir ou après un effort. Utérus «contractile» sans modification cervicale 17

18 Diagnostic de MAP Synthèse La MAP est définie par l association de contractions utérines fréquentes et régulières (au moins 3 en 30 minutes) et de modifications cervicales significatives (col court ou orifice interne perméable) avant 37 SA. 18

19 III) Bilan de la MAP Signes de gravité Bilan étiologique 19

20 - 1 - Pronostic Terme prématurité < 37SA grande prématurité < 32SA très grande prématurité <28SA Caractéristique des contractions utérines Très intenses, très douloureuses rapprochées Mesure de la longueur du col Col < mm : témoin d une "vraie MAP" avec haut risque d'accouchement prématuré Col long > 30 mm: risque d accouchement prématuré faible (bonne valeur prédictive négative) 20

21 Conséquences de la prématurité D autant plus sévères que le terme est précoce: détresse respiratoire (maladie des membranes hyalines) complications neurologiques: hémorragie intra-cérébrale, leucomalacie périventriculaire, autres Entérocolite ulcéro-nécrosante Sensibilité aux infections, hypoglycémie, hypocalcémie Risque de séquelles à distance: Infirmité motrice cérébrale 21

22 -2- Bilan étiologique Recherche d infection ECBU prélèvement vaginal, NFS, CRP Hémocultures si fièvre Échographie: Recherche d un hydramnios 22

23 IV) Prise en charge thérapeutique Optimiser les conditions d accueil du nouveau-né Repos Traitement du facteur déclenchant Tocolyse 23

24 IV) Prise en charge thérapeutique Transfert in utero vers une maternité adaptée à l'âge gestationnel en cas de MAP sévère - type III si âge gestationnel < 32 SA - type II si âge gestationnel entre SA Corticothérapie prénatale (+++) < 34SA pour prévention de la maladie des membranes hyalines, des hémorragies intra-ventriculaires et des ECUN Deux mesures qui ont fait la preuve de leur efficacité pour réduire la mortalité et la morbidité néonatale. 24

25 Corticoïdes Accélèrent la maturation pulmonaire foetale Réduction des maladies des membranes hyalines Diminution de la gravité Intérêt démontré jusqu à 34 SA Autres bénéfices Réduction des hémorragies intra-ventriculaires cérébrales Réduction des entéro-colites ulcéro-nécrosantes Réduction de la mortalité néonatale Corticoïdes passant la barrière placentaire uniquement: Celestene (betamethasone 12mg IM 2 jours de suite) ou Betnesol 25

26 IV) Prise en charge thérapeutique Traitement tocolytique Son principal objectif est de retarder l accouchement d au moins 48 heures, afin de permettre l action des corticoïdes et l organisation du transfert in utero. 26

27 IV) Prise en charge thérapeutique! Contre indications à la tocolyse Chorioamniotite Toute pathologie maternelle ou fœtale mettant en péril la poursuite de la grossesse (ARCF, métrorragies abondantes, HRP ) 27

28 Traitement tocolytique Trois classes de tocolytiques, d'efficacité comparable, sont disponibles les bêta-2 mimétiques les inhibiteurs calciques les antagonistes de l'ocytocine 28

29 Inhibiteurs calciques nifédipine (Adalate ) nicardipine (Loxen ) Large utilisation hors AMM Pas de contre-indication formelle (hépatopathies) Pas de bilan pré-thérapeutique (transfert) Effets secondaires modérés 29

30 Antagonistes de l'ocytocine Atosiban (Tractocile ) Efficacité comparable aux bêta-mimétiques Pas de contre-indication Virtuellement aucun effet secondaire Pas de bilan pré-thérapeutique (transfert) Pas de complication grave Principal inconvénient = coût

31 IV) Prise en charge thérapeutique Mesures associées Préventions des complications thromboemboliques en cas d alitement prolongé : bas de contention Soutien psychologique Rencontre avec l équipe pédiatrique 31

32 IV) Prise en charge thérapeutique Synthèse Hospitalisation / repos Tocolyse en l absence de contre-indication Corticothérapie - Inhibiteur calcique (bonne tolérance) en 1 ère intention - antagoniste de l ocytocine (TB toléré mais prix++) Traitement d un facteur déclenchant (infections +++) Transfert in utero 32

33 Prévention primaire le plus tôt possible V) Prévention de la MAP Identification des grossesses à risque (gémellaire, travail pénible, ATCD de prématurité ) Repos Arrêt de travail Aide ménagère Dépistage et traitement précoce des infections urinaires et vaginose bactérienne en cas d antécédent (pas d intérêt en prévention primaire) 33

34 VI) Progestérone et MAP ou discuter PGV d emblée [Fuchs et al., 2014]

35 VII)Accouchement prématuré Voie d accouchement: sujet de controverse Césarienne et prématurité: Segment inférieur non amplié ou césarienne corporéale avec ses conséquences Fœtus haut et mobile, souvent nécessité d une version grande extraction

36 VII)Accouchement prématuré A discuter au cas par cas en fonction du terme, du motif de la prématurité induite ou du caractère spontané de la prématurité En cas de prématurité induite: 60 à 70% de césarienne 70 à 80 % de césarienne avant 34 SA 55% à 65% après 34SA Le déclenchement du travail peut être proposé après 34SA

37 VII)Accouchement prématuré En cas de prématurité spontanée: Césarienne associée à une morbidité maternelle importante sans apporter de bénéfice à la morbi mortalité néonatale.

38 Accouchement voie basse du Fœtus prématuré plus à risque d acidose métabolique que le fœtus à terme Donc vigilance/ ARCF prématuré Limiter la durée des efforts expulsifs et ARCF lors de l expulsion Contre indication à ventouse en dessous de 34 à 36 SA en fonction des auteurs

39 Avant transfert materno-fœtal Pas de transfert si indication d extraction fœtale en urgence Anomalie du RCF Hématome rétro-placentaire si accouchement imminent (score de Malinas) CU douloureuses, rapprochées envie de pousser

40 Pendant le transfert materno-fœtal Pas de surveillance fœtale Surveillance maternelle TA, Fc CU : douleur, fréquence Métrorragies, rupture de la poche des eaux Envies expulsives

41 Merci

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